Breast arterial calcifications are commonly encountered at mammography. Ne on yleensä helppo tunnistaa hyvänlaatuisiksi löydöksiksi. Tämä tapaus havainnollistaa ongelmanratkaisun työstämistä mahdollisten valtimokalkkeumien arvioimiseksi. Esittelemme tapauksen, jossa rinnan valtimoiden kalkkeutuminen aiheutti diagnostisen pulman ja johti siksi rinnan biopsian ottamiseen lopullista diagnoosia varten. Kuvaamme rinnan verisuonten kalkkeutumisen tyypilliset mammografiset ja histologiset piirteet sekä yleiset sairaudet, jotka esiintyvät yhdessä rinnan valtimoiden kalkkeutumisen kanssa.

TAPAUKSEN ESITTELY

41-vuotias nainen esiteltiin perustason seulontamammografiaan. Hän oli nulliparaasi, mutta hänellä ei ollut muita rintasyövän riskitekijöitä. Potilaalla ei ollut sydän- ja verisuonitauteja, diabetesta, munuaistautia tai lisäkilpirauhasongelmia. Hänellä ei myöskään ollut aiemmin ollut rintatraumoja tai -leikkauksia.

Seulontamammografiassa todettiin kalkkikertymien ryhmä oikean rinnan kello 12-akselilla. Potilas kutsuttiin takaisin lisämammografiaan. Oikean rinnan pistesuurennoskuvissa paljastui ryhmä amorfisia kalkkeutumia, jotka olivat lineaarisessa järjestyksessä (,,,,kuva 1). Niiden ulkonäkö viittasi valtimoiden kalkkeutumiseen, mutta sitä ei voitu varmuudella määrittää suurennusmammografiassa. Lisäksi kummassakaan rinnassa ei ollut muualla valtimokalkkeja.

Potilaan kanssa keskusteltiin säännöllisen seurannan ja biopsian vaihtoehdoista. Hän pyysi excisional biopsiaa, johon liittyy preoperatiivinen neulan paikannus. Tämä päätös tehtiin, koska potilaalla ei ollut kalkkeutumia muualla rinnoissa eikä hänellä ollut sairaushistoriaa, joka olisi selittänyt verisuonten kalkkeutumista. Näytteen röntgenkuva paljasti samansuuntaisen, lineaarisen kalkkikuvion, joka on tyypillinen verisuonten kalkkiutumiselle (,kuva 2). Mönckebergin mediaalinen kalkkiskleroosi diagnosoitiin.

KESKUSTELU

Röntgenkuvauksessa ja histopatologisessa analyysissä tunnistetaan kaksi valtimoiden kalkkeutumismuotoa: valtimon intiman kalkkeutumismuodot (ateroskleroosi tai nodulaarinen valtimonkovettumatauti eli nodulaarinen valtimonkovettumatauti eli nodulaarinen arterioskleroosi) ja mediaalisen verisuonikovettumatauti eli mediakovettumatauti eli media-kovettumatauti eli mediaalinen kalsiittinen kalkkiskleroosi. Intiman kalkkeutumat esiintyvät suhteellisen suurina, epäjatkuvina kalkkikerrostumina, ja niitä esiintyy yleensä suurissa ja keskikokoisissa valtimoissa. Välikalvon kalkkikertymät ovat hienorakeisempia ja hajanaisempia, ja niillä on taipumus kattaa perifeeristen valtimoiden koko kehä (,1). Jälkimmäistä muotoa (Mönckebergin mediaalinen kalkkiskleroosi) esiintyy rintakehässä, ja se tunnistetaan mammografiassa verisuonten kalkkiutumisena. Intimaalisia, ateroskleroottisia kalkkeutumia ei ole havaittu histopatologiseen arviointiin toimitetussa rintakudoksessa, eikä niitä tiedetä esiintyvän rinnassa (Schwartz A, suullinen tiedonanto, 1999).

Rinnan valtimokalkkeumat ovat hyvänlaatuisia löydöksiä. Ne havaitaan seulontamammografiassa 9,1 prosentilla naisista (,2). Mammografiassa mediaaliset valtimokalkkeumat näkyvät tyypillisesti lineaarisina, yhdensuuntaisina kalkkeumina ”junaradan” muotoisina. Suurimmassa osassa tapauksia rintojen verisuonten kalkkeutumat tunnistetaan helposti sellaisiksi, eivätkä ne aiheuta merkittävää diagnostista ongelmaa. Muodostumisen alkuvaiheessa rinnan mediaaliset valtimokalkit eivät välttämättä näytä mammografiassa tyypillisesti hyvänlaatuisilta, vaan ne voivat toisinaan näyttää lineaarisilta tai kanavamaisilta (,3). Tässä esitellyssä tapauksessa kalkkeutumisen klassinen samansuuntainen konfiguraatio näkyi vasta, kun näytteestä otettiin röntgenkuva (,kuva 2).

Histopatologisessa analyysissä Mönckebergin mediaalinen kalkkiskleroosi näyttäytyy rengasmaisena kalkkeutumisena pienten tai keskikokoisten verisuonten väliaineessa (,4) (,kuva 3). Siihen ei liity intiman paksuuntumista (,1). Mönckebergin mediaalisen kalkkiskleroosin tarkkaa patogeneesiä ei tunneta, eikä mediaan kohdistuvaa vammaa tunneta. Tämän kokonaisuuden on raportoitu olevan harvinainen alle 50-vuotiailla potilailla (,4).

Mammografiassa näkyvät rintojen valtimokalkkeumat korreloivat positiivisesti iän lisääntymisen kanssa, ja niitä nähdään useammin postmenopausaalisilla naisilla (,5). Baum ja muut (,6) raportoivat rintojen valtimoiden kalkkeutumisen olevan merkki samanaikaisesta diabeteksesta. Sickles ja Galvin (,7) kiistivät mammografiassa havaitun valtimoiden kalkkeutumisen ja diabeteksen välisen yhteyden olevan liian heikko ollakseen kliinisesti hyödyllinen. Nämä kirjoittajat korostivat odotettua vahvaa yhteyttä rintojen valtimoiden kalkkeutumisen ja iän lisääntymisen välillä. Schmitt ja muut (,8) eivät havainneet merkittävää eroa verisuonten kalkkeutumisen esiintyvyydessä mammografiassa iältään vastaavien diabeetikkojen ja kontrollipotilaiden välillä. Sitä vastoin Moshyedi ja muut (,9) raportoivat, että lähes kaikilla heidän tutkimusryhmänsä alle 59-vuotiailla naisilla, joilla oli rintojen valtimoiden kalkkeutumia, oli myös sepelvaltimotauti ja diabetes mellitus. Potilailla, joilla on ollut krooninen munuaisten vajaatoiminta, on raportoitu olevan enemmän rintavaltimoiden kalkkeutumia (45 %) kuin potilailla, joiden munuaisten toiminta on normaali (8 %) (,10).

Rintavaltimoiden kalkkeutumisen kliinistä merkitystä suhteessa muihin ateroskleroosiin liittyviin tiloihin ei tunneta. Kysymys on kuitenkin mielenkiintoinen, kun otetaan huomioon, että rinnan verisuonten kalkkeutuminen ei ilmeisesti johdu ateromatoottisesta, intimaalisesta sairaudesta. Tällä hetkellä voidaan vain päätellä, että rintojen valtimoiden kalkkeutuminen voi olla samanaikainen löydös potilailla, joilla on ateroskleroosille altistavia sairauksia, kuten diabetes tai sepelvaltimotauti. Tapauksemme potilaalla ei kuitenkaan ollut anamneesissa mitään sellaista tekijää, joka altistaisi perifeeriselle valtimoiden kalkkeutumiselle rinnassa tai muualla tai jonka kanssa olisi ollut samanaikaista.

.