DISCUSSION

Les anévrismes et dissections de l’artère vertébrale sont des complications connues des procédures de manipulation vertébrale (1, 2). On estime qu’une manipulation vertébrale sur 20 000 entraîne un anévrisme/dissection de l’artère vertébrale et un infarctus ischémique, mais l’incidence exacte de cette complication est inconnue (3). Ces événements surviennent aussi bien chez les hommes que chez les femmes à un âge moyen de 40 ans et sont plus fréquents chez les patients atteints de maladies du tissu conjonctif (2), comme le syndrome de Marfan ou le syndrome d’Ehlers-Danlos. Elles sont le plus souvent signalées à la suite d’un traumatisme ou d’une manipulation du cou, comme les accidents de voiture, les manœuvres chiropratiques, le sport, le yoga, la toux, les chutes et la peinture au plafond. À l’heure actuelle, il n’existe aucune modalité de dépistage permettant d’identifier les patients à risque d’événements cérébrovasculaires après une manipulation vertébrale (4). Les patients présentant un risque accru d’accident vasculaire cérébral dû à une maladie vasculaire athérosclérotique, comme ceux souffrant d’hypertension ou de diabète sucré, ne semblent pas présenter un risque accru d’accident vasculaire cérébral après une manipulation vertébrale (4). De même, les tentatives d’évaluation de la perméabilité des artères vertébrales avant la manipulation n’ont pas permis d’identifier les patients présentant un risque accru (4). Le risque d’AVC après un traumatisme/une manipulation du cou semble dépendre intrinsèquement de la technique de manipulation et des forces de rotation appliquées au cou (2).

Chez les adultes présentant des anévrismes/dissections de l’artère vertébrale liés à la manipulation et des infarctus ischémiques associés, une hémorragie sous-arachnoïdienne coexistante se produit dans environ 60 % des cas. La partie proximale de l’artère vertébrale (V1) dans le cou est la localisation la plus courante de la maladie athérosclérotique occlusive (5). En revanche, l’athérosclérose provoque rarement des occlusions dans les portions distales (V2 et V3). Ces divisions sont plus souvent associées à des dissections, car l’artère serpente autour des vertèbres cervicales supérieures (1). La sténose ou les dissections du segment V4 sont également fréquentes après une pénétration durale.

Le symptôme le plus courant est l’étourdissement, qui s’accompagne généralement de vertiges, d’une perte d’équilibre, d’une diplopie, d’un nystagmus, d’une oscillopsie, d’une faiblesse dans les deux jambes, d’une hémiparésie, d’une ataxie de la démarche et d’un engourdissement (3, 6). Jusqu’à 92 % des patients se plaignent de douleurs à la tête et/ou au cou (2, 3). L’apparition soudaine d’une nouvelle céphalée est présente dans environ 25 % des cas et peut se présenter en association avec d’autres symptômes neurologiques (2). Il n’y a pas de relation entre le moment ou le nombre de manipulations vertébrales et la présentation des symptômes associés. Des événements cérébrovasculaires ont été rapportés chez des patients après une ou plusieurs manipulations de la colonne cervicale, y compris chez des patients sans antécédents de manipulation vertébrale (2). Dans une revue par Haldeman et al de 64 patients présentant des événements cérébrovasculaires après une manipulation vertébrale, le moment de la présentation variait de 2 jours à 1 mois, mais 63% des patients ont développé des symptômes immédiatement après la manipulation (2, 4).

Le diagnostic de dissection de l’artère vertébrale est généralement établi par IRM, ARM ou angiographie CT (6). Une étude a montré que les dissections traumatiques étaient plus susceptibles d’être diagnostiquées par l’angiographie par CT et que les dissections spontanées étaient plus susceptibles d’être diagnostiquées par l’ARM. Cependant, cette différence peut refléter la fréquence de l’utilisation de la tomodensitométrie dans l’évaluation des patients traumatisés (7).

Il n’existe actuellement aucun consensus sur la prise en charge adéquate des dissections de l’artère vertébrale. En général, les patients sont d’abord traités par héparine, puis par warfarine ou par un traitement antiplaquettaire seul (aspirine ou aspirine et clopidogrel) (6, 8). Une étude d’Arauz et al a comparé le traitement par anticoagulation orale à l’aspirine seule et a montré que l’incidence de l’AVC ischémique récurrent chez les patients présentant une dissection de l’artère vertébrale est faible et probablement indépendante du type de traitement antithrombotique (9). Cependant, la précocité du diagnostic et la gravité des séquelles peuvent déterminer le meilleur mode de traitement. Un traitement plus conservateur est généralement utilisé en cas de diagnostic tardif. En cas d’hémorragie intracrânienne ou d’emboles persistants, un traitement endovasculaire avec occlusion de l’artère vertébrale ou pose d’une endoprothèse peut être nécessaire. La méthode de gestion endovasculaire est basée sur les caractéristiques de la dissection ou de l’anévrisme, mais le double coiling assisté par stent est généralement le premier choix pour les anévrismes (10).

Les résultats après une dissection de l’artère vertébrale sont variables, allant de l’absence de déficits résiduels au décès. En général, les résultats cliniques des dissections symptomatiques intracrâniennes non rompues de l’artère vertébrobasilaire sont favorables chez tous les patients sans symptômes ischémiques et chez la plupart des patients présentant des symptômes ischémiques (11). Dans une analyse rétrospective de Saeed et al évaluant le pronostic de 26 patients après une dissection de l’artère vertébrale, 40% n’avaient aucun symptôme résiduel, 40% avaient des symptômes résiduels minimes et 10% avaient des déficits invalidants permanents. Les 10 % restants sont décédés au stade aigu de la maladie (3). L’âge avancé et l’atteinte de l’artère basilaire sont des facteurs prédictifs indépendants d’un mauvais résultat (11). La dissection bilatérale et l’hémorragie sous-arachnoïdienne survenant lors de la dissection ont également été identifiées comme des facteurs importants associés à de mauvais résultats, notamment des déficits invalidants et le décès (3).