DISCUSSIONE
Aneurismi e dissezioni dell’arteria vertebrale sono complicazioni note delle procedure di manipolazione spinale (1, 2). Si stima che 1 su 20.000 manipolazioni spinali provochi un aneurisma/dissezione dell’arteria vertebrale e un infarto ischemico, ma l’esatta incidenza di questa complicazione è sconosciuta (3). Questi eventi si verificano sia negli uomini che nelle donne ad un’età media di 40 anni e sono più comuni nei pazienti con malattie del tessuto connettivo (2), come la sindrome di Marfan o la sindrome di Ehlers-Danlos. Sono più comunemente riportati in seguito a traumi o manipolazioni del collo, come incidenti automobilistici, manovre chiropratiche, sport, yoga, tosse, cadute e pittura del soffitto. Attualmente, non è disponibile alcuna modalità di screening per l’identificazione dei pazienti a rischio di eventi cerebrovascolari dopo la manipolazione spinale (4). I pazienti con un aumentato rischio di ictus a causa della malattia vascolare aterosclerotica, come quelli con ipertensione o diabete mellito, non sembrano avere un aumentato rischio di ictus dopo la manipolazione spinale (4). Inoltre, i tentativi di valutare la pervietà dell’arteria vertebrale prima della manipolazione non hanno avuto successo nell’identificare i pazienti a maggior rischio (4). Il rischio di ictus dopo un trauma/manipolazione del collo sembra essere intrinsecamente dipendente dalla tecnica di manipolazione e dalle forze di rotazione applicate al collo (2).
Negli adulti con aneurismi/dissecuzioni dell’arteria vertebrale legati alla manipolazione e infarti ischemici associati, l’emorragia subaracnoidea coesistente si verifica in circa il 60% dei casi. La porzione prossimale dell’arteria vertebrale (V1) nel collo è la sede più comune della malattia aterosclerotica occlusiva (5). Al contrario, l’aterosclerosi causa raramente occlusioni nelle porzioni distali (V2 e V3). Queste divisioni sono più comunemente associate a dissezioni poiché l’arteria si snoda intorno alle vertebre cervicali superiori (1). Stenosi o dissezioni del segmento V4 sono anche comuni dopo la penetrazione durale.
Il sintomo più comune è il capogiro, che di solito è accompagnato da vertigini, perdita di equilibrio, diplopia, nistagmo, oscillopsia, debolezza in entrambe le gambe, emiparesi, atassia dell’andatura e intorpidimento (3, 6). Fino al 92% dei pazienti si presenta con una denuncia di dolore alla testa e/o al collo (2, 3). L’insorgenza improvvisa di una nuova cefalea è presente in circa il 25% dei casi e può presentarsi in associazione con altri sintomi neurologici (2). Non c’è relazione tra i tempi o il numero di manipolazioni spinali e la presentazione di sintomi associati. Sono stati segnalati eventi cerebrovascolari in pazienti dopo una o più manipolazioni spinali cervicali, compresi i pazienti senza una precedente storia di manipolazioni spinali (2). In una revisione di Haldeman et al di 64 pazienti con eventi cerebrovascolari dopo la manipolazione spinale, i tempi di presentazione variavano da 2 giorni a 1 mese, ma il 63% dei pazienti ha sviluppato sintomi immediatamente dopo la manipolazione (2, 4).
La diagnosi di dissezione dell’arteria vertebrale è solitamente stabilita da MRI, MRA, o angiografia CT (6). Uno studio ha mostrato che le dissezioni traumatiche avevano più probabilità di essere diagnosticate dalla CTA e le dissezioni spontanee avevano più probabilità di essere diagnosticate dalla MRA. Tuttavia, questa differenza può riflettere la frequenza dell’uso della TC nella valutazione dei pazienti traumatizzati (7).
Al momento non c’è consenso sulla gestione adeguata per le dissezioni dell’arteria vertebrale. In generale, i pazienti sono inizialmente trattati con eparina, seguita da warfarin o da una terapia antipiastrinica da sola (aspirina o aspirina e clopidogrel) (6, 8). Uno studio di Arauz et al ha confrontato il trattamento con anticoagulazione orale rispetto alla sola aspirina e ha scoperto che l’incidenza di ictus ischemico ricorrente in pazienti con dissezione dell’arteria vertebrale è bassa e probabilmente indipendente dal tipo di trattamento antitrombotico (9). Tuttavia, quanto presto viene fatta la diagnosi e la gravità delle sequele può determinare il miglior modo di terapia. Una terapia più conservativa è generalmente utilizzata per le diagnosi ritardate. Se sono presenti emorragia intracranica o emboli persistenti, può essere necessario un trattamento endovascolare con occlusione dell’arteria vertebrale o stenting. Il metodo di gestione endovascolare si basa sulle caratteristiche della dissezione o aneurisma, ma doppio stent-assistito coiling è generalmente la prima scelta per gli aneurismi (10).
I risultati dopo dissezione dell’arteria vertebrale sono variabili, che vanno da nessun deficit residuo alla morte. In generale, i risultati clinici per le dissezioni intracraniche sintomatiche non interrotte dell’arteria vertebrobasilare sono favorevoli in tutti i pazienti senza sintomi ischemici e nella maggior parte dei pazienti con sintomi ischemici (11). In un’analisi retrospettiva di Saeed et al che valuta la prognosi in 26 pazienti dopo la dissezione dell’arteria vertebrale, il 40% non ha avuto sintomi residui, il 40% ha avuto sintomi residui minimi, e il 10% ha avuto deficit invalidanti permanenti. Il restante 10% è morto nella fase acuta della malattia (3). L’età più avanzata e il coinvolgimento dell’arteria basilare sono predittori indipendenti per un cattivo esito (11). La dissezione bilaterale e l’emorragia subaracnoidea che si verifica con la dissezione sono stati anche identificati come importanti fattori associati con esiti scadenti, tra cui deficit invalidanti e morte (3).