L’embolia polmonare subsegmentale (SSPE) colpisce la quarta divisione e i rami arteriosi polmonari più distali. La classificazione supplementare della SSPE varia in tutta la letteratura e la standardizzazione è rimasta una sfida. La SSPE può essere isolata o interessare più sottosegmenti, essere sintomatica o accidentale (non sospettata) e può essere associata o meno a una trombosi venosa profonda (TVP). La SSPE incidentale si verifica quando l’imaging viene eseguito per motivi alterativi, principalmente per la stadiazione del cancro, il trauma e la valutazione post-operatoria. La classificazione e la sottotipizzazione della SSPE è aggravata dalle complessità che circondano la diagnosi.

Il sintomo più comune nella SSPE è il dolore al petto, rispetto alla dispnea nell’embolia polmonare più centrale. È interessante notare che anche i pazienti apparentemente asintomatici con embolia polmonare accidentale (IPE) possono avere sintomi suggestivi ad un esame più attento. Il minor carico embolico nella SSPE è associato a meno ipossia, meno instabilità emodinamica, meno D-dimero plasmatico, N-terminale pro b-type natriuretic peptide (NT-proBNP), troponina e meno DVT prossimale concomitante. Di conseguenza, le regole di previsione clinica pre-test per l’embolia polmonare (ad esempio, il punteggio di Wells) sono meno sensibili nella SSPE. Poiché i sintomi, i punteggi di rischio clinico e i biomarcatori sono meno sensibili, la SSPE viene confermata utilizzando l’imaging radiologico, prevalentemente l’angiografia polmonare tomografica computerizzata (CTPA) o la scansione di ventilazione/perfusione (V/Q). La moderna CTPA è ampiamente utilizzata per diagnosticare l’embolia polmonare grazie alla sua disponibilità, sensibilità e capacità di rilevare risultati aggiuntivi e alternativi. L’utilizzo della CTPA è aumentato di 14 volte tra il 2001 e il 2008, mentre la V/Q è diminuita del 52% nello stesso periodo. Le SSPE possono essere difficili da diagnosticare con la CTPA e questo si riflette nell’affidabilità intra-osservatore che è inferiore a quella delle embolie polmonari più prossimali. In una serie retrospettiva, quando un gruppo di esperti radiologi toracici ha rivisto la diagnosi di SSPE, il 59% è stato considerato falso positivo. Ciò si verifica a causa di fattori tecnici tra cui il movimento respiratorio e l’artefatto di indurimento del fascio insieme alla specializzazione e all’esperienza del radiologo che effettua la segnalazione.

Attualmente, non ci sono differenze note nell’eziologia o nei meccanismi patobiologici tra la SSPE e l’embolia polmonare più centrale. Inoltre, non è chiaro dalla letteratura attuale se alcune SSPE isolate (senza la presenza di TVP) possano rappresentare una trombosi in situ all’interno delle arterie polmonari.

L’incidenza di embolia polmonare è aumentata drammaticamente dopo l’introduzione diffusa della CTPA. In uno studio degli Stati Uniti, c’è stato un aumento dell’81% (da 62 a 112 casi per 100000) tra il 1998 e il 2006 che ha coinciso con la loro introduzione. L’aumento dell’incidenza dell’embolia polmonare è stato in parte attribuito all’aumento del rilevamento di PE più piccole, comprese le SSPE. La percentuale di embolie polmonari subsegmentali è aumentata dal 4,7% (95%CI: 2,5%-7,6%) con le CTPA a singolo rivelatore al 15,0% (95%CI: 7,7%-24,1%) con le CTPA multidetettore a 64 lame. Una revisione sistematica e meta-analisi del 2018 di 14 studi di Bariteau et al ha riportato una prevalenza più modesta per la SSPE, pari al 4,6% (95%CI: 1,8%-8,5%) di tutte le embolie polmonari. L’incidenza di IPE nel cancro è 1%-5%, e la proporzione che sono SSPE è 8,5%. Tuttavia, un confronto con l’incidenza delle SSPE sintomatiche è difficile in quanto la diagnosi di IPE avviene frequentemente con l’uso di una TAC con contrasto piuttosto che con una CTPA formale.

Una revisione Cochrane del 2016 ha concluso che non ci sono studi randomizzati controllati per guidare l’efficacia del trattamento anticoagulante per le SSPE isolate o incidentali. Nel 2014, le linee guida della Società Europea dei Cardiologi (ESC) sull’embolia polmonare hanno proposto una valutazione individualizzata del rischio per guidare la necessità di anticoagulazione in SSPE isolate. Questo approccio è stato esteso dalle recenti linee guida dell’American College of Chest Physicians (ACCP) del 2016, che sostiene la sorveglianza clinica per le SSPE senza TVP prossimale e con un basso rischio di recidiva, preferendola all’anticoagulazione. Pertanto, una SSPE isolata a basso rischio senza DVT concomitante potrebbe non richiedere un trattamento con anticoagulazione. Tuttavia, questa è stata considerata una raccomandazione debole basata su prove di bassa qualità che evidenziano la necessità urgente di studi per affrontare quest’area. In pratica, i sondaggi medici internazionali hanno evidenziato che la maggior parte delle SSPE sono trattate con anticoagulazione a causa dell’incertezza sulla storia naturale della malattia e sulle conseguenze del mancato trattamento. L’anticoagulazione non è senza rischi ed è associata a sanguinamento nell’8,1% (95%CI: 2,8%-15,8%) dei pazienti con SSPE. I rischi di sanguinamento nei pazienti con SSPE che non ricevono l’anticoagulazione sono sconosciuti, tuttavia, in altre coorti di pazienti con tromboembolismo venoso (TEV) non trattati, i tassi di sanguinamento maggiore sono dello 0,6% per anno paziente. Le definizioni di sanguinamento variano tra gli studi SSPE e quindi sono difficili da confrontare con altre distribuzioni di embolia polmonare e con i tassi complessivi di sanguinamento da embolia polmonare. In una meta-analisi di van der Hulle et al dei pazienti con TEV trattati con anticoagulanti orali diretti (DOAC) (n = 12153), l’1% dei pazienti ha avuto un’emorragia maggiore e il 6,6% ha avuto un’emorragia non maggiore clinicamente rilevante quando sono state applicate definizioni standardizzate.

Gli esiti dopo la SSPE si sono concentrati prevalentemente sulla recidiva di TEV, sulle complicazioni emorragiche e sulla mortalità. Nella meta-analisi di Bariteau et al, il TEV si è ripresentato nel 5,3% (95%CI: 1,6%-10,9%) dei pazienti SSPE trattati con anticoagulazione (n = 589) rispetto al 3,9% (95%CI: 4,8%-13,4%) dei pazienti non trattati (n = 126) entro 90 giorni. Un D-dimero più alto e una DVT prossimale concomitante sono entrambi associati a una maggiore mortalità nell’embolia polmonare. Poiché il D-dimero è più basso nelle SSPE e la TVP prossimale è meno frequente, possiamo aspettarci di vedere una sopravvivenza più favorevole nelle SSPE rispetto alle embolie polmonari più centrali. Mentre alcuni studi hanno riportato una maggiore mortalità nelle embolie polmonari centrali rispetto a quelle più distali, altri hanno suggerito che la sopravvivenza nelle SSPE non è diversa. Nella meta-analisi di Bariteau et al, la mortalità per tutte le cause si è verificata nel 2,1% (95%CI: 0,3%-5,2%) dei pazienti SSPE trattati con anticoagulazione e nel 3,0% (95%CI: 2,8%-8,6%) dei pazienti non trattati. Questo si confronta con il 2,4% nella meta-analisi del TEV trattato con DOAC, tuttavia, l’analisi della meta-analisi SSPE è stata limitata da una preponderanza di studi retrospettivi e da una significativa eterogeneità tra gli studi. Ulteriori risultati SSPE, tra cui la valutazione qualitativa del rischio/beneficio, gli esiti riportati dal paziente, l’utilizzo della salute e le analisi economiche della salute devono ancora essere pienamente esplorati.

Interessante, il tasso di fatalità (percentuale di persone con EP che muoiono per questo) è diminuito di un terzo (dal 12,1% al 7,8%) dopo l’introduzione della CTPA, mentre la mortalità complessiva per embolia polmonare è rimasta ragionevolmente statica (da 12,3 a 11,9 per 100000) in uno studio statunitense. L’aumento dell’incidenza dell’embolia polmonare insieme alla diminuzione della fatalità dei casi e al minimo cambiamento della mortalità ha sollevato preoccupazioni per la sovradiagnosi, guidata dalla diagnosi di embolie polmonari più piccole. In uno studio randomizzato di non inferiorità, l’embolia polmonare è stata identificata in un numero significativamente maggiore di CTPA rispetto alle scansioni VQ (19,2% vs 14,2%). Non c’è stata alcuna differenza nella recidiva sintomatica di TEV (0,4% vs 1,0%) o nella mortalità tra le due coorti, suggerendo che le embolie polmonari diagnosticate in più nel gruppo CTPA potrebbero non essere clinicamente rilevanti.

Sono rimaste diverse domande senza risposta riguardo alla diagnosi e alla gestione ottimale della SSPE. La scarsa affidabilità intra-osservatore di SSPE utilizzando CTPA potrebbe essere migliorata con la diagnosi assistita dal computer. Il riconoscimento delle immagini e l’apprendimento automatico potrebbero anche aiutare a standardizzare la classificazione radiologica dell’embolia polmonare per gli studi di ricerca. Mentre l’embolia polmonare è spesso classificata in sottotipi anatomici discreti (per esempio, segmentale, subsegmentale), la vascolarizzazione polmonare è una struttura continua. Una migliore fenotipizzazione radiologica permetterebbe la standardizzazione diagnostica e l’identificazione di esiti diversi con fenotipi graduati e precisi. In secondo luogo, attualmente non ci sono prove sufficienti per il trattamento ottimale della SPPE. La maggior parte degli studi che esplorano la gestione dello SPPE sono stati monocentrici, retrospettivi e mancano di solide definizioni dei risultati, in particolare per quanto riguarda i rischi di sanguinamento. Di conseguenza, le meta-analisi e le revisioni sistematiche delle SSPE sono limitate da una significativa eterogeneità tra gli studi. Queste limitazioni dovrebbero essere affrontate con uno studio controllato randomizzato (RCT) di anticoagulazione contro nessun trattamento per le SSPE. Importanti fattori che contribuiscono agli esiti delle SSPE, tra cui la complessità della diagnosi radiologica e della classificazione, i falsi positivi, l’affidabilità intra-osservatore, la TVP concomitante e il cancro, potrebbero essere studiati e controllati all’interno di un RCT.