Kaplan-Meier eseménymentes túlélés (események: aortabillentyűcsere n=33, halálozás n=34).

Kaplan-Meier eseménymentes túlélés (események: aortabillentyűcsere n=33, halál n=34).

Kaplan-Meier a betegek teljes túlélése a korban és nemben illesztett kontrollszemélyek túléléséhez képest (P=0,004). Ez az elemzés tartalmazza azon betegek perioperatív és posztoperatív halálozását, akiknél a követés során billentyűcserére volt szükség. Az adatok az Osztrák Statisztikai Intézet által rendelkezésre bocsátott 1992-es osztrák élettáblákból származnak, amelyek az általános osztrák népesség túlélését reprezentálják.

Kaplan-Meier a betegek teljes túlélése a korban és nemben illesztett kontrollszemélyek túléléséhez képest (P=0,004). Ez az elemzés tartalmazza azon betegek perioperatív és posztoperatív halálozását, akiknél a követés során billentyűcserére volt szükség. Az adatok az Osztrák Statisztikai Intézet által rendelkezésre bocsátott 1992-es osztrák élettáblákból származnak, és az általános osztrák lakosság túlélését reprezentálják.

(a) Kaplan-Meier eseménymentes túlélés a nem vagy enyhe meszesedéssel rendelkező betegek esetében a közepes vagy súlyos aortabillentyű-meszesedéssel rendelkező betegekhez képest (P=0,0001). (b) Kaplan-Meier eseménymentes túlélés azon betegek esetében, akiknél az aorta sugársebessége <3m/s volt, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akiknél a sugársebesség =3m/s volt a vizsgálat kezdetekor (P=0,008).

(a) Kaplan-Meier eseménymentes túlélés azon betegek esetében, akiknél nincs vagy enyhe meszesedés, összehasonlítva a közepes vagy súlyos aorta billentyűmeszesedéses betegekkel (P=0,0001). (b) Kaplan-Meier eseménymentes túlélés azon betegek esetében, akiknél az aorta sugársebessége <3m/s volt, szemben azokkal a betegekkel, akiknél a sugársebesség =3m/s volt a vizsgálatba lépéskor (P=0,008).

A progresszió mértéke a következő tényezők hiánya (fehér sávok), illetve jelenléte (árnyékolt sávok) esetén: esemény bekövetkezése, aortabillentyű-meszesedés, koszorúér-betegség és 50 éves vagy idősebb életkor.

Szignifikánsan gyorsabb hemodinamikai progresszió volt jelen azoknál a betegeknél, akiknél a követés során történt esemény, mint azoknál, akiknél nem történt esemény (0,45±0,38 vs. 0,14±0,18m/s/év; P=0,0001). Továbbá az aortabillentyű közepes vagy súlyos meszesedésében szenvedő betegeknél az aorta sugársebessége szignifikánsan gyorsabban növekedett, mint azoknál, akiknél nem vagy csak enyhe meszesedés volt (0,35±0,31 vs. 0,16±0,19m/s/év; P=0,0004). A koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél (0,34±0,42 vs. 0,18±0,19m/s/év; P=0,004) és az 50 évnél idősebb betegeknél (0,30±0,33 vs. 0,10±0.14m/s/év; P=0,0005).

A cukorbetegség, az artériás hipertónia, a hypercholesterinaemia, a nem és az aorta sugársebessége a belépéskor nem befolyásolta szignifikánsan az AS hemodinamikai progresszióját.

A 129 beteg közül 60-nál (47%), akiknél a követés során ismételt echokardiográfiás vizsgálatot végeztek, 129 betegből (47%) 129 betegnél észlelték a súlyos AS progresszióját, amelyet úgy határoztak meg, hogy az aortabillentyű sugársebessége ⩾4m/s volt normál balkamra-funkció mellett. A vizsgálatba való belépéskor minden betegnél normális volt a bal kamra funkciója. Csak három betegnél alakult ki mérsékelten vagy súlyosan csökkent bal kamrai szisztolés funkció, és 1 betegnél volt enyhén károsodott a funkció az utolsó követéskor. Ezeknél a betegeknél mindkét definíció szerint súlyos AS alakult ki, az aorta sugársebessége ⩾4m/s, valamint az AVA ⩽1,0cm2(0,6-0,7cm2). Az effektív nyílásfelület ⩽1,0 cm2 volt az összes többi betegnél is, akiknél az aorta sugárcsúcssebesség ⩾4m/s alapján meghatározott súlyos AS alakult ki. A súlyos AS-t kialakító betegek átlagos effektív nyílásfelülete 0,73±0,18 cm2 volt, 0,4 és 1,0 cm2 közötti tartományban. A BSA-hoz igazított átlagos effektív nyílásfelület ebben a csoportban 0,40±0,09cm2/m2 (tartomány 0,25-0,60cm2/m2) volt. Az aorta sugársebessége a vizsgálatba való belépéskor 15 betegnél 2,5-3,0m/s, 27 betegnél 3,0-3,5m/s, 18 betegnél pedig 3,5-3,9m/s között mozgott. Így a követés során mind a mérsékelt, mind az enyhe AS esetében megfigyelhető volt a súlyos AS gyors progressziója.

4 Megbeszélés

A jelenlegi gyakorlati irányelvek az enyhe és mérsékelt AS-ben szenvedő betegek számára nagy időközönként követéses vizsgálatokat javasolnak.18A jelen tanulmány eredményei azonban hangsúlyozzák, hogy még az enyhe és mérsékelt AS-t is nagyobb óvatossággal kell kezelni, mint azt jelenleg gondolják, és hogy a kezelési irányelvek újraértékelésre szorulhatnak. Az ilyen betegek halálozása 1,8-szor magasabb volt, mint a korban és nemben megegyező kontrollpopulációé, és 171 betegből 67 betegnél volt billentyűműtét vagy halt meg az átlagosan 51 hónapos követési idő alatt. A mérsékelt vagy akár enyhe szűkület gyors progressziója hemodinamikailag súlyos szűkületbe fordul elő, és a jelen vizsgálatban a betegek 46%-ánál volt megfigyelhető. Bár számos korábbi tanulmány foglalkozott az enyhe és mérsékelt AS-ben szenvedő betegek kimenetelével, eredményeik továbbra is ellentmondásosak. Míg Horstkotte és munkatársai16 , valamint Turina és munkatársai4 a mérsékelt AS viszonylag jóindulatú lefolyását írják le 86%-os, illetve 80%-os eseménymentes túlélési aránnyal 4 év után, addig Otto és munkatársai rosszabb kimenetelről számoltak be 38%-os eseményaránnyal 3 év után17 .A nagyszámú konzekvens beteget felölelő vizsgálatunk tehát megerősíti Otto megállapításait.

4.1 Halálozás

Otto és munkatársai nemrégiben arról számoltak be, hogy az aorta szklerózis jelenléte a kardiovaszkuláris halálozás kockázatának mintegy 50%-os növekedésével jár.5Hasonlóképpen, a hasi aorta meszes lerakódásait is összefüggésbe hozták a fokozott érrendszeri morbiditással és mortalitással.19 Ezek a vizsgálatok azt jelzik, hogy a meszes degeneratív folyamatok, amelyek sok enyhe és közepesen súlyos AS-ben szenvedő betegnél is jelen vannak, fokozott mortalitással járnak. Így az enyhe és közepes AS-ben szenvedő betegek túlzott mortalitása nem meglepő. A jelen vizsgálatban a mortalitás azonban jelentősen magasabb volt, mint azt általában feltételezik. Bár vizsgálatukat korlátozta a kis betegszám, a szívkatéterezéskor szelektált betegek és a 82%-ban tüneteket mutató betegek bevonása, Kennedy és munkatársai korábban már beszámoltak a mérsékelt AS rossz kimeneteléről: 66, 35 hónapig követett beteg közül 14 halálesetet tulajdonítottak AS-nek.15 Továbbá, a jelen vizsgálatban szignifikánsan megnövekedett nem-szív eredetű halálozás az enyhe és mérsékelt AS-t a további társbetegségek miatt a rossz prognózis jelzőjeként azonosítja. Mivel azonban osztályunk tercier irányító központ, a komorbiditás egy része a negatív betegszelekciónak is tulajdonítható.

Végezetül meglepő lehet, hogy saját korábbi jelentésünkben a súlyos, de tünetmentes AS-ben szenvedő betegek halálozása kissé, de nem szignifikánsan magasabb volt, mint az általános populációé.2 Ez a különbség részben ismét a negatív betegszelekcióval magyarázható a jelen vizsgálatban. Ezenkívül a betegek egy részénél a követés során súlyos AS alakulhatott ki, ami azért maradt diagnosztizálatlan, mert a betegek és orvosaik kevésbé vannak tisztában a lehetséges veszélyekkel, ha egy friss echokardiogram nem súlyos AS-t mutat. A megfelelő nyomon követés és kezelés ilyenkor késik.

4.2 Az aortabillentyű betegség progressziója

A progresszió átlagos sebessége 0,24±0,30m/s/év a jelenlegi vizsgálatban hasonló a korábbi vizsgálatokban megfigyelt progresszió mértékéhez.2,17Egyedi betegeknél azonban az enyhe vagy közepesen súlyos AS gyors progressziója rövid időn belül is bekövetkezhet. Korábban a gyors hemodinamikai progressziót az aorta sugársebesség 0,3 m/s/év vagy annál nagyobb növekedésével definiáltuk.2A súlyos aorta szűkületben szenvedő tünetmentes betegek egy kohorszában az ilyen gyors progresszió a rossz kimenetel jelentős előrejelzője volt.2A jelen vizsgálatban a gyorsabb progresszió magasabb eseményszámmal is együtt járt: a követés során eseményt szenvedett betegeknél a progresszió mértéke 0,45±0,38 m/s/év volt, szemben az esemény nélküli betegek 0,14±0,18 m/s/év arányával. Azonosították azokat a beteg-alcsoportokat, amelyeknél magasabb a progresszió aránya: az aortabillentyű közepes vagy súlyos meszesedése, az 50 évnél idősebb betegek és a koszorúér-betegségben szenvedők.

Ezek az eredmények megerősítik a korábbi tanulmányokat, amelyeket a kisebb betegszám és a kizárólag katéteres technikák alkalmazása korlátozott.6,7,9-12

4.3 A kimenetel előrejelzői

Mivel az enyhe és közepesen súlyos AS kimenetele széles skálán mozog, a tünetekkel járó súlyos AS gyors kialakulásától a stabil, eseménymentes túlélésig sok éven át, logisztikai és gazdasági szempontból problematikus lenne egy általános ajánlás az e betegségben szenvedő betegek szoros követésére. Ezért kívánatosak lennének a kimenetel előrejelzői, amelyek lehetővé teszik a kockázatértékelést és a követési időközök és kezelési stratégiák egyénre szabottabb kijelölését. Az aorta sugárcsúcssebesség és a kimenetel kapcsolata a jelen vizsgálatban megerősíti Otto megállapításait.17Az enyhe és közepes AS-ben azonban a mérsékelt vagy súlyos aortabillentyű-meszesedés jelenléte tűnik a kimenetel legerősebb előrejelzőjének, ezért minden betegnél meg kell határozni.

Az artériás koszorúér-betegség emellett rosszabb prognózist jelez. Az életkor önmagában nem tűnik fontos kockázati tényezőnek, inkább a mérsékelt vagy súlyos billentyűmeszesedés nagyobb valószínűségével jár együtt.

4.4. Billentyűcsere koronária bypass műtéten áteső betegeknél

A vita továbbra is fennáll arról, hogy enyhe vagy mérsékelt AS-ben szenvedő betegeknél el kell-e végezni az aortabillentyű cseréjét a koronária bypass műtét vagy más szívműtét alkalmával.18A későbbi aortabillentyűcsere kockázatát mérlegelni kell a kezdeti bypassműtét idején végzett profilaktikus billentyűcsere megnövekedett kockázatával szemben. Bár gyakran ajánlják, Rahimtoola többletmortalitást számolt ki az utóbbi megközelítésre, ha azt általában elvégzik.20 Így a kockázati rétegzés ismét hasznos lehet a megfelelő kezelési döntéshez. Különösen a meszesedett aortabillentyűs betegek és a gyors hemodinamikai progresszióban szenvedő betegek számára előnyösebb a bypassműtét idején végzett billentyűműtét.

4.5 Korlátozások

A tanulmány egyik korlátja a retrospektív jelleg. Hangsúlyozni kell azonban, hogy minden olyan konzekvens beteget, aki megfelelt a belépési kritériumoknak, és egy éven belül az Echolaborban látták, szelekció nélkül bevontak, és a követés 97%-ban teljes volt.

Az eseményeket a tünetek kialakulása és a halálozás által jelzett aortabillentyűcsereként definiálták. Egy alternatív megközelítés az lett volna, ha a tünetek megjelenését önmagában eseményként definiálták volna. Egy retrospektív vizsgálatban azonban ez gyenge végpont lett volna. Mivel nem minden betegnél, akinél tünetek jelentkeztek, végeztek végül műtétet, az események száma még nagyobb lett volna, ha a tünetek megjelenését használták volna végpontként. Így nem lehet releváns torzítás, és különösen a következtetések nem lennének eltérőek.

Egy másik korlátozás, hogy nem minden betegnél végeztek utókövetéses visszhangvizsgálatot. Ez befolyásolhatta a hemodinamikai progresszió elemzését. Mindazonáltal ezeknek a betegeknek a progressziós aránya nagyon hasonló volt a korábbi jelentésekhez.

4.6 Klinikai következmények

Az enyhe és közepesen súlyos AS jelentős mortalitással jár, amely részben nem kardiális okokra vezethető vissza. Az enyhe és mérsékelt AS-ről a súlyos AS-re való gyors progresszió nem ritka.

Az enyhe vagy mérsékelt AS-ben szenvedő betegeket ezért gondosan ki kell oktatni a súlyos AS tüneteinek felismerésére. Mind a betegeknek, mind orvosaiknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a szűkület súlyos stádiumba fejlődhetett, amikor ilyen tünetek jelentkeznek, még akkor is, ha egy viszonylag friss echokardiográfia szerint a szűkület kisebb mértékű volt.

A gyors progresszió különösen nagy kockázatának vannak kitéve azok a betegek, akiknél az echokardiográfiás vizsgálat során mérsékelten vagy súlyosan meszesedett aortabillentyűt találtak, akiknél a sorozatos vizsgálatok az aorta sugársebesség gyors növekedését mutatják, és akiknél társuló koszorúér-betegség van.

Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az ilyen jellemzőkkel rendelkező betegek az általánosan feltételezettnél szorosabb nyomon követést igényelhetnek.

A jövőbeni kutatási erőfeszítéseknek a degeneratív aortabillentyű-betegség progressziójának késleltetésére kell összpontosítaniuk. Addig is arra kell összpontosítanunk, hogy elkerüljük a szükségtelen késedelmek kockázatát a korai felismerésben és a hemodinamikailag jelentős aorta-szűkületben előrehaladott betegek megfelelő kezelésében.