Simone Verardi, DDS, MSD; ja Julie Pastagia, DDS, MSD

Juurenmuotoisia hammasimplantteja käytetään rutiininomaisesti ja menestyksekkäästi puuttuvien hampaiden korvaamiseen.1 Implantologian avulla voidaan myös ennustettavasti saavuttaa hyviä toiminnallisia ja esteettisiä tuloksia.2

Hoitoa suunniteltaessa implanttileikkausta ylempien keskimmäisten etuhampaiden alueella on ehdottoman tärkeää ottaa huomioon anatomiset tekijät, kuten nasopalatiinikanaalin sijainti ja morfologia, ennen kirurgista vaihetta. Kanavaan sijoitetut implantit voivat lisätä heikentyneen osseointegraation riskiä, koska luun ja implantin välinen kontakti (BIC) saattaa puuttua. Näin ollen implantin epäonnistuminen saattaa lisääntyä.

Kirjallisuudessa on hyvin vähän raportteja, joissa annetaan ehdotuksia tämän anatomisen rakenteen kiertämiseksi, jotta implantti voidaan sijoittaa ihanteellisesti yläleuan etuosaan.3,4 Lisäksi ylemmän keskimmäisen etuhampaan alue on kriittinen potilaan esteettisen tyytyväisyyden kannalta. Implantin tarkasta sijoittamisesta restaurointisuunnitelman mukaisesti ei saa tinkiä.5 Riittävän hampaattoman harjanteen on oltava olemassa; jos harjanteen on sen sijaan atrofinen, on harkittava augmentatiivisia toimenpiteitä. Kanavan välttäminen ei välttämättä ole vaihtoehto, jos se vaikuttaa esteettiseen lopputulokseen. Joskus leveä nasopalatiinikanava voi liittyä myös puutteelliseen hampaattomaan harjanteeseen. Näissä tapauksissa käytetään luunlisäystekniikoita implantin ihanteellisen sijoittamisen helpottamiseksi.

Tässä raportissa kirjoittaja tarkastelee lyhyesti nasopalatiinikanavan anatomiaa ja esittelee tekniikan, jolla tämä kanava poistetaan ja siirretään siirtopartikkelimateriaalilla yhdessä harjanteen lisäämisen kanssa ennen implantin asettamista.

Nasopalatiinikanavan anatomia

Kasvot ja suuontelo kehittyvät kohdunsisäisen elämän viikkojen 4-8 välisenä aikana, ja sekundaarinen suulakihalkio muodostuu viikkojen 8-12 välisenä aikana. Primaarisen ja sekundaarisen suulakihalkion välisellä keskiviivalla on kaksi kanavaa – inkisiiviset kanavat. On ajateltu, että suulakihalkio kasvaa osittain primaarisen suulakihalkion yli nenän väliseinän molemmin puolin. Näin ollen inkisiiviset kanavat edustavat kovassa suulakihalkiossa olevia käytäviä, jotka ulottuvat alaspäin ja eteenpäin nenäontelosta. Juuri ennen ulostuloa kovan suulakihampaan luisesta pinnasta (incisive foramen tai incisive fossa) parittaiset inkisiiviset kanavat sulautuvat yleensä yhteen muodostaen Y-muotoisen yhteisen kanavan, joka sijaitsee juuri keskimmäisten etuhampaiden takapuolella6. Nasopalatiinihermo ja nasopalatiinivaltimon päätehaara kulkevat näiden kanavien läpi ja tuottavat tuntoaistimuksia suulakihampaan etuosaan, kuten kuvassa 1 esitetyssä anatomian/innervaation kaaviokuvassa on esitetty.

Kraut ja Boyden7 analysoivat vuonna 1998 antamassaan raportissa tietokonetomografia- (CT-) kuvauksia ja havaitsivat, että 4 prosentissa tapauksista nasopalatiinikanavan koko ei mahdollistanut implantin asettamista. Mraiwan ja muiden vuonna 2004 julkaisemassa nasopalatiinikanavan kolmiulotteisessa (3-D) analyysissä8 ilmeni, että sen halkaisija vaihteli 1,5 mm:stä 9,2 mm:iin, vaikka kanavan patologiaa ei olisikaan. He osoittivat myös, että buccopalataaliluun leveys kanavan etupuolella vaihteli 2,9 mm:stä 13,6 mm:iin, mikä viittaa siihen, että anteriorisen implanttihoidon suunnittelussa nasopalatiinikanavan koolla ja sijainnilla sekä kanavan bukkaalisen luun määrällä on yhtä suuri merkitys määritettäessä, onko implantin asettaminen mahdollista.

On raportoitu tapauksia regeneratiivisista toimenpiteistä, joissa on käytetty autogeenisia luusiruja tai demineralisoidun pakastekuivattujen luusiirrännäisten (DFDBA) ja tri-kalsiumfosfaatin (TCP) seosta ja joissa kanavan pehmytkudoksen sisältö on kurretoitu huolellisesti ennen implantin asettamista.4 Artzi ja muut3 ehdottivat kirurgista tekniikkaa, jossa luusiirrännäisen sijoittaminen siten, että se sopii haarautumiskanavaan, samalla kun pehmytkudoksen sisältö työnnetään takaisin, voi mahdollistaa implantin asettamisen ilman aistihäiriöitä. Viime aikoina Penarrachoa ym.9 esittivät tekniikan, jossa implantti asetetaan vaikeasti atrofisten yläleukojen tyhjentyneisiin nasopalatiinikanaviin.

Tässä esiteltävässä tekniikassa siirretään suurennettu nasopalatiinikanava sekä lisätään puutteellista bukkaalista luun leveyttä kanavasta ihanteellisen implantin sijoittelun helpottamiseksi kolmiulotteisesti asianmukaisen lopullisen proteesin saavuttamiseksi. On erittäin suositeltavaa, että implantin ja viereisten hampaiden juuren välinen etäisyys on 1,5 mm, ja kahden implantin etäisyys toisistaan olisi mieluiten vähintään 3 mm. On myös tärkeää, että implanttiin nähden on vähintään 1 mm luuta bukkaalisesti ja linguaalisesti.

Tapaus 1

Terve 19-vuotias miespotilas ohjattiin Washingtonin yliopiston hammaslääketieteellisen korkeakoulun parodontologian osastolle implantin asettamista varten paikkaan nro 8. Potilas oli terve. Potilas oli joutunut 7-vuotiaana auto-onnettomuuteen, jolloin kehittyvä hammas nro 8 traumatisoitui ja hammaslääkäri poisti sen kirurgisesti. Hän kävi sen jälkeen oikomishoidossa ja oli siitä lähtien käyttänyt irrotettavaa osaproteesia.

Tutkimuksen perusteella bukkopalatiaalinen leveys oli puutteellinen, jotta implantti olisi voitu asettaa kunnolla paikkaan nro 8. Periapikaalinen röntgenkuva paljasti laajentuneen nasopalatiinikanavan, joka sijaitsi implantin asettamispaikalla. Tuolloin todettiin myös, että hampaan nro 9 mesiodistaalinen leveys oli noin 1 mm pienempi kuin hampaan nro 8 kohdalla. Päätettiin tehdä pieni ortodonttinen siirto, jotta restauraatio olisi samankokoinen kuin hammas nro 9 ja jotta saavutettaisiin parempi esteettinen tulos (kuva 2). Lisäksi päätettiin tehdä luusiirrännäisiä nasopalatiinikanavaan ja augmentoida hampaatonta harjannetta bukkaalisesti, jotta implantti saataisiin sijoitettua ihanteelliseen paikkaan.

Potilaalle ja hänen perheelleen kerrottiin tämän toimenpiteen mahdollisista komplikaatioista, erityisesti ohimenevästä tai pysyvästä parestesiasta ja/tai suulakihalkion etuosan anestesiasta. Muita tähän toimenpiteeseen liittyviä mahdollisia komplikaatioita ovat kalvon paljastuminen, infektio, verenvuoto ja riittämätön luun uusiutuminen. Yksityiskohtainen tietoinen suostumus, joka sisälsi nämä mahdolliset komplikaatiot, allekirjoitettiin.

Potilaalle annettiin 2 g amoksisilliiniä suun kautta 1 tunti ennen leikkausta, ja hän huuhteli suunsa 60 sekunnin ajan 0,12-prosenttisella klooriheksidiiniliuoksella ennen toimenpiteen aloittamista. Perioraalinen iho, nenä ja kaula desinfioitiin 4 %:n klooriheksidiiniliuoksella. Potilas asetettiin tietoiseen sedaatioon suonensisäisesti annetulla 15 mg:lla diatsepaamia ja 25 mg:lla meperidiiniä, minkä jälkeen paikallispuudutuksessa (neljä patruunaa Lidocaine HCL 2 %:aa ja epinefriiniä 1:100.000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com]) paljastettiin nenänpohjan suuaukko (foramen nasopalatinus) sen jälkeen, kun palatinaalinen ja poskionteloläppä oli heijastettu takaisin palatinaalisen ja poskionteloläpän avulla (kuva 3). Kanavan koko sen ulostulohetkellä oli noin 3 mm. Kanavan sisältö poistettiin Goldman-Foxin kaarevilla kirurgisilla saksilla (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) ja Lucas Surgical -kirurgisilla kyreteillä (Hu-Friedy) ja se huuhdottiin huolellisesti (kuva 4). Pieni (noin 3 mm) kollageenipala (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) asetettiin kanavan apikaalisimpaan osaan estämään kosketus jäljellä olevaan pehmytkudokseen ja edistämään hemostaasia. Syöpäläinen partikkelimainen allograft-materiaali (Puros®, Zimmer Dental) hydratoitiin suolaliuoksessa ja pakattiin valmisteltuun vastaanottajakohtaan. Bukkaaliluu rei’itettiin nro 2:n pyöreällä poranterällä, jotta alueen verenkierto helpottuisi. Tämän jälkeen siirrännäismateriaali asetettiin siten, että harjanteen leveys kasvoi horisontaalisesti (kuva 5). Sian kollageenista valmistettu resorboituva kalvo asetettiin bukkaalisen ja palatinaalisen siirteen päälle. Ensisijainen sulkeutuminen saavutettiin periosteaalisella vapautuksella, ja läpät ommeltiin 5-0 nylonompeleella. Amoksisilliiniä annettiin 500 mg t.i.d. 7 päivän ajan postoperatiivisesti. Ibuprofeenia määrättiin 600 mg t.i.d. 7 päivän ajan. Potilasta ohjeistettiin myös huuhtelemaan 0,12-prosenttisella klooriheksidiiniglukonaatti-suuhuuhteella b.i.d. 2 viikon ajan postoperatiivisesti.

Seurantatutkimukset tehtiin 1 viikon, 2 viikon, 6 viikon, 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua postoperatiivisesti. Periapikaaliset röntgenkuvat otettiin 2 viikon, 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua postoperatiivisesti. Paranemisvaiheessa ennen implantin asettamista suoritettiin pieniä ortodonttisia liikkeitä ihanteellisen tilan luomiseksi implantin nro 8 asettamista ja restaurointia varten.

Kuusi kuukautta myöhemmin yksi halkaisijaltaan 4 mm:n ja pituudeltaan 13 mm:n implantti (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) asetettiin pienen läpän heijastuksen jälkeen paikkaan nro 8 (kuva 6). Luu näytti ja tuntui regeneroituneen onnistuneesti, ja implantti voitiin asettaa ihanteelliseen paikkaan. Kuuden kuukauden kuluttua implantin asettamisesta implantti paljastui ilman komplikaatioita. Asetettiin väliaikainen kruunu (kuva 7).

Tapaus 2

46-vuotias nainen esitti hampaiden tukeman sillan epäonnistumisen. Tukihampaissa todettiin ei-pysyvää kariesta, ja potilas oli kiinnostunut implantilla tuetusta proteesista sillan korvaamiseksi. Restaurointisuunnitelman perusteella implantit olisi asetettava paikoille 6, 8 ja 9. Potilaan yleiskunto oli hyvä, eikä hänellä ollut lääketieteellisiä vasta-aiheita kirurgiselle hoidolle. Jäljellä olevia tukihampaita käytettäisiin väliaikaisen sillan tukemiseen siirtymävaiheen aikana.

Kliinisessä tutkimuksessa harja näytti puutteelliselta bukkolingviaalisessa ulottuvuudessa. Tämä puutos (2,5 mm:n jäännösharju) näkyi myös kartiokeilatietokonetomografiassa, jossa näkyi myös hyvin leveä nasopalatiinikanava, joka näkyi noin 5 mm mesiodistaalisesti (kuva 8). Jotta implantin asettaminen keskimmäisen etuhampaan alueelle olisi mahdollista, päätettiin siirtää nasopalatiinikanava ja suorittaa samanaikainen horisontaalinen harjanteen augmentointitoimenpide ohjatun luunregeneraation (GBR) avulla.

Potilaalle annettiin esilääkityksenä 2 g oraalista amoksisilliinia 1 tunti ennen luunsiirtotoimenpidettä. Klooriheksidiini 0,12 %:n suuhuuhtelua annettiin 60 sekunnin ajan, ja perioraalinen iho desinfioitiin 4 %:n klooriheksidiinillä.

Hampaattomalle harjanteelle tehty keskimmäinen kammiohampaan viilto ulotettiin sulciin nro 4, 11 ja 12, sekä bukkaalisesti että palatinaalisesti. Pystysuorat vapauttavat viillot ulotettiin limakogingivaalisen liitoskohdan ulkopuolelle nro 4:n ja 12:n distaalisilta puolilta. Kun läppä oli nostettu, nasopalatiinikanava tyhjennettiin nipusta edellisessä tapauksessa kuvatulla tavalla (kuva 9). Myös tässä tapauksessa kanavan pohjalle asetettiin kollageenitulppa (CollaPlug®, Zimmer Dental) estämään siirteen hiukkasten kulkeutuminen sisäpuolelle, edistämään hemostaasia ja välttämään siirteen hiukkasten mahdollinen kosketus pehmytkudokseen. Kapea luinen harju ja suuri nasopalatiinikanava estivät implantin asettamisen luunsiirtoleikkauksen aikaan, joten sen sijaan käytettiin viivästettyä protokollaa implantin asettamiseksi.

Luu otettiin vasemmasta ulkoisesta viistolinjasta kertakäyttöisellä luukaapimella ja sekoitettiin naudan ksenotransplantaattiin (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) suhteessa 1:1. Luu sijoitettiin kanavaan ja hampaattoman harjanteen bukkaaliselle ja crestaliselle puolelle. Alue peitettiin titaanivahvisteisella laajennetulla polytetrafluorieteenikalvolla (e-PTFE) (kuva 10) ja ommeltiin 5,0 e-PTFE-ompeleella luukalvon vapauttamisen jälkeen. Postoperatiiviset tapaamiset sovittiin 1, 2, 4 ja 8 viikon kuluttua ja sitten 4 ja 6 kuukauden kuluttua. Alue tarkastettiin, eikä potilas koskaan havainnut alueella mitään tuntopuutoksia.

Seitsemän kuukauden paranemisen jälkeen alue kiinnitettiin uudelleen. Kalvojen poiston jälkeen oli runsaasti harjanteita, ja nasopalatiinikanava oli täyttynyt kokonaan luulla.

Alueelle nro 8 asetettiin halkaisijaltaan 4,3 mm:n ja pituudeltaan 13 mm:n implantti, kun taas alueelle nro 8 asetettiin 4,3 mm x 11,5 mm:n kokoinen 4,3 mm x 11,5 mm:n kokoinen implantti (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC). 9-alueelle (kuva 11 ja kuva 12).

Keskustelu

Näissä tapauksissa implantin optimaalinen sijoittaminen saavutettiin obliteroimalla ja siirtämällä nasopalatiinikanava sekä lisäämällä buccopalataalisen harjanteen leveyttä käyttämällä GBR-tekniikoita, joissa käytettiin luusiirrettä ja kalvoja. Tässä raportissa käytettiin samaa tekniikkaa luun regeneroimiseksi ja hammasimplanttien myöhemmän asettamisen mahdollistamiseksi keskimmäisen etuhampaan alueelle. Tapauksessa 2 käytettiin kuitenkin hieman monimutkaisempaa vaihtoehtoa, sillä siinä käytettiin mieluummin autogeenisen luun ja ksenograftin yhdistelmää, joka oli yhdistetty ei-resorboituvaan titaanivahvisteiseen kalvoon, joka pidettiin paikallaan titaaninastoilla (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com). Tämä johtui laajasta hampaattomasta alueesta ja siitä, että horisontaalinen luun resorptio oli voimakasta. Näissä tapauksissa ei-resorboituvat titaanivahvisteiset kalvot johtivat suurempaan luunmuodostukseen.10 Tapauksessa 1 käytettiin mieluummin helpommin käsiteltävää materiaaliyhdistelmää, koska kyse oli vain lievästä luukatosta ja koska inkisaalihampaan muoto oli itsestään selvempi.11

Infektioita tai postoperatiivisia komplikaatioita ei todettu. Vaikka nasopalatiinikanavan sisältö poistettiin ja kanava kyretoitiin perusteellisesti, potilaat eivät raportoineet mitään postoperatiivista tuntohäiriötä palatiinin etuosassa. Tämä johtuu mitä todennäköisimmin isomman suulakihermon päällekkäisestä innervaatiosta suulakihermon etuosassa.

Tällä tekniikalla on mahdollista sijoittaa implantit ihanteelliseen asentoon, mikä suosii lopullista esteettistä lopputulosta.

Nenänpohjakanavan siirteen onnistunut lopputulos on jo raportoitu eri tekniikoilla.3,4,9 Raportteja palatumin etupuolen limakalvon mahdollisesta pysyvästä anestesiasta on kuitenkin vielä niukasti.

Filippi raportoi nasopalatinushermon vaurioitumisesta impaktoituneiden kulmahampaiden poiston yhteydessä. Neljä viikkoa postoperatiivisesti kaikki potilaat toipuivat aistihäiriöstä, joka oli havaittu palatinaalin etualueella.12 Hyvin samankaltaisia tuloksia on raportoitu potilailta, joille oli tehty läppäleikkaus etuhampaiden palatinaalialueella.13

Kahdesta tapauksesta, jotka oli hoidettu nasopalatiinikanavan siirteellä, kirjoittaja havaitsi lievää tunnottomuutta vain toisella potilaista. Tämä vaikutus havaittiin 1 viikon postoperatiivisella tapaamisella, ja se hävisi kokonaan 4 viikon tapaamisella. Tapauksia seurattiin vähintään 24 kuukauden ajan, eikä komplikaatioita raportoitu.

Kaiken kaikkiaan kirjoittajat uskovat, että tämä on luotettava ja ennustettava tekniikka, jota voidaan käyttää yhdessä harjanteen augmentaation kanssa, jotta saadaan aikaan oikea, restaurointiin perustuva, kolmiulotteinen implanttien sijoittaminen keskimmäisen etuhampaan alueelle.

Kiitokset

Tekijät haluavat kiittää Robert Walteria, DDS, MSD; Traelach Tuohya, DDS, MSD; Yen-Wei Cheniä, DDS, MSD; ja Prof. Dr. Pierluigi Rodellaa heidän avustaan tämän artikkelin laatimisessa.

1. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. Systemaattinen katsaus kiinteiden osaproteesien (FPD) eloonjäämis- ja komplikaatiomääristä vähintään viiden vuoden seurantajakson jälkeen. Clin Oral Implants Res. 2004;15;625-642.

2. Grunder U. Limakalvotopografian pysyvyys singe hammasimplanttien ja viereisten hampaiden ympärillä: 1 vuoden tulokset. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:11-17.

3. Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. Incisive foramenin siirtäminen implantin asettamisen yhteydessä yläleuan etuosassa vaarantamatta nasopalatinushermon ja -verisuonten elinvoimaisuutta: uusi kirurginen lähestymistapa. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):505-510.

4. Scher EL. Leikkauskanavan käyttö juurimuotoisten implanttien vastaanottopaikkana: alustavia kliinisiä raportteja. Implant Dent. 1994;3(1):38-41.

5. Garber D. Esteettinen hammasimplantti: anna restauraation ohjata. J Oral Implantol. 1996;22(1):45-50.

6. Allard RH, van der Kwast WA, van der Waal I. Nasopalatiinikanavan kysta. Kirjallisuuskatsaus ja raportti 22 tapauksesta. Int J Oral Surg. 1981;10(6):447-461.

7. Kraut RA, Boyden DK. Inkisiivikanavan sijainti suhteessa keskusetuhampaan implantteihin. Implant Dent. 1998;7(3):221-225.

8. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(6):396-402.

9. Peñarrochoa M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. The nasopalatine canal as anatomic buttress for implant placement in the severely atrophic maxilla: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5);936-942.

10. Hämmerle CH, Jung RE. Luun lisääminen sulkukalvojen avulla. Periodontol 2000. 2003;33:36-53.

11. Verardi S, Simion M. E-PTFE-kalvojen altistumisen hallinta ohjatussa luun regeneraatiossa. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;192(2):111-117.

12. Filippi A, Pohl Y, Tekin U. Aistihäiriöt nasopalatiinihermon erottamisen jälkeen palatinaalisesti siirtyneiden kulmahampaiden poiston yhteydessä: prospektiiviset tutkimukset. J Oral Maxillofac Surgery. 1999;37:134-136.

13. Magennis P. Sensory morbidity after palatal flap surgery-fact or fiction? J Ir Dent Assoc. 1990;36(2):60-61.

Kirjoittajista

Simone Verardi, DDS, MSD
Avustava apulaisprofessori
Parodontologian osasto
Washingtonin yliopisto
Seattlessa, Washingtonissa
yksityispraktiikka
Roomassa, Italiassa

Julie Pastagia, DDS, MSD
yksityispraktiikka
New Yorkissa, New Yorkissa

.