Kératoconjonctivite phlycténulaire

Kératoconjonctivite phlycténulaire staphylococcique. © 2017 American Academy of Ophthalmology

CIM-10

CIM-9

La kératoconjonctivite phlycténulaire est une inflammation nodulaire de la cornée ou de la conjonctive qui résulte d’une réaction d’hypersensibilité à un antigène étranger. Avant les années 1950, la kératoconjonctivite phlycténulaire se présentait souvent comme la conséquence d’une réaction d’hypersensibilité à la protéine de tuberculine en raison de la forte prévalence de la tuberculose. Elle était généralement observée chez des enfants pauvres et mal nourris dont le test cutané à la tuberculine était positif. Suite à l’amélioration des efforts de santé publique et à la diminution des taux de tuberculose, on a constaté un déclin de la kératoconjonctivite phlycténulaire et les patients suivants ont eu des tests tuberculiniques négatifs. Actuellement, aux États-Unis, les protéines microbiennes de Staphylococcus aureus sont les antigènes responsables les plus courants de la kératoconjonctivite phlycténulaire. Les facteurs de risque d’exposition à S. aureus comprennent la blépharite chronique et la kératite suppurée. La kératoconjonctivite phlycténulaire est une cause fréquente d’orientation en pédiatrie car elle survient principalement chez les enfants âgés de 6 mois à 16 ans. Il y a une plus grande prévalence chez les femelles et une incidence plus élevée au printemps.

Pathophysiologie générale

La kératoconjonctivite phlycténulaire est postulée comme étant secondaire à une réaction allergique, d’hypersensibilité au niveau de la cornée ou de la conjonctive, suite à une réexposition à un antigène infectieux auquel l’hôte a été préalablement sensibilisé. Les antigènes de Staphylococcus aureus et de Mycobacterium tuberculosis sont le plus souvent associés ; cependant, l’Herpès simplex, Chlamydia, Streptococcus viridians, Dolosigranulum pigram et des parasites intestinaux dont Hymenolepis nana ont également été rapportés comme agents causaux.

Histologiquement, les raclages des yeux atteints d’infiltrats de kératoconjonctivite phlycténulaire montrent principalement des cellules T auxiliaires, ainsi que des lymphocytes T suppresseurs/cytotoxiques, des monocytes et des cellules de Langerhans. La majorité des raclages cellulaires étaient HLA-DR positifs. La présence de cellules présentatrices d’antigènes (cellules de Langerhans), de monocytes et de cellules T permet de penser que la kératoconjonctivite phlycténulaire est probablement due à une réaction à médiation cellulaire retardée. La kératoconjonctivite phlycténulaire pourrait être associée à la rosacée oculaire, une affection cutanée qui pourrait avoir une origine sous-jacente similaire d’hypersensibilité de type IV. Des rapports antérieurs de kératoconjonctivite phlycténulaire avec asthme et allergies associés soutiennent également la notion d’un mécanisme immunitaire altéré contribuant à la pathogenèse.

Présentation clinique et diagnostic

La présentation clinique de la phlcytenulose dépend de la localisation de la lésion ainsi que de l’étiologie sous-jacente. Les lésions conjonctivales peuvent n’entraîner qu’une irritation légère à modérée de l’œil, tandis que les lésions cornéennes peuvent typiquement présenter une douleur et une photophobie plus sévères. Une sensibilité à la lumière plus sévère peut également être associée aux phlycténules liées à la tuberculose par rapport aux phlycténules liées à S. aureus. Les phlycténules peuvent se produire n’importe où sur la conjonctive mais sont plus fréquentes dans la fissure interpalpébrale et sont fréquemment observées le long de la région limbique. Ils se présentent généralement sous la forme d’une lésion gélatineuse et nodulaire avec une injection marquée des vaisseaux conjonctivaux environnants. Les lésions peuvent présenter un certain degré d’ulcération et de coloration à la fluorescéine à mesure qu’elles progressent. Dans certains cas, de multiples nodules de 1 à 2 mm peuvent être présents le long de la surface limbique.

Les phlycténules cornéens commencent de façon similaire le long de la région limbique et dégénèrent fréquemment en ulcération cornéenne et en néovascularisation. Dans certains cas, la phlycténule progresse sur la surface cornéenne en raison d’épisodes répétés d’inflammation le long du bord central de la lésion. Ces « phlycténules en marche » démontrent un bord d’attaque élevé suivi d’une laisse de vaisseaux.

Le diagnostic de kératoconjonctivite phlycténulaire est posé sur la base de l’histoire et des résultats de l’examen clinique. L’étiologie infectieuse sous-jacente nécessite des investigations complémentaires lorsque la possibilité d’une tuberculose ou d’une chlamydia est suspectée. Des radiographies pulmonaires, des tests cutanés aux dérivés de protéines purifiées ou des tests QuantiFERON-gold doivent être demandés pour les patients ayant des antécédents de voyage dans des régions où la tuberculose est endémique ou présentant des symptômes compatibles avec une infection tuberculeuse. Pour les patients suspectés d’être atteints de chlamydia, les tests d’anticorps immunofluorescents et la PCR des écouvillons conjonctivaux permettent un dépistage rapide et précis. En cas de positivité, un traitement systémique approprié de ces infections est nécessaire ainsi qu’un dépistage et un traitement éventuel des contacts proches.

Diagnostic différentiel

• Acné Rosacée Kératite
• Rosacée Kératoconjonctivite
• Staphylocoque marginal. Staphylococcique marginale
• Episclérite nodulaire
• Nodules de Salzmann
• Trachome
• Pigueculum/Ptérygion enflammé
• Kératoconjonctivite vernale
• Ulcère cornéen infectieux avec vascularisation
• Ulcère catarrhal
• Kératite ulcéreuse périphérique
• Kératite ou kératoconjonctivite herpès simplex

Complications

Les nodules phlycténulaires peuvent entraîner une ulcération, une cicatrisation et une perte de vision légère à modérée. Bien que rare, la perforation de la cornée est également possible.

Traitement général

La première ligne de traitement de la kératoconjonctivite phlycténulaire consiste à diminuer la réponse inflammatoire. La phlycténose répond généralement aux stéroïdes topiques. Cependant, il faut garder à l’esprit le risque d’augmentation de la pression intraoculaire. Dans les cas de récidives multiples, ou ceux qui deviennent dépendants des stéroïdes, la ciclosporine A topique est une option thérapeutique efficace. L’utilisation de la ciclosporine A peut réduire les séquelles de l’utilisation à long terme de stéroïdes, telles que les cataractes, l’hypertension oculaire et la diminution de la cicatrisation. En cas d’ulcération de la cornée, il est recommandé d’administrer un antibiotique avant ou pendant le traitement. Des cultures cornéennes peuvent également être envisagées avant de commencer le traitement.

En plus de traiter la réponse inflammatoire, il est important de diminuer la source des antigènes incitant à l’inflammation. Cela nécessite généralement de traiter la blépharite associée ou le processus infectieux sous-jacent. En cas de blépharite, il convient de commencer l’hygiène des paupières par des compresses chaudes et des gommages des paupières. Une étude a montré que l’azithromycine topique à 1,5 % était efficace dans le traitement de la kératoconjonctivite phlycténulaire avec rosacée oculaire sous-jacente. Un traitement d’appoint par doxycycline orale peut également être bénéfique. Chez les enfants de moins de 8 ans, l’érythromycine est préférable pour prévenir la décoloration dentaire due à l’utilisation de tétracycline.

Chez les patients atteints de maladies transmissibles telles que la tuberculose et la chlamydia, les infections sous-jacentes doivent être correctement prises en charge et traitées de manière appropriée. La kératoconjonctivite phlycténulaire induite par la chlamydia doit être traitée par l’azithromycine ou la doxycycline. Les patients dont les tests tuberculiniques sont positifs doivent être orientés vers un traitement systémique approprié de la tuberculose. Les contacts proches doivent également être évalués et traités de manière appropriée.

Dans de rares cas de perforation cornéenne, un traitement chirurgical peut être nécessaire. Les options pour traiter les perforations périphériques comprennent le collage cornéen, la greffe de membrane amniotique ou les greffes de patch cornéen.

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