DISKUSSIO

Vertebral artery aneurysmat ja dissekaatiot ovat selkärangan manipulaatiomenetelmien tunnettuja komplikaatioita (1, 2). Arviolta 1 20 000:sta selkärangan manipulaatiosta johtaa nikamavaltimon aneurysmaan/dissektioon ja iskeemiseen infarktiin, mutta tämän komplikaation tarkkaa esiintyvyyttä ei tunneta (3). Näitä tapahtumia esiintyy sekä miehillä että naisilla keskimäärin 40 vuoden iässä, ja ne ovat yleisempiä potilailla, joilla on sidekudossairauksia (2), kuten Marfanin oireyhtymä tai Ehlers-Danlosin oireyhtymä. Niitä raportoidaan yleisimmin niskatraumojen tai -manipulaation, kuten moottoriajoneuvo-onnettomuuksien, kiropraktisten toimenpiteiden, urheilun, joogan, yskimisen, putoamisen ja kattomaalauksen jälkeen. Tällä hetkellä ei ole käytettävissä mitään seulontamenetelmää, jonka avulla voitaisiin tunnistaa potilaat, joilla on aivoverisuonitapahtumien riski selkärangan manipulaation jälkeen (4). Potilailla, joilla on ateroskleroottisen verisuonitaudin vuoksi suurentunut aivohalvausriski, kuten potilailla, joilla on verenpainetauti tai diabetes mellitus, ei näytä olevan suurentunutta aivohalvausriskiä selkärangan manipulaation jälkeen (4). Myöskään yritykset arvioida nikamavaltimon läpäisevyyttä ennen manipulaatiota eivät ole onnistuneet tunnistamaan potilaita, joilla on suurentunut riski (4). Aivohalvauksen riski kaulan trauman/manipulaation jälkeen näyttää olevan luonnostaan riippuvainen manipulaatiotekniikasta ja kaulaan kohdistuvista rotaatiovoimista (2).

Aikuisilla, joilla on manipulaatioon liittyvä nikamavaltimon aneurysma/dissektio ja siihen liittyvä iskeeminen infarkti, noin 60 %:ssa tapauksista esiintyy samanaikaisesti subaraknoidaalista verenvuotoa. Kaulan nikamavaltimon (V1) proksimaalinen osa on yleisin ateroskleroottisen tukkeutumissairauden sijainti (5). Sen sijaan ateroskleroosi aiheuttaa harvoin tukoksia distaalisissa osissa (V2 ja V3). Näihin osastoihin liittyy yleisemmin dissektioita, koska valtimo kiertää ylempiä kaularangan nikamia (1). Myös V4-segmentin ahtauma tai dissektio on yleinen duraalisen läpilyönnin jälkeen.

Yleisin oire on huimaus, johon yleensä liittyy huimausta, tasapainon menetystä, diplopiaa, nystagmusta, oskillopsiaa, molempien jalkojen heikkoutta, hemipareesia, kävelytaaksiaa ja puutumista (3, 6). Jopa 92 prosentilla potilaista esiintyy pään ja/tai niskan kipua (2, 3). Äkillisesti alkava uusi päänsärky esiintyy noin 25 prosentissa tapauksista, ja se voi esiintyä yhdessä muiden neurologisten oireiden kanssa (2). Selkärangan manipulaatioiden ajoituksen tai lukumäärän ja liitännäisoireiden esiintymisen välillä ei ole yhteyttä. Aivoverisuonitapahtumia on raportoitu esiintyvän potilailla yhden tai useamman kaularangan manipulaation jälkeen, myös potilailla, joilla ei ole aiemmin ollut selkärangan manipulaatiota (2). Haldemanin ja muiden tekemässä katsauksessa, joka koski 64:ää potilasta, joilla oli aivoverisuonitapahtumia selkärangan manipulaation jälkeen, oireiden ilmaantumisajankohta vaihteli kahdesta päivästä yhteen kuukauteen, mutta 63 %:lla potilaista oireet ilmaantuivat heti manipulaation jälkeen (2, 4).

Nikamavaltimoiden dissekoitumisen diagnoosi vahvistetaan yleensä magneettikuvauksella, magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla (6). Yksi tutkimus osoitti, että traumaattiset dissektiot diagnosoitiin todennäköisemmin CTA:lla ja spontaanit dissektiot todennäköisemmin MRA:lla. Tämä ero saattaa kuitenkin heijastaa CT:n käytön yleisyyttä traumapotilaiden arvioinnissa (7).

Nykyaikana ei ole yksimielisyyttä nikamavaltimon dissektioiden asianmukaisesta hoidosta. Yleensä potilaita hoidetaan aluksi hepariinilla, jota seuraa varfariinihoito tai pelkkä trombosyyttivastainen hoito (aspiriini tai aspiriini ja klopidogreeli) (6, 8). Arauzin ja muiden tekemässä tutkimuksessa verrattiin suun kautta annettavaa antikoagulaatiohoitoa pelkkään aspiriiniin ja todettiin, että toistuvan iskeemisen aivohalvauksen ilmaantuvuus potilailla, joilla on nikamavaltimon halkeama, on pieni ja todennäköisesti riippumaton antitromboottisen hoidon tyypistä (9). Paras hoitomuoto voi kuitenkin määräytyä sen mukaan, miten aikaisin diagnoosi tehdään ja miten vaikeat seuraukset ovat. Viivästyneissä diagnooseissa käytetään yleensä konservatiivisempaa hoitoa. Jos esiintyy kallonsisäistä verenvuotoa tai pysyviä embolioita, endovaskulaarinen hoito nikamavaltimon tukkimisella tai stenttauksella voi olla tarpeen. Endovaskulaarinen hoitomenetelmä perustuu dissekaation tai aneurysman ominaisuuksiin, mutta kaksoistenttiavusteinen kelaaminen on yleensä ensisijainen vaihtoehto aneurysmojen kohdalla (10).

Tulokset nikamavaltimon dissekaation jälkeen ovat vaihtelevia, ja ne voivat vaihdella siitä, ettei jäännösvajauksia ole, kuolemaan. Yleisesti ottaen oireisten kallonsisäisten repeytymättömien nikamavaltimon dissekaatioiden kliiniset tulokset ovat suotuisat kaikilla potilailla, joilla ei ole iskeemisiä oireita, ja useimmilla potilailla, joilla on iskeemisiä oireita (11). Saeedin ja muiden retrospektiivisessä analyysissä, jossa arvioitiin 26 potilaan ennustetta nikamavaltimon halkeaman jälkeen, 40 prosentilla ei ollut jäännösoireita, 40 prosentilla oli vähäisiä jäännösoireita ja 10 prosentilla oli pysyviä invalidisoivia puutteita. Loput 10 prosenttia kuoli sairauden akuuttivaiheessa (3). Vanhempi ikä ja basilaarivaltimon osallistuminen ovat riippumattomia huonon lopputuloksen ennustajia (11). Myös bilateraalinen dissekaatio ja dissekaation yhteydessä esiintyvä subaraknoidaalinen verenvuoto on todettu tärkeiksi tekijöiksi, jotka liittyvät huonoon lopputulokseen, mukaan lukien invalidisoiviin vajaatoimintoihin ja kuolemaan (3).

.