Lasten ei-psykoottiset hallusinaatiot

Hallusinaatioita, erityisesti sellaisina kuin ne on kuvattu aikuispsykiatrisessa kirjallisuudessa, on pidetty psykoosin synonyymeinä ja vakavan psykopatologian edelläkävijöinä. Lapsilla hallusinaatiot voivat kuitenkin olla osa normaalia kehitystä tai ne voivat liittyä ei-psykoottiseen psykopatologiaan, psykososiaalisiin vastoinkäymisiin tai fyysiseen sairauteen (1) . Ensimmäinen kliininen tehtävä lasten ja nuorten arvioinnissa on erottaa vakavimmat ja huolestuttavimmat aistiharhat vähemmän patologisista aistiharhoista.

Hallusinaatiot voidaan määritellä aistimuksiksi ilman tunnistettavia ulkoisia ärsykkeitä, lukuun ottamatta eideettisiä kuvia ja mielikuvituskumppaneita. Kouluikäisten lasten mielialahäiriö- ja skitsofreniaoireyhtymiä koskevassa Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present Episode Version (K-SADS) (2) -julkaisussa määritellään hallusinaatioita koskevia lisäparametreja. Esimerkiksi tajunnan on oltava selkeä, mikä sulkee pois kuumeen, deliriumin tai psykoaktiivisten aineiden vaikutuksen. Eideettinen kuva tai mielikuvitusystävä luokitellaan K-SADS:ssa ”hallusinaation kaltaiseksi ilmiöksi”. Hallusinaatiot luokitellaan edelleen 1) ei-diagnostisiin kuulohallusinaatioihin, joilla ei aikuisilla ole juurikaan psykopatologista merkitystä, kuten askelten, koputuksen tai oman nimen kuuleminen, ja 2) ”diagnostisiin kuulohallusinaatioihin kuuluvat kokemukset siitä, että kuulee yhden tai useamman äänen sanovan vähintään yhden muun sanan kuin oman nimen”.

Termillä ”psykoosi” on ollut lukuisia määritelmiä, joista suppein on harhaluulot tai näkyvät hallusinaatiot ilman oivallusta (DSM-IV-TR). Muihin määritelmiin kuuluvat skitsofrenian positiiviset oireet, kuten epäjärjestäytynyt puhe, epäjärjestäytynyt tai katatoninen käyttäytyminen, egon rajojen menettäminen ja heikentynyt todellisuuden testaaminen. DSM-IV-TR:ssä ei käsitellä lasten ei-psykoottisten hallusinaatioiden kliinistä ilmiötä. Sen vuoksi tässä artikkelissa käytetään Garraldan (3) käsitettä lasten ei-psykoottisista hallusinaatioista. Lapsilla, joilla on ei-psykoottisia hallusinaatioita, ei ole seuraavia psykoosin oireita: harhaluulot, häiriintynyt kielen tuottaminen, vähentynyt motorinen aktiivisuus, merkit epäsopivasta mielialasta, outo käyttäytyminen ja sosiaalinen vetäytyminen.

Wilking ja Paoli (4) kuvasivat kokemuksiaan 42:sta ei-psykoottisia hallusinaatioita sairastavasta lapsesta, jotka otettiin vastaan Harlemin sairaalaklinikalla. He löysivät mallin, johon kuuluivat kehitysvaikeudet, sosiaalinen ja emotionaalinen puute, vanhemmat, joiden oma patologia edisti lapsen todellisuudentajun hajoamista, huonot rajat sekä kulttuuriset ja ympäristöön liittyvät uskomukset mystiikkaan. Hallusinaation psykodynaaminen sisältö ymmärrettiin lapsen omien konfliktien ja perheen psykopatologian kannalta. Kolme ja puoli vuosikymmentä myöhemmin Edelsohn ja muut (5) tutkivat auditiivisten hallusinaatioiden sisällön ja diagnostisten luokkien välistä yhteyttä 62:lla ei-psykoottisella lapsella, jotka nähtiin kahden kuukauden aikana psykiatrisessa päivystyksessä. Ei-psykoottiset hallusinaatiot eivät siis ole harvinainen ilmiö. Auditiiviset hallusinaatiot, joissa äänet käskivät lasta tekemään pahoja asioita, liittyivät useammin häiriökäyttäytymishäiriöihin (69 %) kuin kaikkiin muihin diagnostisiin luokkiin yhteensä (31 %). Itsemurhaan kehottavan äänen kuuleminen liittyi useammin masennukseen (82 %) kuin kaikkiin muihin diagnoosiluokkiin (18 %). Näin ollen hallusinaation sisällöllä voi olla merkitystä lapsen taustalla olevan psykopatologian ja kehityskysymysten ymmärtämisessä. On kuvattu surevia lapsia, joilla on ollut hallusinaatioita, jotka heijastavat vanhemman ratkaisematonta surua; tällaiset lapset tarvitsevat kehitykseen sopivaa emotionaalista ja kognitiivista tukea (6) .

Differentiaalidiagnostiikka

Hallusinaatioiden erotusdiagnostiikka käsittää useita psykiatrisia häiriöitä, mukaan lukien 1) kliiniset diagnoosit, joissa hallusinaatiot eivät välttämättä ole tunnusomainen piirre, vaan niitä voidaan pitää liitännäisoireina tai liitännäisoireina, kuten häiriö- ja ahdistuneisuushäiriöt; 2) psykiatriset häiriöt, jotka tyypillisesti määritellään psykoottisten piirteiden perusteella, kuten skitsofrenia, vaikea masennushäiriö, johon liittyy psykoottisia piirteitä, ja kaksisuuntainen mielialahäiriö, johon liittyy psykoottisia piirteitä; ja 3) prodromaaliset ja riskiryhmään kuuluvat kliiniset tilat. Lisäksi orgaanisissa, ei-psykiatrisissa häiriöissä voi esiintyä hallusinaatioita. Vanhemmat saattavat sekoittaa lasten yökauhut ja harhaluulot hallusinaatioihin. Vanhemmat saattavat olla huolissaan siitä, että hallusinaatioita esiintyy lapsilla, joilla on taipumus tuijottaa öisin avaruuteen, huutaa yökauhun keskellä tai mieltää verhot, varjot ja makuuhuoneen huonekalut pelottaviksi esineiksi pimeässä huoneessa.

Lasten hallusinaatioita on havaittu surutilanteissa, joissa eloonjäänyt vanhempi ei ole emotionaalisesti saatavilla (6) , ahdistuneilla heikosti käyttäytyvillä lapsilla (7) sekä psykososiaalisten vastoinkäymisten ja perheen psykopatologisten häiriötilanteiden yhteydessä (4) . Garraldan (3) tekemässä alustavassa takautuvassa tutkimuksessa lasten hallusinaatioista kuvattiin, että lapsilla oli tunne-elämän tai käyttäytymisen häiriöitä. Psykiatrisessa päivystyspoliklinikassa nähdyissä 62 ei-psykoottisessa lapsessa, joilla oli hallusinaatioita, olivat edustettuina seuraavat diagnoosit: masennus (34 %), tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD) (22 %) ja häiriökäyttäytymishäiriö (12 %) (5) .

Esikoulu- ja varhaiskouluikäisten lasten arvioinnissa olisi otettava huomioon hyvänlaatuisten fobisten hallusinaatioiden esiintyminen. Hyvänlaatuisia fobisia hallusinaatioita – jotka ovat visuaalisia ja taktiilisia, liittyvät ahdistukseen, esiintyvät öisin ja ovat itsestään rajoittuvia – on raportoitu esiintyvän vain tässä ikäryhmässä (8) .

Harkitessaan skitsofrenian spektrin häiriöiden ja psykoottisia piirteitä sisältävien mielialahäiriöiden diagnoosia kliinikon on suljettava pois päihteiden väärinkäyttö ja muut hallusinaatioiden lääketieteelliset syyt. Hallusinogeenisiin aineisiin kuuluvat kannabis, LSD, kokaiini, amfetamiinit, mukaan lukien ekstaasi (3 , 4 -metyleenidioksimetamfetamiini), opiaatit ja barbituraatit. Kun kannabiksen lisäksi käytetään PCP:tä (”enkelipölyä” tai fenyklidiiniä), psykoottisten oireiden riski kasvaa. Lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa hallusinaatioita, ovat muun muassa steroidit ja antikolinergiset lääkkeet. Metyylifenidaatin käyttöön on yhdistetty näkö- ja tuntoharhoja, vaikka tämä ilmiö ei olekaan yleinen (10) .

Fyysisiä häiriöitä, jotka voivat aiheuttaa hallusinaatioita, ovat kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen sairaudet, lisämunuaisen sairaudet, Wilsonin tauti, beriberi, elektrolyyttitasapainon häiriöt ja porfyria. Vakavat infektiot, kuten aivokalvontulehdus, aivotulehdus tai kuumeinen sairaus, voivat saostaa hallusinaatiot. Migreeniin on yhdistetty erityyppisiä hallusinaatioita, joskin visuaaliset hallusinaatiot ovat yleisimpiä (11) . Hallusinaatioita on raportoitu esiintyvän sekä migreenikohtauksen aikana että ilman päänsärkyä. Kohtaushäiriöt olisi otettava huomioon erotusdiagnoosissa, vaikka hallusinaatiot eivät yleensä johdu epilepsiasta. Kohtausten aikana hallusinaatioihin voi kuulua muodostumattomia kuvia (vilkkuvia valoja), muodostuneita kuvia, puhuttuja sanoja tai musiikkia (12) . Hajuharhoja voi esiintyä kompleksisten osittaiskohtausten aikana. Auraan – kohtauksen vaiheeseen, joka tapahtuu ennen tajunnan menetystä – voi kuulua aistiharhoja, joita kuvataan usein unenomaisiksi tai takaumiksi. Ne tulevat ohimolohkosta. Visuaalisia aistiharhoja, joihin liittyy silmien tai pään liikkeitä, voi esiintyä takaraivolohkon kasvainten yhteydessä. Toisaalta, jos hallusinaatioiden yhteydessä esiintyy muuta kuin migreenipäänsärkyä, on syytä epäillä neurologista syytä. Esimerkiksi monimutkaisia hallusinaatioita tai kokonaisia kuvia voi esiintyä sellaisten kasvainten yhteydessä, jotka koskevat näköhermoa tai verkkokalvoa.

Hallusinaatioita sairastavien lasten ennuste

Pitkittäistutkimukset, joissa on seurattu hallusinaatioita kokevien lasten lopputulosta, ovat käsittäneet erilaisia väestöryhmiä, ympäristöjä ja menetelmiä, ja vastaavasti niiden tulokset ovat olleet hyvin erilaisia. Keskimäärin 17 vuotta kestäneessä seurantatutkimuksessa, johon osallistui 20 lasta, joilla oli hallusinaatioita ja samanaikaisia tunne-elämän tai käyttäytymisen ongelmia, Schreier (1) havaitsi, että hallusinaatiot eivät ennustaneet merkittävästi lopputulosta keskimäärin 30 vuoden iässä, vaikka 50 prosentilla tutkittavista oli edelleen hallusinaatioita. Lapsuuden hallusinaatiot eivät lisänneet psykoosien, masennuksen, orgaanisen aivohäiriön tai muiden psykiatristen sairauksien riskiä. Nicolson ja muut (13) havaitsivat 2-8 vuoden seurantatutkimuksessa, johon osallistui 26 lasta, joilla oli psykoosi ja häiriökäyttäytymishäiriöitä, että noin 50 % tutkittavista täytti seurannassa masennushäiriön, kaksisuuntaisen mielialahäiriön tai skitsoaffektiivisen häiriön kriteerit. Poulton ym. (14) tekivät 15-vuotisen pitkittäisen syntymäkohorttitutkimuksen ja havaitsivat, että itse raportoidut psykoottiset oireet (harhaluuloiset uskomukset ja hallusinaatiokokemukset) 11 vuoden iässä ennustivat suurta riskiä sairastua skitsofreniamuotoiseen häiriöön 26 vuoden iässä (odds ratio = 16,4).

Escher ja kollegat (15) tutkivat prospektiivisesti tekijöitä, jotka saattavat liittyä harhojen muodostumiseen nuorilla, joilla oli kuuloharhoja. Kolmen vuoden seurannassa 50 % tarvitsi hoitoa, ja 16 %:lla oli harhaluuloisia ajatuksia ainakin yhdessä kolmesta seurantahetkestä. Attribuutioiden rooli – miten nuoret ajattelivat äänien voimasta ja siitä, mistä ne tulivat – oli vahvasti yhteydessä harhojen muodostumiseen.

Biopsykososiaalinen viitekehys hallusinaatioiden ymmärtämiseksi

Biopsykososiaalinen viitekehys on ratkaisevan tärkeä sekä lapsuuden hallusinaatioiden arvioinnissa että hoidossa psykiatrisessa päivystyksessä. Biologisia syitä on etsittävä, kuten erotusdiagnoosissa on esitetty. Psykologisia tekijöitä ovat muun muassa suru, yritykset liittää epäsopiva käyttäytyminen äänen syyksi (”paha ääni käski minua lyömään jotakuta”), masennusajatukset (itsetuhoiset äänet, kuolleiden sukulaisten/ystävien äänet tai näyt) ja emotionaalinen kaipuu (kuolleen sukulaisen/ystävän lohduttava ääni). Kulttuurisiin tekijöihin kuuluvat uskonnolliset uskomukset, joissa korostuvat henget ja perheen hyväksyntä hallusinaatioille. Biopsykososiaalinen viitekehys ohjaa kliinikon huomion etiologisiin tekijöihin sekä ehkäiseviin, ylläpitäviin ja suojaaviin tekijöihin (yksilön ja perheen vahvuudet), jotka ohjaavat interventioiden erityispiirteitä.

Interventiot päivystyspoliklinikalla

Psykiatrisessa päivystyspoliklinikassa hallusinaatioita esittävien nuorten hoitoa tulisi ohjata huolellinen arviointi ja erotusdiagnoosi. Tutkimuksessa on suljettava pois aineiden nauttiminen sekä lääketieteelliset ja neurologiset syyt. Hallusinaatioita on arvioitava muiden psykoosin piirteiden, kuten alkamisen, esiintymistiheyden, vakavuuden ja kroonisuuden, yhteydessä. On ratkaisevan tärkeää tunnistaa taustalla olevat psykopatologiset, psykososiaaliset ja kulttuuriset tekijät. Kliinisen päivystyksen henkilökuntaan kuuluva henkilö, kuten sosiaalityöntekijä tai case manager, voi ottaa yhteyttä tärkeimpiin aikuisiin informantteihin puhelimitse. On pyrittävä saamaan suostumus tietojen luovuttamiseen, mutta hätätilanteissa virallisten tietojen luovuttamisen ei kuitenkaan pitäisi olla esteenä potilaan hoitoa hyödyttäville kriittisille tiedoille. Kliinikon on päätettävä, ovatko aistiharhat psykoottisia vai ei-psykoottisia. Perusolosuhteiden arviointi ohjaa psykososiaalisten interventioiden ja tarvittavien lääkkeiden valintaa, jos nämä hoidot ovat aiheellisia. Esimerkiksi hallusinaatiot ei-psykoottisilla lapsilla, joiden taustalla on diagnosoitu masennus, ahdistuneisuus tai posttraumaattinen stressihäiriö, viittaavat siihen, että tarvitaan psykoterapiaa ja mahdollisesti masennuslääkettä. Antipsykoottista lääkitystä ei pitäisi rutiininomaisesti aloittaa potilaille, joiden aistiharhat eivät ole psykoottisia, mutta jotka sairastavat myös muuta kuin psykoottista psykiatrista häiriötä. Turvallisuusnäkökohdat ovat etusijalla tapauksissa, joissa lapsi on toiminut tai on suuressa vaarassa toimia vaarallisten hallusinaatioiden perusteella. Itsetuhoisuuden riskitekijät olisi otettava huomioon arvioinnissa. Jatkuva tarkkailu päivystyspoliklinikalla, asianmukaisten lääkkeiden aloittaminen ja sairaalahoito voivat olla aiheellisia sellaisten hallusinoivien lasten kohdalla, jotka vaativat akuuttia toimenpidettä.

Jos hallusinaatiot ovat osa psykoosin kliinistä kuvaa, varhainen tunnistaminen ja hoito ovat aiheellisia. Hoitamattoman psykoosin keston on todettu olevan tärkeä ennusteen ja hoitovasteen ennustaja (16 , 17) . Jatkuvaa keskustelua käydään siitä, pitäisikö psykoosilääkitys aloittaa potilailla, jotka ovat psykoottisen sairauden alkuvaiheessa tai jotka ovat psykoosin riskiryhmässä. On tehty lääkekokeita ja kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) kokeita, joiden tavoitteena on vähentää psykoosiin siirtymistä. Matala-annoksisen risperidonin ja CBT:n todettiin olevan parempia kuin tapauskohtainen hoito ja tukipsykoterapia 6 kuukauden hoidon jälkeen, mutta tämä etu ei säilynyt 6 kuukauden seurannan jälkeen (18) . Olantsapiinilla tehdyssä prodromaattisessa tutkimuksessa onnistuttiin vähentämään psykoosiin muuntuminen 25 prosenttiin, kun seurantaryhmän osuus oli 50 prosenttia (19) . Tutkimuksessa, jossa verrattiin CBT-kokeilua ja seurantaa ilman interventiota potilailla, joilla oli erittäin suuri riski, CBT:n havaittiin vähentävän merkittävästi psykoosiin muuttumista iän, sukupuolen, perhehistorian ja lähtötilanteen positiivisen ja negatiivisen oireyhtymän asteikon pistemäärän huomioon ottamisen jälkeen (20) .

Escherin ja muiden (15) tutkimusten perusteella, joissa todettiin, että nuorten omat tulkinnat hallusinaatioistaan olivat tärkeitä heidän psykopatologiansa kehityksessä (15) , olen hyödyntänyt ja suosittelen CBT:tä (joko lääkityksen kanssa tai ilman lääkitystä) lyhytaikaiseksi interventioksi päivystysympäristössä. Kliinikon alkuperäinen tavoite CBT:ssä on saada käsitys potilaan uskomuksista hallusinaatioiden suhteen kysymällä lapselta, mitä hän uskoo hallusinaatioiden tarkoittavan, miten ne ovat alkaneet ja voiko hän aloittaa tai lopettaa äänet tai visuaaliset hallusinaatiot. Seuraavat vaiheet ovat potilaan auttaminen tunnistamaan vaihtoehtoisia selityksiä hallusinaatioille ja selviytymisstrategioiden käyttöönotto (21) . CBT:stä voivat hyötyä nuoret, joilla on ei-psykoottisia aistiharhoja, tai sitä voidaan käyttää yhdessä lääkityksen kanssa psykoosipotilailla. Yksityiskohtainen kuvaus psykoosin hoitoon käytettävästä CBT:stä ei kuulu tämän artikkelin piiriin, vaan lukijaa pyydetään tutustumaan aihetta käsittelevään kirjallisuuteen (22-23) .

Johtopäätökset

Havaittiin, että ensimmäisen vinjetin 9-vuotias poika lähti joskus luvatta kotoa ja palasi pimeän tultua. Merkkejä päihteiden nauttimisesta ei löytynyt, eikä perheessä ollut psykoottista sairautta. Kliinisessä haastattelussa poika kuvaili tappelevansa usein veljensä kanssa ja paljasti, että hänen vanhempansa kutsuivat häntä usein nimillä, kuten idiootti, paskiainen ja ääliö. Hän kiisti itsetuhoisuuden tai masentuneen mielialan. Hän piti hyvää katsekontaktia, ei osoittanut merkkejä oudosta tai psykoottisesta käyttäytymisestä ja vaikutti orientoituneelta, kognitiivinen toimintakyky oli keskimääräistä parempi, mutta hän käyttäytyi usein impulsiivisesti. Potilas kertoi, että häntä kiusataan koulussa ja kotona. Hänen kouluongelmansa ja ristiriitansa auktoriteettien kanssa yhdistettynä vihaan siitä, että hänen raskaana oleva sisarensa on saanut enemmän huomiota kuin hän itse, näyttivät ruokkivan hänen oppositiokäyttäytymistään ja aggressiivisuuttaan. Hän kertoi kaipaavansa isoäitiään, jonka hän koki puolustaneen häntä kotona, ja että hänen äänensä lohduttaa häntä. Ääni, joka käskee häntä tekemään pahoja asioita, voidaan ymmärtää monella tavalla. Se voi olla esimerkiksi ilmaus hänen sisäisestä kamppailustaan omantuntonsa kanssa huonon impulssikontrollin vuoksi, tai se voi edustaa yritystä sysätä syyllisyys negatiivisesta käytöksestä jollekin muulle kuin hänelle itselleen rangaistuksen välttämisen toivossa. Kliininen kuva oli yhdenmukainen ADHD:n ja oppositionaalisen uhmakkuushäiriön kanssa, johon liittyy ei-psykoottisia hallusinaatioita. Hänet ohjattiin sairaalan poikkeusohjelmaan, joka on monialainen avohoito-ohjelma, jossa henkilökunta tekee koti- ja koulukäyntejä ja tarjoaa lyhytaikaisia psykososiaalisia interventioita ja lääkehoitoa. Hänen ja hänen perheensä uskottiin hyötyvän prososiaalisista käyttäytymisinterventioista sekä stimuloivan lääkityksen paremmasta hallinnasta.

Toisen vinjetin 7-vuotiaan tytön arvioinnin aikana ilmeni lisää stressitekijöitä ja hänen taktiiliharhoihinsa johtaneita tekijöitä. Viimeisten kahden kuukauden aikana ennen päivystykseen tuloa tyttö ja hänen äitinsä olivat oleskelleet neljässä eri turvakodissa. Kolme päivää ennen päivystykseen tuloa turvakodissa oli paloharjoitus. Potilas näki sinä iltana painajaista. Hänen painajaisessaan kolme miestä yritti tappaa hänen äitinsä katkaisemalla tämän sormet. Kun potilas oli palannut nukkumaan, hän heräsi huutaen, että ötökät ja hiiret ryömivät hänen päällään. Tuntoharhat palasivat seuraavana yönä. Äidin mukaan nykyinen turvakoti oli puhdas, mutta aiemmat olivat olleet tuhatjalkaisten saastuttamia. Äiti kertoi korostaneensa tyttärelleen, että turvakodissa on noudatettava huolellista hygieniaa, muun muassa virtsatessa on seistävä ja kädet on pestävä usein wc-tiloissa. Potilas pystyi piirtämään kuvia painajaisistaan, joihin ötökät liittyivät, ja merkitsemään ne. Hän kertoi olevansa huolissaan äidistään, koska ihmiset turvakodissa olivat syyttäneet hänen äitiään huumeiden käytöstä, mikä ei pitänyt paikkaansa. Hän kuvaili myös äitinsä ja setänsä välisiä ristiriitoja, jotka näkyivät vastakkainasetteluna, jonka aikana setä kirosi hänen äitiään. Potilaan isä oli epäsäännöllisesti yhteydessä häneen ja tuotti hänelle usein pettymyksen. Anamneesi tuki lisäksi ADHD-diagnoosia, johon liittyi merkittäviä psykososiaalisia haittoja; lisäksi tehtiin diagnoosi fobisista hallusinaatioista ja ahdistuneisuudesta. Äidille vakuutettiin, ettei hänen tyttärensä ollut hullu, ja avohoitoseuranta järjestettiin.

Arvioidessaan lapsia ja nuoria päivystyspoliklinikalla lääkäreiden olisi muistettava, että pelkkiin aistiharhoihin perustuva erheellinen psykoosin diagnostinen leima seuraa nuorta potilasta hänen sairauskertomuksessaan ja vaikuttaa tuleviin arviointeihin ja kliiniseen päätöksentekoon. Kun otetaan huomioon kehitysongelmat ja päivystysarvioinnin rajoitukset, diagnoosia ja hoitoa olisi arvioitava säännöllisesti uudelleen.

.