Kolekystiitti ja sappikivitauti

DRG Category:	412
Mean LOS:	8.2 päivää
Kuvaus:	KIRURGINEN:
DRG Category:	418
Mean LOS:	5.1 days
Description:	SURGICAL:

Kolekystiitti on sappirakon seinämän tulehdus; se voi olla joko akuutti tai krooninen. Siihen liittyy lähes aina sappikivitauti eli sappikivet, jotka asettuvat sappirakkoon, kystiseen kanavaan tai yleiseen sappitiehyeeseen. Hiljaiset sappikivet ovat niin yleisiä, että suurimmalla osalla amerikkalaisista voi olla niitä joskus; vain kivet, jotka aiheuttavat oireita, vaativat hoitoa. Kehittyneissä maissa esiintyvyys on 10-20 %, ja Yhdysvalloissa noin 20 miljoonalla ihmisellä on sappikiviä.

Sappikivet koostuvat yleisimmin joko kolesterolista tai bilirubiinista ja kalsiumista. Jos sappikivet tukkivat sappirakon kaulan tai kystisen kanavan, sappirakkoon voi tarttua bakteereja, kuten Escherichia coli. Ensisijaisia aiheuttajia eivät kuitenkaan ole bakteerit vaan välittäjäaineet, kuten prostaglandiiniperheen jäsenet. Sappirakko suurenee jopa kaksi- tai kolminkertaiseksi normaaliin kokoonsa, mikä heikentää kudoksen perfuusiota. Jos sappirakosta tulee sekä iskeeminen että infektoitunut, seurauksena voi olla nekroosi, perforaatio ja sepsis.

Syyt

Kolesteroli on useimpien sappikivien pääkomponentti Pohjois-Amerikassa, mikä johtaa spekulaatioihin siitä, että monille pohjoisamerikkalaisille ominainen runsasrasvainen ruokavalio selittää sappikivien yleistymisen. Runsasrasvaiseen ruokavalioon viittaavia teorioita tukevissa teorioissa todetaan, että akuutit sappikivikohtaukset voivat saada alkunsa paastosta ja äkillisestä painonpudotuksesta.

Geneettisiä näkökohtia

Sappikivitulehdus ja sappikivitulehdus näyttäisivät johtuvan useiden geenien ja ympäristön yhteistoiminnasta. Tutkimusten mukaan geneettisten tekijöiden osuus sappikivien muodostumisalttiudesta on noin 30 %. Vaikka spesifisiä geneettisiä mekanismeja ei ole selvitetty, monia kandidaattigeenejä (esim. ABCB4 ja ABCG8), mukaan lukien ne, jotka lisäävät alttiutta riskitekijöille, kuten liikalihavuudelle, tutkitaan.

Sukupuoleen, etniseen/rotuun ja elinkaareen liittyviä näkökohtia

Sappitautien ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä. Useimmat potilaat ovat keski-ikäisiä tai vanhempia naisia, usein naisia, jotka ovat synnyttäneet useita lapsia ja lihoneet ikääntymisen aikana. Koska sappirakon taudilla on taipumus periytyä suvussa, osa molempien sukupuolten nuorista, joilla on suvussa esiintyvää tautia, sekä nuoret naiset, jotka ovat käyttäneet suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä, voivat sairastua. Riskitekijöitä ovat lihavuus, keski-ikä, naissukupuoli ja pohjoiseurooppalainen (skandinaavinen), intiaani- tai latinalaisamerikkalainen syntyperä. Sappikivien esiintyvyys on suuri valkoihoisilla ja pieni aasialaista ja afrikkalaista syntyperää olevilla henkilöillä; sirppisolusairautta sairastavilla mustilla/afrikkalaisilla amerikkalaisilla voi kuitenkin esiintyä sappikiviä nuorempana kuin muilla väestöryhmillä. Lapsilla, joilla on sirppisolusairaus, vakava sairaus ja hemolyyttiset tilat, sekä täydellistä parenteraalista ravitsemusta saavilla lapsilla on suurempi riski sairastua sappikiviin.

Globaalit terveysnäkökohdat

Sappikivitulehduksen ilmaantuvuus näyttäisi olevan suurempaa latinalaisamerikkalaisissa ja Pohjois-Euroopan maissa. Useat eurooppalaiset tutkimukset osoittivat, että esiintyvyys on suurempi naisilla ja yli 60-vuotiailla. Sappikivitautien esiintyvyys on lisääntynyt skandinaavista ja latinalaisamerikkalaista/latinalaisamerikkalaista syntyperää olevien keskuudessa ja vähentynyt Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ja Kaakkois-Aasiassa asuvien keskuudessa.

Arviointi

Historia

Sappikivitulehdus alkaa usein lievänä intoleranssina rasvaiselle ruoalle. Potilas kokee epämukavuutta aterian jälkeen, joskus pahoinvointia ja oksentelua, ilmavaivoja ja kohonnutta lämpötilaa. Useiden kuukausien tai jopa vuosien kuluessa oireet muuttuvat asteittain vaikeammiksi. Kysy potilaalta kohtausten kulusta; jotkut luulevat vakavia sappikohtauksia sydänkohtaukseksi, kunnes he muistavat samanlaisia, vähemmän vakavia kohtauksia, jotka ovat edeltäneet sitä. Akuutti kolekystiittikohtaus liittyy usein sappikiviin eli sappikivitautiin. Klassinen oire on oikeassa yläneljänneksessä tuntuva kipu, joka voi säteillä oikeaan lapaluun, jota kutsutaan sappikoliikiksi. Kipu alkaa yleensä äkillisesti, ja sen kesto vaihtelee alle yhdestä tunnista yli kuuteen tuntiin. Jos sapen virtaus on estynyt, potilas voi erittää savenvärisiä ulosteita ja tummaa virtsaa.

Kuntotutkimus

Yleisin oire on ylävatsakipu. Potilailla esiintyy usein myös pahoinvointia ja oksentelua. Potilas, jolla on akuutti sappikohtaus, vaikuttaa akuutisti sairaalta, hänellä on suuri epämukavuus ja joskus hän on keltainen. Matalaa kuumetta esiintyy usein, varsinkin jos tauti on krooninen ja sappirakon seinämät ovat tulehtuneet. Oikean yläkulman kipu on akuuteissa kohtauksissa voimakasta, eikä se vaadi fyysistä tutkimusta. Kipua seuraa usein jäännössärky tai särky jopa 24 tunnin ajan. Positiivinen Murphyn merkki, joka tarkoittaa laajentuneen sappirakon positiivista tunnustelua sisäänhengityksen aikana, voi vahvistaa diagnoosin. Iäkkäillä ihmisillä voi esiintyä epämääräisiä oireita, kuten paikallista arkuutta ja ilman kipua ja kuumetta. Lapset voivat myös esiintyä ilman klassisia löydöksiä.

Psykososiaalinen

Potilas, jolla on akuutti sappikivitautikohtaus, voi olla äärimmäisen kivulias ja hyvin järkyttynyt. Kokemusta voi vaikeuttaa syyllisyys, jos lääkäri on aiemmin kehottanut potilasta vähentämään rasvaista ruokaa ja laihduttamaan. Kohtaus voi olla myös hyvin pelottava, jos se sekoitetaan sydänkohtaukseen.

Diagnostiikan kohokohdat

Testi	Normaali tulos	Poikkeavuus tilassa	Erittely
Valkosolujen (WBC) määrä	Aikuiset miehet ja naiset 4,500-11 000/μL	Infektio ja tulehdus nostavat WBC-arvoa	Leukosytoosi; WBC-arvot vaihtelevat välillä 12 000-15 000/μl; jos > 20 000, tilaan voi liittyä gangreeni tai perforaatio
Ultraäänitutkimus	Normaali sappirakko	Sappirakon seinämän paksuuntuminen, perikolekystiset nestekertymät	Herkkä/spesifinen koe sappikivitautia varten; Tunnistaa nestekertymän olemassaolon

Muut testit: Sappiteiden sintigrafia, kuten hydroksi-iminodietikkahappo (HIDA) -skannaus, voi osoittaa sappirakon täyttymättömyyden; sappiteiden sintigrafia ja ultraääni ovat yleisimmin käytettyjä diagnostisia testejä. HIDA-tutkimuksen herkkyys on yli 94 % ja spesifisyys 65-85 % akuutin kolekystiitin suhteen. Täydentäviä testejä ovat fosfataasi-, aspartaattiaminotransferaasi-, laktaattidehydrogenaasi-, emäksinen fosfataasi-, seerumin amylaasi- ja seerumin bilirubiinipitoisuudet, suun kautta tehty kolekystogrammi ja tietokonetomografia. Laskimonsisäisellä kolangiogrammilla voidaan erottaa sappikivitauti muista ekstrahepaattisen tukoksen syistä.

Ensisijainen hoitotyön diagnoosi

Diagnoosi

Kipu (akuutti), joka liittyy tukokseen ja tulehdukseen

Tulokset

Viihtyvyystaso; Kivunhallintakäyttäytyminen; Kiputaso; Oireiden vaikeusaste

Interventiot

Analgeettien anto; Ahdistuksen vähentäminen; Ympäristön hallinta: Mukavuus; Kivunhallinta; Lääkehoito; Potilasohjattu analgesia-apu

Suunnittelu ja toteutus

Yhteistyö

lääk.

Lääkkeelliseen hoitoon voi kuulua suun kautta annettava sappihappohoito. Antibiootteja voidaan antaa infektion hallitsemiseksi sekä suolen lepoa, suonensisäistä nesteytystä, elektrolyyttitasapainon korjaamista ja kivunhoitoa jälkihoitoineen. Avohoidon kriteereihin kuuluu, että potilas on kuumeinen, laboratoriotutkimuksissa ja ultraäänitutkimuksessa ei ole merkkejä tukoksesta, hänellä ei ole taustalla olevia lääketieteellisiä ongelmia, hänellä on riittävä kivunhoito ja hän on lähellä akuuttihoitolaitosta, jos hän tarvitsee hoitoa kotoa käsin. Laparoskooppisen kolekystektomian tehokkuuden vuoksi lääkkeellistä liuotusta saavat kuitenkin yleensä vain ne potilaat, jotka eivät ole lihavia potilaita, joilla on hyvin pieniä kolesterolisappikiviä ja toimiva sappirakko.

kirurginen.

Kirurgisia tai toimenpidehoitovaihtoehtoja on useita. Nykyisin yleisimmin nähty on laparoskooppinen kolekystektomia, joka tehdään varhaisessa vaiheessa (48 tunnin kuluessa oireiden akuutista alkamisesta) taudin kulussa, kun sappirakon pohjalla on mahdollisimman vähän tulehdusta. Sitä pidetään kolekystektomian kirurgisen hoidon standardina. Toimenpide tehdään vatsa laajentuneena hiilidioksidipistoksella, joka nostaa vatsan seinämää pois sisäelimistä ja estää vatsakalvon ja muiden elinten vahingoittumisen. Laparoskooppinen kolekystektomia tehdään joko avohoitona tai alle 24 tunnin sairaalahoidolla. Leikkauksen jälkeen potilas voi valittaa kipua, joka johtuu vatsaan jääneestä hiilidioksidista.

Perinteinen avoin kolekystektomia tehdään potilaille, joilla on suuria kiviä sekä muita poikkeavuuksia, jotka on tutkittava leikkauksen yhteydessä. Tämä toimenpide on erityisen tarkoituksenmukainen enintään 72 tunnin kuluessa akuutin kolekystiitin puhkeamisesta. Leikkauksen ajoitus on kiistanalainen. Varhaisen kolekystektomian etuna on, että akuutti sairaus saadaan hoidettua varhaisessa vaiheessa. Myöhästynyt kolekystektomia voidaan tehdä sen jälkeen, kun potilas on toipunut alkuoireista ja akuutti tulehdus on laantunut, yleensä 2-3 kuukauden kuluttua akuutista tapahtumasta.

Extrakorporaalista shokkiaaltoliitotripsiaa, joka on samantyyppinen kuin se, jota käytetään munuaiskivien liuottamiseen, käytetään nykyään myös pieniin kiviin. Niille potilaille, jotka eivät ole hyviä leikkauskandidaatteja, molempien menetelmien etuna on, että ne eivät ole invasiivisia. Niiden haittapuolena on kuitenkin se, että ne jättävät paikalleen sairaan sappirakon, jolla on sama taipumus muodostaa kiviä kuin ennen hoitoa.

Farmakologiset kohokohdat

Lääke tai lääkeryhmä	Dositus	Kuvaus	Kuvaus
Oraalinen sappihappohoito; ursodeoksikolihappo	10-15 mg/kg päivässä 6-12 kk:n ajan	ei-kirurginen menetelmä sappikivien liuottamiseksi	Käytetään pieniin kiviin (< halkaisijaltaan < 10 mm) toimivassa sappirakossa ei-lihavilla potilailla
Antibiootit; siprofloksasiini, meropeneemi, imipeneemi/cilastatiini, ampisilliini/sulbaktaami, piperasilliini/tazobaktaami	Vaihtelee lääkeaineen mukaan	Antibioottihoito painottuu tyypilliselle suolistoflooralle (gramnegatiiviset sauvat ja anaerobit) soveltuviin antibiootteihin: Kolmannen sukupolven kefalosporiini tai aminoglykosidi metronidatsolin kanssa	Hoidetaan tyypilliseen suolistoflooraan kuuluvia bakteereja
Demeroli	25-100 mg IM, IV	Opiaatit lievittävät kipua ja edistävät sappiteiden kouristuksia	Kipu on kovaa; kipulääkettä tulisi tarjota vasta lopullisen diagnoosin jälkeen

Muut lääkkeet: Kipua hoidetaan akuuttien kohtausten aikana sekä kipulääkkeillä että antikolinergisillä lääkkeillä, kuten disyklomiinilla (Bentyl). Antikolinergit rentouttavat sileää lihasta, mikä estää sappitiehyen supistumista ja kipua. Antiemeettisiä lääkkeitä voidaan antaa, erityisesti prometatsiinia tai prokoliperatsiinia. Jos sappirakon tulehdus on johtanut sappikiviin ja sappivirtauksen estymiseen, rasvaliukoisten vitamiinien korvaaminen ruokavaliota täydentämällä on tärkeää. Sappisuoloja voidaan määrätä helpottamaan ruoansulatusta ja vitamiinien imeytymistä sekä lisäämään sappisuolojen ja kolesterolin suhdetta, mikä auttaa joidenkin kivien liukenemisessa.

Ilmoittautuminen

Akuutin kohtauksen aikana pysy potilaan luona lohduttamaan, seuraamaan toimenpiteiden tulosta ja hälventämään ahdistusta. Selitä kaikki toimenpiteet lyhyesti ja yksinkertaisesti. Anna selityksiä perheelle ja muille tärkeille henkilöille.

Jos potilas tarvitsee leikkauksen, sairaanhoitajan ensisijaisena tavoitteena on hengitysteiden, hengityksen ja verenkierron ylläpitäminen. Vaikka useimmat potilaat palaavat leikkauksesta tai toimenpiteestä hengittäen omatoimisesti, jos stridoria tai hengitysteiden tukkeutumista esiintyy, luo hengitysteiden läpäisykyky suu- tai nenähengitystien avulla ja ilmoita asiasta välittömästi kirurgille. Jos potilaan hengitys on riittämätöntä, ylläpidä hengitystä manuaalisella elvytyspussilla, kunnes kirurgi tekee lisäarvion. Korkea viiltohaava tekee syvään hengittämisestä kivuliasta, mikä johtaa pinnalliseen hengitykseen ja heikentyneeseen kaasujen vaihtoon. Viillon loitontaminen ja potilaan kannustaminen yskimään ja hengittämään syvään auttaa sekä kipua että kaasujen vaihtoa. Nosta sängyn päätä, jotta palleaan ja vatsaan kohdistuva paine vähenee.

Potilaat, joille ei tehdä leikkausta tai toimenpidettä, tarvitsevat perusteellista koulutusta. Selitä sairausprosessi, mahdolliset komplikaatiot ja kaikki lääkkeet. Opeta potilasta välttämään runsasrasvaisia ruokia; maitotuotteita; ja jos potilasta vaivaa ilmavaivat, kaasua muodostavia ruokia.

Evidence-Based Practice and Health Policy

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Akuutin kolekystiitin ei-operatiivinen hoito iäkkäillä. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

475 yli 65-vuotiasta potilasta käsittäneen retrospektiivisen tutkimuksen tulokset osoittivat, että potilaat, joilla oli liitännäissairauksia, hoidettiin todennäköisemmin akuutin kolekystiitin ei-kirurgisella lääkehoidolla kuin potilaat, joilla ei ollut liitännäissairauksia. Tässä otoksessa 61,1 %:lle tehtiin kolekystektomia ja 38,9 %:lle annettiin ei-kirurgista lääkehoitoa.
Potilaat, jotka saivat ei-kirurgista hoitoa, olivat todennäköisemmin kävelemättömiä (27 % verrattuna 7,6 %:iin, p < 0,001) ja heillä oli sepelvaltimotauti (79.5 % verrattuna 67,6 %:iin, p = 0,004) verrattuna potilaisiin, jotka saivat kirurgisen toimenpiteen.
Potilaista, jotka saivat kirurgisen toimenpiteen, 20 %:lla ilmeni komplikaatioita, kuten akuutti hengitysvajaus, keuhkokuume, sydäninfarkti ja sepsis. Kuolleisuus sairaalahoidon aikana ei-kirurgista lääkehoitoa saaneiden potilaiden keskuudessa oli kuitenkin 8,1 %.

Dokumentointiohjeet

Fyysinen vaste: Hengitysteiden läpäisevyys; hengityksen ja verenkierron riittävyys; elintoiminnot; lastan tai muiden toimenpiteiden käyttö kivun hallitsemiseksi syvään hengittämisen aikana
Kipu: sijainti, kesto, laatu, vaste kipulääkkeisiin
Penrose-dreenin tai T-putken tyhjennyksen tyyppi ja määrä
Kirurgisen leikkaushaavan ja sitä ympäröivän ihon kunto

Kotiutumis- ja kotisairaanhoito-ohjeita

potilaiden opettaminen.

Laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen anna kotiutusohjeet perheenjäsenelle tai muulle vastuulliselle aikuiselle sekä potilaalle, koska potilas menee kotiin 24 tunnin kuluessa leikkauksesta. Selitä hiilidioksidin tiputtamisen aiheuttaman vatsa- ja hartiakivun mahdollisuus, jotta potilas ei kokisi tarpeetonta ahdistusta sydänkohtauksesta, jos kipua esiintyy. Opeta potilasta välttämään vatsan upottamista kylpyammeeseen ensimmäisten 48 tunnin aikana, ottamaan määrätyt antibiootit infektioiden ehkäisemiseksi ja tarkkailemaan viiltoja infektion merkkien varalta. Avointa kolekystektomiaa koskevan 3-5 päivän sairaalassaolon jälkeen opasta potilasta vatsaontelon haavan hoidossa, mukaan lukien sidoksen vaihtaminen ja mahdollisten dreenien suojaaminen.

postoperatiiviset ohjeet.

Vahvista kivunhallintaa ja syvähengitysharjoituksia, kunnes viiltohaava on täysin parantunut. Potilas saattaa tarvita opastusta eliminaation hallintaan tämän leikkauksen jälkeen. Opiaattityyppisten kipulääkkeiden jatkuva käyttö 7-10 päivän ajan saattaa edellyttää laksatiivien tai peräpuikkojen käyttöä, jotka lääkäri yleensä määrää ennen kotiutumista. Selitä, että normaalin ruokavalion ja aktiivisuuden asteittainen jatkaminen edistää normaalia ulostuloa. Kehota potilasta ilmoittamaan lääkärille, jos ilmenee uusia oireita, kuten keltaisuutta, johon liittyy kipua, vilunväristyksiä ja kuumetta, tummaa virtsaa tai vaaleaa ulostetta. Yleensä potilaalla ei ole komplikaatioita ja hän pystyy palaamaan normaaliin toimintaan muutamassa viikossa. Ohjeista potilasta, jota on hoidettu ei-kirurgisesti sappisuoloilla tai kehonulkoisella iskuaaltoliitotripsillä, vähärasvaisesta ruokavaliosta sappikivien uusiutumisen välttämiseksi.

Great Journey

Kolekystiitti ja sappikivitauti