Szerző: Colleen Halfpenny, M.D. on March 5, 2021.

Staphylococcus phlyctenularis keratoconjunctivitis. © 2017 American Academy of Ophthalmology

A phlyctenularis keratoconjunctivitis a szaruhártya vagy a kötőhártya csomós gyulladása, amely egy idegen antigénnel szembeni túlérzékenységi reakció eredménye. Az 1950-es évek előtt a phlyctenularis keratoconjunctivitis gyakran a tuberkulin fehérjével szembeni túlérzékenységi reakció következményeként jelentkezett a tuberkulózis nagy gyakorisága miatt. Jellemzően szegény, alultáplált, pozitív tuberkulin bőrteszttel rendelkező gyermekeknél fordult elő. A közegészségügyi erőfeszítések javulását és a tuberkulózis csökkenő arányát követően a flyctenularis keratoconjunctivitis visszaszorult, és a későbbi betegek tuberkulinpróbája negatív lett. Jelenleg az Egyesült Államokban a Staphylococcus aureus mikrobiális fehérjéi a leggyakoribb okozó antigének a phlyctenularis keratoconjunctivitisben. A S. aureus expozíció kockázati tényezői közé tartozik a krónikus blepharitis és a gennyes keratitis. A phlyctenularis keratoconjunctivitis a gyermekgyógyászati beutalók gyakori oka, mivel elsősorban 6 hónapos és 16 éves kor közötti gyermekeknél fordul elő. Nőknél nagyobb a prevalenciája és tavasszal nagyobb az előfordulása.

Általános patofiziológia

A flyctenularis keratoconjunctivitis a feltételezések szerint másodlagos allergiás, túlérzékenységi reakció következtében alakul ki a szaruhártyán vagy a kötőhártyán, egy olyan fertőző antigén ismételt expozícióját követően, amelyre a gazdaszervezet korábban érzékenyült. A Staphylococcus aureus és a Mycobacterium tuberculosis antigénjei a leggyakrabban társulnak; azonban Herpes simplex, Chlamydia, Streptococcus viridians, Dolosigranulum pigram és bélparaziták, beleértve a Hymenolepis nana-t, szintén jelentettek már kórokozóként.

Hisztológiailag a flyctenularis keratoconjunctivitis infiltrátummal érintett szemekből származó kaparékokban túlnyomórészt helper T-sejtek, valamint szuppresszor/citotoxikus T-limfociták, monociták és Langerhans-sejtek találhatók. A sejtkaparékok többsége HLA-DR pozitív volt. Az antigénprezentáló sejtek (Langerhans-sejtek), monociták és T-sejtek jelenléte alátámasztja azt a logikát, hogy a phlyctenularis keratoconjunctivitis valószínűleg késleltetett sejtmediált reakció következménye. A phlyctenularis keratoconjunctivitis kapcsolatban állhat az okuláris rosaceával, egy bőrbetegséggel, amelynek hátterében hasonló, IV. típusú túlérzékenység állhat. Az asztmához és allergiához társuló phlyctenularis keratoconjunctivitisről szóló korábbi beszámolók szintén alátámasztják a patogenezishez hozzájáruló megváltozott immunmechanizmus elképzelését.

Klinikai megjelenés és diagnózis

A phlcytenulosis klinikai megjelenése az elváltozás helyétől, valamint a mögöttes etiológiától függ. A kötőhártya-elváltozások csak enyhe vagy mérsékelt szemirritációt okozhatnak, míg a szaruhártya-elváltozások jellemzően súlyosabb fájdalommal és fotofóbiával járhatnak. A tuberkulózissal összefüggő flyctenulákhoz súlyosabb fényérzékenység is társulhat, mint a S. aureus okozta flyctenulákhoz. A phlyctenulák bárhol előfordulhatnak a kötőhártyán, de gyakoribbak az interpalpebralis hasadékban, és gyakran észlelhetők a limbalis régió mentén. Általában zselatinos, csomós elváltozással jelentkeznek, a környező kötőhártya-erek kifejezett injekciózásával. Az elváltozások a folyamat előrehaladtával bizonyos fokú fekélyesedést és fluoreszceinnel való elszíneződést mutathatnak. Egyes esetekben több 1-2 mm-es csomó is jelen lehet a limbalis felszín mentén.

A cornealis phlyctenulumok hasonlóan a limbalis régió mentén kezdődnek, és gyakran degenerálódnak szaruhártya-fekélyesedéssé és neovaszkularizációvá. Egyes esetekben a phlyctenule az elváltozás központi széle mentén ismétlődő gyulladásos epizódok miatt az egész szaruhártya felszínén előrehalad. Ezek a “vonuló flyctenulák” egy megemelkedett elülső peremet mutatnak, amelyet egy érpóráz követ.

A phlyctenularis keratoconjunctivitis diagnózisát a kórelőzmény és a klinikai vizsgálat eredményei alapján kell felállítani. A mögöttes fertőző etiológia további vizsgálatot igényel, ha a tuberkulózis vagy a chlamydia lehetősége felmerül. Mellkasröntgenfelvételt, tisztított fehérje származékos bőrvizsgálatot vagy QuantiFERON-gold vizsgálatot kell elrendelni azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében tuberkulózis-endémiás területre történő utazás szerepel, vagy akiknél a tünetek tuberkulózisfertőzésre utalnak. A chlamydia-gyanús betegek esetében az immunfluoreszcens antitestek vizsgálata és a kötőhártya-tampon PCR vizsgálata gyors és pontos szűrést biztosít. Pozitív eredmény esetén e fertőzések megfelelő szisztémás kezelésére, valamint a közeli kontaktok szűrésére és esetleges kezelésére van szükség.

Differenciáldiagnózis

• Akne Rosacea Keratitis
• Rosacea Keratoconjunctivitis
• Staphylococcus marg. keratitis
• Noduláris episzkleritisz
• Salzmann csomók
• Trachoma
• Gyulladt pigueculum/Pterygium
• Vernalis keratoconjunctivitis
• Fertőző szaruhártya fekély vaszkularizációval
• Katarrális fekély
• Perifériás fekélyes keratitis
• Herpes simplex keratitis vagy keratoconjunctivitis

Komplikációk

Fekélyes csomókhoz vezethetnek, hegesedéshez és enyhe vagy közepes mértékű látásvesztéshez vezethet. Bár ritka, de a szaruhártya perforációja is lehetséges.

Általános kezelés

A flyctenularis keratoconjunctivitis első vonalbeli kezelése a gyulladásos reakció csökkentése. A phlyctenulosis általában reagál a helyi szteroidokra. Azonban szem előtt kell tartani az intraokuláris nyomás emelkedésének kockázatát. Többszörösen kiújuló vagy szteroidfüggővé váló esetekben a helyi ciklosporin A hatékony kezelési lehetőség. A ciklosporin A alkalmazása csökkentheti a hosszú távú szteroidhasználat következményeit, mint például a szürkehályog, a szem magas vérnyomása és a sebgyógyulás csökkenése. Szaruhártya-fekélyes esetekben antibiotikum előkezelése vagy egyidejű alkalmazása ajánlott. A kezelés megkezdése előtt szaruhártya tenyésztés is megfontolandó.

A gyulladásos válasz kezelése mellett fontos a gyulladást kiváltó antigének forrásának csökkentése. Ehhez általában a társuló blepharitis vagy az alapjául szolgáló fertőző folyamat kezelésére van szükség. Blepharitis esetén meg kell kezdeni a szemhéjhigiéniát meleg borogatással és szemhéjradíszítéssel. Egy tanulmány szerint az 1,5%-os lokális azitromicin hatásos volt a flyctenularis keratoconjunctivitis kezelésében, amelynek hátterében szemészeti rosacea állt. A szájon át szedhető doxiciklinnel történő kiegészítő kezelés szintén előnyös lehet. A 8 év alatti gyermekeknél a tetraciklin használatából eredő fogelszíneződések megelőzésére az eritromicin előnyös.

A fertőző betegségekben, például tuberkulózisban és klamídiákban szenvedő betegeknél az alapfertőzéseket megfelelően kell kezelni és megfelelően kezelni. A chlamydia okozta phlyctenularis keratoconjunctivitist azithromycinnel vagy doxycyclinnel kell kezelni. A pozitív tuberkulinpróbával rendelkező betegeket a tuberkulózis megfelelő szisztémás kezelése céljából be kell utalni. A közeli kapcsolatokat is ki kell értékelni és megfelelően kell kezelni.

A szaruhártya perforáció ritka eseteiben sebészeti kezelésre lehet szükség. A perifériás perforációk kezelésének lehetőségei közé tartozik a szaruhártya ragasztása, az amnionmembrán átültetés vagy a szaruhártya tapasztranszplantáció.

1. American Academy of Ophthalmology. Staph phlyctenularis keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/staph-phlyctenular-keratoconjunctivitis-2 Hozzáférés: 2017. október 10.
2. 2.0 2.1 Thygeson P. A phlyctenularis keratoconjunctivitis etiológiája és kezelése. American Journal of Ophthalmology. 1951;34(9):1217-1236.
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Culbertson WW, Huang AJ, Mandelbaum SH, Pflugfelder SC, Boozalis GT, Miller D. A phlyctenularis keratoconjunctivitis hatékony kezelése orális tetraciklinnel. Ophthalmology. 1993;100(9):1358-1366.
4. 4.0 4.1 4.2 Rohatgi J, Dhaliwal U. Phlyctenular eye disease: a reappraisal. Japanese Journal of Ophthalmology. 2000;44(22):146-150.
5. 5.0 5.1 Thygeson P. Observations on nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. Transactions: American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1954;58(1):128-132.
6. Thygeson P. Nontuberkulózus phlyctenularis keratoconjunctivitis. In: Golden B, eds. Ocular Inflammatory Disease. Springfield, IL: Charles C Thomas Publisher LTD; 1974.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Beauchamp GR, Gillete TE, Friendly DS. Flyctenularis keratoconjunctivitis. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1981;18(3):22-28.
8. 8.0 8.1 8.2 Ostler HB, Lanier JD. Phlyctenularis keratoconjunctivitis különös tekintettel a staphylococcus típusra. Transactions of the Pacific Coast Oto-Ophthalmologic Society Annual Meeting. 1974;55:237-252.
9. 9.0 9.1 9.2 Abu El Asrar AM, Geboes K, Maudgal PC, Emarah MH, Missotten L, Desmet V. A phlyctenularis szembetegség immuncitológiai vizsgálata. International Ophthalmology. 1987;10(1):33-39.
10. Juberias RJ, Calonge M, Montero J, Herreras JM, Saornil AM. Phlyctenularis keratoconjunctivitis egy potenciálisan vakító betegség. Szemészeti immunológia és gyulladás. 1996;4(2):119-123.
11. 11.0 11.1 Venkateswaran N, Kalsow CM, Hindman HB. Dolosigranulum pigrummal társuló phlyctenularis keratoconjunctivitis. Ocular Immunology and Inflammation. 2014;22(3):242-245.
12. Al-Amry MA, Al-Amri A, Khan AO. A gyermekkori recidiváló cornea phlyctenulosis feloldódása egy bélparazita eradikációját követően. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(1):89-90.
13. Holland EJ, Mahanti RL, Belongia EA, Mizener MW, Goodman JL, Andres CW, Osterholm MT. Szemészeti érintettség a herpes gladiatorum kitörésében. Am J Ophthalmol. 1992 Dec 15;114(6):680-4.
14. 14.0 14.1 14.2 Neiberg MN, Sowka J. Phlyctenularis keratoconjunctivitis egy Staphylococcus blepharitisben és ocularis rosaceában szenvedő betegnél. Optometria. 2008;79(3):133-137.
15. 15.0 15.1 Zaidman GW, Brown SI. Szájon át alkalmazott tetraciklin phlyctenularis keratoconjunctivitis esetén. American Journal of Ophthalmology. 1981;92(2):187-182.
16. Ostler HB. Szaruhártya perforáció nem tuberkulózisos (staphylococcus) phlyctenularis keratoconjunctivitisben. American Journal of Ophthalmology. 1975;79(3):446-448.
17. Doan S, Gabison E, Gatinel D, Duong MH, Abitbol O, Hoang-Xuan T. Topikális cyclosporin A súlyos szteroidfüggő gyermekkori phlyctenularis keratoconjunctivitisben. American Journal of Ophthalmology. 2006;141(1):62-66.
18. Doan S, Gabison E, Chiambaretta F, Touati M, Cochereau I. Az azithromycin 1,5%-os szemcseppek hatékonysága gyermekkori ocularis rosaceában, phlyctenularis blepharokeratoconjunctivitisben. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2013;3(1):38.