Un garçon de 9 ans présentant des problèmes de comportement en escalade a été amené dans un service d’urgence psychiatrique. Sa mère l’a décrit comme irrespectueux envers elle et les autres adultes avec des épisodes de jurons et de cris qui durent des heures. Il aurait récemment donné des coups de pied à sa sœur enceinte et vandalisé la maison d’un voisin qu’il n’aime pas. Il prend 5 mg deux fois par jour de méthylphénidate par voie orale, qui lui a été prescrit par un médecin de premier recours. L’agent d’accueil du service des urgences a rapporté que le garçon prétendait entendre des voix qui lui disaient de faire de mauvaises choses et prétendait voir des fantômes. Il a admis avoir un tempérament explosif lorsque « les gens m’embêtent », et il a dit qu’il lui arrivait de « devenir fou ». Il a dit qu’il pense souvent à sa grand-mère décédée. Une fillette de 7 ans, qui avait été examinée deux jours auparavant dans un hôpital pour enfants et qui avait reçu un certificat médical, a été amenée au service des urgences psychiatriques par sa mère, qui a signalé que sa fille prétendait sentir des insectes et des souris ramper sur elle et que, pendant ces épisodes, elle criait et était inconsolable. La mère, la patiente et une sœur de 12 ans vivent dans un foyer. La patiente semble être anxieuse et avoir un mauvais contrôle de son comportement et une faible tolérance à la frustration. Elle a admis avoir des hallucinations tactiles et des pensées obsessionnelles de propreté. Sa mère a déclaré que la fille est également hyperactive et agitée à l’école. Les hallucinations de ces enfants doivent-elles être assimilées à une psychose ? Quel est le diagnostic différentiel des hallucinations chez les enfants, et quel est le pronostic pour les enfants atteints d’hallucinations ? Quelles sont les interventions indiquées dans le service d’urgence psychiatrique pour les enfants qui présentent des hallucinations ?
Hallucinations non psychotiques chez l’enfant
Les hallucinations, en particulier celles décrites dans la littérature psychiatrique adulte, ont été considérées comme synonymes de psychose et comme annonciatrices d’une psychopathologie grave. Chez les enfants, cependant, les hallucinations peuvent faire partie du développement normal ou être associées à une psychopathologie non psychotique, à une adversité psychosociale ou à une maladie physique (1) . La première tâche clinique dans l’évaluation des enfants et des adolescents est de trier les hallucinations les plus graves et les plus inquiétantes de celles qui sont moins pathologiques.
Les hallucinations peuvent être définies comme des perceptions en l’absence de stimuli externes identifiables, à l’exclusion des images eidétiques et des compagnons imaginaires. Dans le Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present Episode Version (K-SADS) (2) , des paramètres supplémentaires concernant les hallucinations sont spécifiés. Par exemple, il doit y avoir une conscience claire, ce qui élimine les états fébriles, délirants ou l’influence de substances psychoactives. Une image eidétique ou un ami imaginaire est classé dans le K-SADS comme un « phénomène de type hallucination ». Les hallucinations sont encore classées en 1) hallucinations auditives non diagnostiques qui, chez l’adulte, ont peu d’importance psychopathologique, comme entendre des bruits de pas, des coups ou son propre nom et 2) « les hallucinations auditives diagnostiques comprennent les expériences consistant à entendre une ou plusieurs voix disant au moins un mot autre que son propre nom. »
Le terme « psychose » a eu de nombreuses définitions, la plus étroite étant les délires ou les hallucinations proéminentes en l’absence d’insight (DSM-IV-TR). D’autres définitions incluent les symptômes positifs de la schizophrénie tels que le discours désorganisé, le comportement désorganisé ou catatonique, la perte des limites du moi et l’altération du test de réalité. Le DSM-IV-TR ne traite pas du phénomène clinique des hallucinations non psychotiques chez les enfants. Par conséquent, le concept de Garralda (3) d’hallucinations non psychotiques chez les enfants est utilisé dans cet article. Chez les enfants présentant des hallucinations non psychotiques, les symptômes suivants de la psychose sont absents : croyances délirantes, production de langage perturbée, activité motrice réduite, signes d’humeur incongrue, comportement bizarre et retrait social.
Wilking et Paoli (4) ont décrit leur expérience avec 42 enfants présentant des hallucinations non psychotiques qui ont été vus à la clinique de l’hôpital de Harlem. Ils ont trouvé un schéma de difficultés de développement, de privation sociale et émotionnelle, de parents dont la propre pathologie favorisait une rupture du sens de la réalité de l’enfant, de mauvaises limites, et de croyances culturelles et environnementales dans le mysticisme. Le contenu psychodynamique de l’hallucination était compris en termes de conflits propres à l’enfant et de psychopathologie familiale. Trois décennies et demie plus tard, Edelsohn et al. (5) ont examiné l’association entre le contenu des hallucinations auditives et les catégories diagnostiques chez 62 enfants non psychotiques vus pendant une période de deux mois dans un service d’urgence psychiatrique. Les hallucinations non psychotiques ne sont donc pas un phénomène rare. Les hallucinations auditives de voix disant à l’enfant de faire de mauvaises choses étaient plus souvent associées à des troubles du comportement perturbateur (69%) qu’à toutes les autres catégories diagnostiques combinées (31%). Le fait d’entendre une voix évoquant le suicide était plus souvent associé à la dépression (82 %) qu’à toutes les autres catégories de diagnostic (18 %). Ainsi, le contenu de l’hallucination peut être pertinent pour comprendre la psychopathologie sous-jacente et les problèmes de développement de l’enfant. Des enfants endeuillés qui avaient des hallucinations reflétant le deuil non résolu d’un parent ont été décrits ; ces enfants ont besoin d’un soutien émotionnel et cognitif adapté à leur développement (6) .
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel des hallucinations comprend une gamme de troubles psychiatriques, y compris 1) les diagnostics cliniques où les hallucinations ne sont pas nécessairement la caractéristique marquante, mais peuvent être considérées comme des symptômes comorbides ou associés, tels que les troubles perturbateurs et les troubles anxieux ; 2) les troubles psychiatriques qui sont typiquement définis par des caractéristiques psychotiques, comme la schizophrénie, le trouble dépressif majeur avec caractéristiques psychotiques et le trouble bipolaire avec caractéristiques psychotiques ; et 3) les états cliniques prodromiques et à risque. En outre, les troubles organiques non psychiatriques peuvent se manifester par des hallucinations. Enfin, les parents peuvent confondre les terreurs nocturnes et les illusions des enfants avec des hallucinations. Les parents peuvent s’inquiéter de la présence d’hallucinations chez les enfants qui ont tendance à regarder fixement dans le vide la nuit, à crier au milieu d’une terreur nocturne ou à mal percevoir les rideaux, les ombres et les meubles de la chambre à coucher comme des objets effrayants dans une pièce sombre.
Les hallucinations chez les enfants ont été notées dans des situations de deuil où le parent survivant est émotionnellement indisponible (6) , chez les enfants anxieux à faible niveau de fonctionnement (7) , et face à l’adversité psychosociale et à la psychopathologie familiale (4) . Dans une étude rétrospective préliminaire des hallucinations chez les enfants par Garralda (3) , les enfants ont été décrits comme ayant des troubles émotionnels ou de comportement. Parmi 62 enfants non psychotiques présentant des hallucinations et vus dans un service d’urgence psychiatrique, les diagnostics suivants étaient représentés : dépression (34 %), trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) (22 %) et trouble du comportement perturbateur (12 %) (5) .
Lors de l’évaluation des enfants d’âge préscolaire et des jeunes enfants d’âge scolaire, la présence d’hallucinations phobiques bénignes doit être envisagée. On a signalé que les hallucinations phobiques bénignes – qui sont visuelles et tactiles, liées à l’anxiété, présentes la nuit et autolimitées – ne se produisent que dans ce groupe d’âge (8) .
Lorsqu’il envisage les diagnostics de troubles du spectre de la schizophrénie et de troubles de l’humeur avec caractéristiques psychotiques, le clinicien doit écarter l’abus de substances et d’autres causes médicales d’hallucinations. Les substances hallucinogènes comprennent le cannabis, le LSD, la cocaïne, les amphétamines, y compris l’ecstasy (3 , 4 -méthylènedioxyméthamphétamine), les opiacés et les barbituriques. Lorsque le PCP (« poussière d’ange » ou phencyclidine) est pris en plus du cannabis, le risque de symptômes psychotiques est accru. Les médicaments qui peuvent précipiter les hallucinations comprennent les stéroïdes et les médicaments anticholinergiques. L’utilisation du méthylphénidate a été associée à des hallucinations visuelles et tactiles, bien que ce phénomène ne soit pas fréquent (10) .
Les troubles physiques qui peuvent provoquer des hallucinations comprennent les maladies thyroïdiennes et parathyroïdiennes, les maladies surrénaliennes, la maladie de Wilson, le béribéri, le déséquilibre électrolytique et la porphyrie. Les infections graves telles que la méningite, l’encéphalite ou les maladies fébriles peuvent précipiter les hallucinations. Les migraines ont été associées à différents types d’hallucinations, bien que les hallucinations visuelles soient les plus fréquentes (11) . On a signalé que les hallucinations se produisent aussi bien pendant la crise migraineuse qu’en l’absence de céphalée. Les troubles épileptiques doivent être pris en compte dans le diagnostic différentiel, bien que les hallucinations ne soient pas couramment causées par l’épilepsie. Pendant les crises, les hallucinations peuvent inclure des images non formées (lumières clignotantes), des images formées, des mots parlés ou de la musique (12) . Des hallucinations olfactives peuvent survenir lors de crises partielles complexes. L’aura – la période de la crise qui précède la perte de conscience – peut inclure des hallucinations qui sont souvent décrites comme des rêves ou des flashbacks. Elles proviennent du lobe temporal. Des hallucinations visuelles accompagnées de mouvements des yeux ou de la tête peuvent être observées dans le cadre de tumeurs du lobe occipital. En revanche, si des maux de tête non migraineux accompagnent les hallucinations, il faut soupçonner une cause neurologique. Par exemple, des hallucinations complexes ou des images complètes peuvent survenir dans le contexte de néoplasmes qui impliquent le nerf optique ou la rétine.
Prognostic des enfants atteints d’hallucinations
Les études longitudinales qui ont suivi l’évolution des enfants atteints d’hallucinations ont porté sur des populations, des contextes et des méthodes variés et, par conséquent, ont donné lieu à un large éventail de résultats. Dans une étude de suivi s’étendant sur une moyenne de 17 ans et impliquant 20 enfants souffrant d’hallucinations et de problèmes émotionnels ou de conduite concomitants, Schreier (1) a trouvé que les hallucinations n’étaient pas un prédicteur significatif de l’issue à un âge moyen de 30 ans, bien que 50 % des sujets aient continué à avoir des hallucinations. Les hallucinations infantiles n’augmentaient pas le risque de psychose, de dépression, de trouble cérébral organique ou d’autres maladies psychiatriques. Dans une étude de suivi de 2 à 8 ans portant sur 26 enfants atteints de psychose et de troubles du comportement perturbateur, Nicolson et al. (13) ont constaté qu’environ 50 % des sujets répondaient aux critères de trouble dépressif majeur, de trouble bipolaire ou de trouble schizo-affectif lors du suivi. Poulton et al. (14) ont mené une étude longitudinale de cohorte de naissance sur 15 ans et ont constaté que les symptômes psychotiques autodéclarés (croyances délirantes et expériences hallucinatoires) à l’âge de 11 ans prédisaient un risque élevé de trouble schizophréniforme à l’âge de 26 ans (odds ratio=16,4).
Escher et ses collègues (15) ont étudié prospectivement les facteurs qui pourraient être associés à la formation de délires chez des adolescents présentant des hallucinations auditives. Lors du suivi de 3 ans, 50% ont eu besoin de soins et 16% ont eu des idées délirantes pendant au moins un des trois points de suivi. Le rôle des attributions – comment les adolescents pensaient à la puissance des voix et d’où elles venaient – était fortement associé à la formation d’idées délirantes.
Un cadre biopsychosocial est essentiel à la fois pour l’évaluation et le traitement des hallucinations infantiles dans le service d’urgence psychiatrique. Les causes biologiques doivent être recherchées, comme indiqué dans le diagnostic différentiel. Les facteurs psychologiques comprennent le deuil, les tentatives d’attribuer un comportement inadapté à une voix (« la mauvaise voix m’a dit de frapper quelqu’un »), les idées dépressives (voix suicidaires, voix ou visions de parents/amis décédés) et la nostalgie émotionnelle (la voix réconfortante d’un parent/ami décédé). Les facteurs culturels comprennent les croyances religieuses qui mettent l’accent sur les esprits et l’acceptation des hallucinations par la famille. Le cadre biopsychosocial dirige l’attention du clinicien sur les facteurs étiologiques et sur les facteurs précipitants, perpétuants et protecteurs (forces individuelles et familiales) qui guideront les spécificités de l’intervention.
Interventions dans le cadre des urgences
Le traitement des jeunes présentant des hallucinations dans le service des urgences psychiatriques doit être guidé par une évaluation minutieuse et un diagnostic différentiel. Le bilan doit inclure l’élimination des ingestions de substances et des causes médicales et neurologiques. Les hallucinations doivent être évaluées dans le contexte d’autres caractéristiques de la psychose, telles que l’apparition, la fréquence, la gravité et la chronicité. Il est essentiel d’identifier les facteurs psychopathologiques, psychosociaux et culturels sous-jacents. Le contact avec les informateurs adultes clés peut être établi par téléphone par un membre du personnel de l’urgence clinique, tel qu’un travailleur social ou un gestionnaire de cas. Il faut s’efforcer d’obtenir le consentement pour la divulgation d’informations ; cependant, dans les situations d’urgence, les décharges formelles ne doivent pas constituer un obstacle à l’obtention d’informations critiques bénéficiant aux soins du patient. Le clinicien doit décider si les hallucinations sont psychotiques ou non psychotiques. L’évaluation des conditions sous-jacentes orientera le choix du type d’interventions psychosociales et des médicaments nécessaires, si ces traitements sont indiqués. Par exemple, des hallucinations chez des enfants non psychotiques avec un diagnostic sous-jacent de dépression, d’anxiété ou de trouble de stress post-traumatique suggèrent la nécessité d’un cours de psychothérapie et éventuellement d’un antidépresseur. Les antipsychotiques ne doivent pas être systématiquement initiés chez les patients dont les hallucinations ne sont pas psychotiques mais sont comorbides avec un trouble psychiatrique non psychotique. Les considérations de sécurité sont prioritaires dans les cas où l’enfant a agi ou risque fortement d’agir sur des hallucinations dangereuses. Les facteurs de risque de suicidalité doivent être couverts par l’évaluation. Une observation continue dans le service d’urgence, l’initiation de médicaments appropriés et l’hospitalisation peuvent être indiquées pour les enfants ayant des hallucinations qui nécessitent une intervention aiguë.
Si les hallucinations font partie d’un tableau clinique de psychose, une identification et un traitement précoces sont indiqués. La durée de la psychose non traitée s’est avérée être un prédicteur important du pronostic et de la réponse au traitement (16 , 17) . La question de savoir s’il faut instaurer des médicaments antipsychotiques chez les patients dans la phase prodromique de la maladie psychotique ou qui sont à risque de psychose est un sujet de débat permanent. Des essais de médicaments et de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) visant à réduire la transition vers la psychose ont été menés. La rispéridone à faible dose et la TCC se sont avérées supérieures à la gestion de cas et à la psychothérapie de soutien après 6 mois de traitement, mais cet avantage ne s’est pas maintenu après 6 mois de suivi (18) . Un essai prodromique d’olanzapine a réussi à réduire la conversion en psychose à 25 %, alors que le taux du groupe de suivi était de 50 % (19) . Dans une étude comparant un essai de TCC à un suivi sans intervention chez des patients décrits comme étant à très haut risque, on a constaté que la TCC réduisait de manière significative le taux de conversion en psychose après ajustement pour l’âge, le sexe, les antécédents familiaux et le score de base de l’échelle des syndromes positifs et négatifs (20) .
Sur la base des recherches d’Escher et al. (15) , qui ont trouvé que les propres interprétations des adolescents de leurs hallucinations étaient importantes dans l’évolution de leur psychopathologie (15) , j’ai utilisé et je recommande la TCC (avec ou sans médicament) comme intervention brève dans le cadre des urgences. L’objectif initial du clinicien dans le cadre de la TCC est de comprendre les croyances du patient concernant les hallucinations en demandant à l’enfant ce qu’il pense que les hallucinations signifient, comment elles ont commencé, et s’il peut commencer ou arrêter les voix ou les hallucinations visuelles. Les étapes suivantes consistent à aider le patient à identifier des explications alternatives pour les hallucinations et à introduire des stratégies d’adaptation (21). La TCC peut être bénéfique pour les jeunes souffrant d’hallucinations non psychotiques ou peut être utilisée avec des médicaments chez les patients souffrant de psychose. Une description détaillée de la TCC pour la psychose dépasse le cadre de cet article ; le lecteur est renvoyé à la littérature sur ce sujet (22 – 23) .
Conclusions
On a appris que le garçon de 9 ans de la première vignette quittait parfois la maison sans permission et y revenait après la tombée de la nuit. Aucune preuve d’ingestion de substances n’a été trouvée, et il n’y avait pas d’antécédents familiaux de maladie psychotique. Lors de l’entretien clinique, le garçon a décrit de fréquentes bagarres avec son frère et a révélé que ses parents le traitaient souvent de tous les noms, comme idiot, bâtard et crétin. Il a nié être suicidaire ou avoir une humeur dépressive. Il avait un bon contact visuel, ne montrait aucun signe de comportement bizarre ou psychotique et semblait orienté, avec un fonctionnement cognitif supérieur à la moyenne, mais il se comportait souvent de manière impulsive. Le patient a signalé qu’il se sentait malmené à l’école et à la maison. Ses problèmes scolaires et ses conflits avec l’autorité, associés à la colère de sa sœur enceinte qui reçoit plus d’attention que lui, semblent avoir alimenté son comportement oppositionnel et son agressivité. Il a dit que sa grand-mère lui manque, car il avait l’impression qu’elle le défendait à la maison, et que sa voix le réconforte. La voix qui lui dit de faire de mauvaises choses peut être comprise de plusieurs façons. Par exemple, il peut s’agir de l’expression de son combat interne avec sa conscience face à un mauvais contrôle de ses impulsions, ou d’une tentative de rejeter la responsabilité d’un comportement négatif sur quelqu’un d’autre que lui-même dans l’espoir d’éviter une punition. Le tableau clinique correspondait à un TDAH et à un trouble oppositionnel avec provocation accompagné d’hallucinations non psychotiques. Il a été orienté vers le programme de déjudiciarisation de l’hôpital, un programme ambulatoire multidisciplinaire dans lequel le personnel effectue des visites à domicile et à l’école et fournit des interventions psychosociales et une pharmacothérapie à court terme. On croyait que lui et sa famille bénéficieraient d’interventions comportementales prosociales, ainsi que d’une meilleure gestion de sa médication stimulante.
Pendant l’évaluation de la fillette de 7 ans dans la deuxième vignette, des facteurs de stress et des précipitants supplémentaires à ses hallucinations tactiles se sont déroulés. Au cours des deux mois précédant sa venue au service d’urgence, la fillette et sa mère avaient séjourné dans quatre refuges différents. Trois jours avant de se rendre au service d’urgence, un exercice d’incendie a eu lieu au refuge. La patiente a fait un cauchemar ce soir-là. Dans son cauchemar, trois hommes essayaient de tuer sa mère en lui coupant les doigts. Après s’être rendormie, la patiente s’est réveillée en hurlant que des insectes et des souris lui rampaient dessus. Les hallucinations tactiles sont revenues la nuit suivante. Selon sa mère, l’abri actuel était propre mais les précédents avaient été infestés de mille-pattes. La mère a indiqué qu’elle avait insisté auprès de sa fille sur la nécessité d’une hygiène rigoureuse dans les abris, notamment en se tenant debout pour uriner et en se lavant fréquemment les mains autour des toilettes. La patiente a pu dessiner des images de ses cauchemars impliquant des insectes et les étiqueter. Elle a déclaré qu’elle s’inquiétait pour sa mère parce que des personnes du foyer l’avaient accusée de se droguer, ce qui était faux. Elle a également décrit un conflit entre sa mère et un oncle, qui se traduisait par des confrontations au cours desquelles l’oncle maudissait sa mère. Le père de la patiente avait des contacts irréguliers avec elle et la décevait souvent. Les antécédents de la patiente ont permis de poser un diagnostic de TDAH, avec une adversité psychosociale importante, et un diagnostic d’hallucinations phobiques avec anxiété a été posé. La mère a été rassurée sur le fait que sa fille n’était pas folle, et un suivi ambulatoire a été organisé.
En évaluant les enfants et les adolescents dans le service d’urgence, les cliniciens doivent se rappeler qu’une étiquette diagnostique erronée de psychose basée sur les seules hallucinations suivra le jeune patient dans son dossier médical et influencera les évaluations futures et les décisions cliniques. Compte tenu des problèmes de développement et des limites de l’évaluation d’urgence, le diagnostic et le traitement devraient être périodiquement réévalués.
Reçu le 27 décembre 2005 ; accepté le 24 janvier 2006. De la Division de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Département de psychiatrie et de comportement humain, Université Thomas Jefferson. Adressez la correspondance et les demandes de réimpression au Dr Edelsohn, Division de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Département de psychiatrie et du comportement humain, Université Thomas Jefferson, 833 Chestnut St., Suite 210-D, Philadelphie, PA 19107 ; (e-mail).
Divulgation de la FMC : Gail A. Edelsohn, M.D., M.S.P.H. n’a aucun conflit d’intérêts à signaler. La politique de l’APA exige la divulgation par les auteurs de FMC de l’utilisation non approuvée ou expérimentale des produits discutés dans les programmes de FMC. L’utilisation non indiquée sur l’étiquette des médicaments par des médecins individuels est autorisée et courante. Les décisions concernant l’utilisation hors étiquette peuvent être guidées par la littérature scientifique et l’expérience clinique.
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