Simone Verardi, DDS, MSD ; et Julie Pastagia, DDS, MSD

Les implants dentaires en forme de racine sont utilisés de manière routinière et pour remplacer avec succès les dents manquantes.1 De bons résultats fonctionnels et esthétiques peuvent également être obtenus de manière prévisible avec l’implantologie.2

Lors de la planification du traitement de la chirurgie implantaire dans la zone de l’incisive centrale supérieure, il est impératif de considérer les facteurs anatomiques tels que l’emplacement et la morphologie du canal nasopalatin avant la phase chirurgicale. Les implants placés dans le canal peuvent augmenter le risque de diminution de l’ostéo-intégration, en raison d’un éventuel manque de contact os-implant (BIC). Très peu de rapports dans la littérature offrent des suggestions pour naviguer autour de cette structure anatomique pour un placement idéal de l’implant dans le maxillaire antérieur.3,4 En outre, la zone de l’incisive centrale supérieure est critique pour la satisfaction esthétique du patient. Le placement précis de l’implant en fonction du plan de restauration ne peut être compromis.5 Une crête édentée adéquate doit être présente ; si au contraire la crête est atrophiée, des procédures d’augmentation doivent être envisagées. Il n’est pas toujours possible d’éviter le canal si le résultat esthétique en est affecté. Parfois, la présence d’un large canal nasopalatin peut également être associée à une crête édentée déficiente. Dans ces cas, des techniques d’augmentation osseuse sont utilisées pour faciliter le placement idéal de l’implant.

Dans ce rapport, l’auteur passe brièvement en revue l’anatomie du canal nasopalatin et présente une technique pour oblitérer et greffer ce canal avec un matériau particulaire de greffe en conjonction avec l’augmentation de la crête avant le placement de l’implant.

Anatomie du canal nasopalatin

Le visage et la cavité orale se développent entre les semaines 4 à 8 de la vie intra-utérine, et le palais secondaire se forme entre les semaines 8 et 12. Sur la ligne médiane entre les palais primaire et secondaire, deux canaux – les canaux incisifs – existent. On pense que les processus palatins dépassent partiellement le palais primaire de part et d’autre de la cloison nasale. Ainsi, les canaux incisifs représentent des passages dans le palais dur, qui s’étendent vers le bas et l’avant de la cavité nasale. Juste avant de sortir de la surface osseuse du palais dur (foramen incisif ou fosse incisive), les canaux incisifs jumelés fusionnent généralement pour former un canal commun en forme de Y, qui est situé juste en arrière des incisives centrales6. Le nerf nasopalatin et la branche terminale de l’artère nasopalatine passent par ces canaux et procurent une sensation au palais antérieur, comme le montre le schéma de l’anatomie/innervation de la figure 1.

Dans leur rapport de 1998, Kraut et Boyden7 ont analysé des tomodensitométries et ont constaté que dans 4 % des cas, la taille du canal nasopalatin ne permettait pas la pose d’un implant. Une analyse tridimensionnelle (3D) du canal nasopalatin réalisée par Mraiwa et al8, publiée en 2004, a montré que son diamètre variait de 1,5 mm à 9,2 mm, même en l’absence de pathologie du canal. Ils ont également montré que la largeur de l’os buccopalatin antérieur au canal variait de 2,9 mm à 13,6 mm, ce qui suggère que dans la planification du traitement implantaire antérieur, la taille et l’emplacement du canal nasopalatin, ainsi que la quantité d’os buccal au canal, sont tout aussi importants pour déterminer si la pose d’un implant est possible.

Des cas de procédures régénératives utilisant des copeaux d’os autogène ou un mélange d’allogreffe osseuse déminéralisée lyophilisée (DFDBA) et de phosphate tricalcique (TCP) ont été rapportés dans lesquels un curetage méticuleux du contenu des tissus mous du canal a été effectué avant la pose de l’implant4. Artzi et al3 ont proposé une technique chirurgicale dans laquelle la mise en place d’une greffe osseuse pour s’adapter au foramen tout en repoussant le contenu des tissus mous pouvait permettre la pose d’un implant sans aucune perturbation sensorielle. Plus récemment, Penarrachoa et al9 ont présenté une technique dans laquelle l’implant est placé dans des canaux nasopalatins vidés de maxillaires sévèrement atrophiés.

La technique présentée ici implique la greffe d’un canal nasopalatin élargi ainsi que l’augmentation de la largeur buccale déficiente de l’os du canal pour faciliter le placement idéal de l’implant en trois dimensions afin d’obtenir une prothèse finale appropriée. Il est fortement recommandé de respecter une distance de 1,5 mm entre l’implant et la racine des dents adjacentes, tandis que deux implants devraient idéalement être distants d’au moins 3 mm. Il est également important d’avoir au moins 1 mm d’os buccal et lingual par rapport à l’implant.

Cas 1

Un patient masculin de 19 ans en bonne santé a été adressé au département de parodontie de l’école dentaire de l’université de Washington pour la pose d’un implant dans le site n°8. Le patient avait eu un accident de voiture à l’âge de 7 ans, au cours duquel la dent n°8 en développement avait été traumatisée et retirée chirurgicalement par son dentiste. Il a ensuite subi un traitement orthodontique et porte depuis une prothèse partielle amovible.

Lors de l’examen, la largeur buccopalatine était insuffisante pour permettre une implantation correcte dans le site n° 8. Une radiographie périapicale a révélé un canal nasopalatin élargi situé dans le site pour le placement de l’implant. À ce moment-là, il a également été noté que la largeur mésiodistale de la dent n° 9 était inférieure d’environ 1 mm à celle de l’espace n° 8. Il a été décidé de procéder à un mouvement orthodontique mineur pour faciliter une restauration qui aurait les mêmes dimensions que celle de la n° 9 pour un meilleur résultat esthétique (Figure 2). Il a également été décidé de procéder à une greffe osseuse du canal nasopalatin et d’augmenter la crête édentée au niveau buccal afin de placer l’implant dans la position de restauration idéale.

Le patient et sa famille ont été informés des complications potentielles de cette procédure, plus particulièrement de la paresthésie transitoire ou permanente et/ou de l’anesthésie de la partie antérieure du palais. Les autres complications potentielles associées à cette procédure comprennent l’exposition de la membrane, l’infection, l’hémorragie et une régénération osseuse inadéquate. Un consentement éclairé détaillé incluant ces complications possibles a été signé.

Le patient a reçu 2 g d’amoxicilline par voie orale une heure avant l’intervention, et s’est rincé la bouche pendant 60 secondes avec une solution de chlorhexidine à 0,12% avant le début de l’intervention. La peau périorale, le nez et le cou ont été désinfectés avec une solution de chlorhexidine à 4 %. Le patient a été placé sous sédation consciente avec 15 mg de diazépam et 25 mg de mépéridine administrés par voie intraveineuse ; puis, sous anesthésie locale par infiltration (quatre cartouches de Lidocaïne HCL 2% avec épinéphrine 1:100.000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com]), le foramen nasopalatin a été exposé après réflexion d’un lambeau palatin et buccal (Figure 3). La taille du canal à son émergence était d’environ 3 mm. Le contenu du canal a été retiré à l’aide de ciseaux chirurgicaux courbes Goldman-Fox (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) et de curettes chirurgicales Lucas (Hu-Friedy), puis soigneusement irrigué (Figure 4). Un petit morceau (environ 3 mm) de collagène (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) a été placé dans la partie la plus apicale du canal pour éviter tout contact avec les tissus mous restants et favoriser l’hémostase. Un matériau d’allogreffe spongieux particulaire (Puros®, Zimmer Dental) a été hydraté dans du sérum physiologique et emballé dans le site receveur préparé. L’os buccal a été perforé avec une fraise ronde n° 2 afin de faciliter l’apport sanguin dans la zone. Ensuite, le matériau de greffe a été placé de manière à obtenir une largeur de crête horizontale (Figure 5). Une membrane résorbable en collagène porcin a été placée par-dessus, couvrant les greffes buccale et palatine. La fermeture primaire a été obtenue par libération périostée, et les lambeaux ont été suturés avec une suture en nylon 5-0. De l’amoxicilline 500 mg t.i.d. pendant 7 jours postopératoires a été prescrite. De l’ibuprofène à 600 mg t.i.d. a été prescrit pendant 7 jours. Il a également été demandé au patient de se rincer la bouche avec un bain de bouche au gluconate de chlorhexidine à 0,12 % b.i.d. pendant 2 semaines postopératoires.

Des examens de suivi ont été réalisés à 1 semaine, 2 semaines, 6 semaines, 3 mois et 6 mois postopératoires. Des radiographies périapicales ont été réalisées à 2 semaines, 3 mois et 6 mois postopératoires. Pendant la phase de cicatrisation précédant la pose de l’implant, un mouvement orthodontique mineur a été effectué pour créer un espace idéal pour la pose de l’implant n° 8 et la restauration.

A 6 mois, un implant de 4 mm de diamètre et de 13 mm de longueur (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) a été placé dans le site n° 8 après réflexion d’un petit lambeau (figure 6). L’os semblait et semblait régénéré avec succès et l’implant a pu être placé dans la position idéale. Six mois après la pose, l’implant a été découvert sans aucune complication. Une couronne provisoire a été placée (Figure 7).

Cas 2

Une femme de 46 ans s’est présentée avec l’échec d’un pont supporté par des dents. Des caries non restaurables ont été trouvées sur les dents piliers, et la patiente était intéressée par une prothèse implanto-portée pour remplacer le pont. D’après le plan de restauration, des implants devraient être placés dans les sites n° 6, 8 et 9. Le patient était en bonne santé générale et ne présentait aucune contre-indication médicale à un traitement chirurgical. Les dents piliers restantes seraient utilisées pour soutenir un pont temporaire pendant la phase de transition.

À l’examen clinique, la crête est apparue déficiente dans la dimension buccolinguale. Cette déficience (crête résiduelle de 2,5 mm) était également apparente sur la tomodensitométrie à faisceau conique, qui montrait également un canal nasopalatin très large apparaissant à environ 5 mm dans la dimension mésiodistale (figure 8). Afin de permettre la pose d’un implant dans la zone de l’incisive centrale, il a été décidé de greffer le canal nasopalatin et d’effectuer une procédure d’augmentation de la crête horizontale simultanée par régénération osseuse guidée (ROG).

Le patient a été prémédiqué avec 2 g d’amoxicilline orale une heure avant la procédure de greffe osseuse. Un bain de bouche à la chlorhexidine à 0,12 % a été administré pendant 60 secondes, tandis que la peau péribuccale a été désinfectée à la chlorhexidine à 4 %.

Une incision médio-crestale pratiquée sur la crête édentée a été prolongée dans les sulci des n° 4, 11 et 12, tant au niveau buccal que palatin. Des incisions verticales de décollement ont été prolongées au-delà de la jonction mucogingivale à partir des aspects distaux des n° 4 et 12. Après avoir élevé le lambeau, le canal nasopalatin a été vidé de son faisceau comme décrit dans le cas précédent (figure 9). De plus, dans ce cas, un bouchon de collagène (CollaPlug®, Zimmer Dental) a été placé au fond du canal pour empêcher le passage interne des particules du greffon, favoriser l’hémostase et éviter un éventuel contact des particules du greffon avec les tissus mous. L’étroitesse de la crête osseuse et la largeur du canal nasopalatin empêchaient la pose d’un implant au moment de la chirurgie de greffe osseuse, de sorte qu’un protocole différé de pose d’implant a été utilisé à la place.

L’os a été prélevé sur la ligne oblique externe gauche à l’aide d’un grattoir osseux jetable et mélangé à une xénogreffe bovine (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) dans un rapport de 1:1. L’os a été placé dans le canal et sur les côtés buccal et crestal de la crête édentée. La zone a été recouverte d’une membrane barrière en polytétrafluoroéthylène expansé (e-PTFE) renforcée de titane (figure 10) et suturée avec une suture e-PTFE 5.0 après libération périostée. Des rendez-vous postopératoires ont été fixés à 1, 2, 4 et 8 semaines, puis à 4 et 6 mois. La zone a été inspectée, et le patient n’a jamais perçu de déficiences sensorielles dans la zone.

Après 7 mois de cicatrisation, la zone a été re-flattée. Après le retrait de la membrane, une crête copieuse était présente, et le canal nasopalatin était complètement rempli d’os.

Un implant de 4,3 mm de diamètre et de 13 mm de longueur a été placé dans la zone n° 8, tandis qu’un implant de 4,3 mm x 11,5 mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC) a été placé dans la zone n° 9 (Figure 11 et Figure 12). Dans ces cas, le placement optimal de l’implant a été obtenu en oblitérant et en greffant le canal nasopalatin ainsi qu’en augmentant la largeur de la crête buccopalatine à l’aide des techniques GBR de greffe osseuse et de membranes. Dans ce rapport, la même technique a été utilisée pour régénérer l’os et permettre la pose ultérieure d’implants dentaires dans la zone de l’incisive centrale. Cependant, dans le cas 2, une option légèrement plus compliquée a été utilisée, puisqu’un mélange d’os autogène et d’une xénogreffe combinée à une membrane non résorbable renforcée en titane, maintenue en place par des punaises en titane (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com), a été préféré. Ceci était dû à la large zone édentée et parce que la résorption osseuse horizontale était sévère. Dans ces cas, les membranes non résorbables renforcées de titane ont conduit à une plus grande formation osseuse.10 Dans le cas 1, parce qu’il n’impliquait qu’une légère perte osseuse et une forme plus autonome du foramen incisif, il a été préféré d’utiliser une combinaison de matériaux plus facile à manipuler.11

Aucune infection ou complication postopératoire n’a été notée. Bien que le contenu du canal nasopalatin ait été retiré et que le canal ait été soigneusement cureté, les patients n’ont pas signalé de perte sensorielle postopératoire dans le palais antérieur. Cela est très probablement dû au chevauchement de l’innervation du nerf grand palatin sur la partie antérieure du palais.

Cette technique offre la possibilité de placer des implants dans une position idéale, favorisant un résultat esthétique final.

Le succès de la greffe du canal nasopalatin a déjà été rapporté avec différentes techniques.3,4,9. Cependant, il y a encore peu de rapports sur l’éventuelle anesthésie permanente de la muqueuse de la face antérieure du palais.

Filippi a rapporté des dommages au nerf nasopalatin lors d’extractions de canines impactées. Quatre semaines après l’opération, tous les patients ont récupéré du trouble sensoriel qui avait été observé dans leur zone palatine antérieure.12 Des résultats très similaires ont été rapportés chez des patients ayant bénéficié d’une chirurgie par lambeau dans la zone palatine des incisives.13

Sur les deux cas traités par greffe du canal nasopalatin, l’auteur a noté un léger engourdissement sur un seul des patients. Cet effet a été remarqué lors du rendez-vous postopératoire d’une semaine et était complètement résolu lors du rendez-vous de quatre semaines. Les cas ont été suivis pendant un minimum de 24 mois et aucune complication n’a été signalée.

Dans l’ensemble, les auteurs pensent qu’il s’agit d’une technique fiable et prévisible qui peut être utilisée en conjonction avec l’augmentation de la crête afin d’obtenir un placement 3D correct, axé sur la restauration, des implants dans la zone de l’incisive centrale.

Reconnaissance

Les auteurs tiennent à remercier Robert Walter, DDS, MSD ; Traelach Tuohy, DDS, MSD ; Yen-Wei Chen, DDS, MSD ; et le Prof. Dr Pierluigi Rodella pour leur aide dans la rédaction de cet article.

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A propos des auteurs

Simone Verardi, DDS, MSD
Maître assistant affilié
Département de parodontie
Université de Washington
Seattle, Washington
Pratique privée
Rome, Italie

Julie Pastagia, DDS, MSD
Pratique privée
New York, New York

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