DISCUSSION

椎骨動脈瘤と解離は、脊椎マニピュレーション施術の合併症として知られています（1、2）。 脊椎マニピュレーション施術の2万回に1回の割合で、椎骨動脈瘤・解離および虚血性梗塞が発生すると推定されているが、この合併症の正確な発生率は不明である(3)。 これらの事象は平均年齢40歳で男女ともに発生し、Marfan症候群やEhlers-Danlos症候群などの結合組織疾患（2）を持つ患者でより一般的である。 自動車事故、カイロプラクティック操作、スポーツ、ヨガ、咳、転倒、天井画などの頸部外傷や操作の後に多く報告されています。 現在のところ、脊椎マニピュレーション後に脳血管イベントの危険性がある患者を特定するためのスクリーニング様式はない(4)。 高血圧や糖尿病の患者など、動脈硬化性血管疾患により脳卒中のリスクが高まっている患者は、脊椎マニピュレーション後に脳卒中のリスクが高まることはないようだ(4)。 また、脊椎マニピュレーションの前に椎骨動脈の開存性を評価する試みは、リスクの高い患者を特定するのに成功していない(4)。 頸部外傷/マニピュレーション後の脳卒中リスクは、マニピュレーション技術や頸部にかかる回転力に本質的に依存しているようだ(2)。

成人のマニピュレーション関連椎骨動脈瘤/解離および関連虚血梗塞では、約60%でくも膜下出血が併発する。 頸部の椎骨動脈（V1）の近位部は、動脈硬化性閉塞性疾患の最も多い部位である（5）。 一方、遠位部（V2、V3）では動脈硬化による閉塞はほとんど起こりません。 これらの区間では、動脈が上部頸椎を巻くため、解離を伴うことがより一般的である(1)。

最も多い症状はめまいで、通常、めまい、平衡感覚喪失、複視、眼振、振動視、両足の脱力、片麻痺、歩行失調、しびれなどを伴う(3, 6)。 患者の92％が頭頸部痛を訴える(2, 3)。 突然の頭痛は約25％の症例で認められ、他の神経症状と関連して現れることもあります(2)。 脊椎マニピュレーションの時期や回数と、関連する症状の発現との間に関連はない。 脳血管イベントは、脊椎マニピュレーションの既往がない患者を含め、1回または数回の頸椎マニピュレーション後の患者に発生することが報告されている(2)。 Haldemanらによる脊髄マニピュレーション後に脳血管イベントを発症した64人の患者のレビューでは、発症時期は2日から1か月と幅があったが、63％の患者はマニピュレーション直後に症状を発症した(2、4)。

椎骨動脈解離の診断は通常MRI、MRA、CT血管撮影によって確定される(6)。 ある研究では、外傷性解離はCTAで診断されることが多く、自然解離はMRAで診断されることが多いことが示された。 しかし，この違いは外傷患者の評価におけるCTの使用頻度を反映しているのかもしれない(7)。

椎骨動脈解離に対する適切な管理については，現在コンセンサスが得られていない。 一般的に、患者はまずヘパリンで治療し、その後ワルファリンまたは抗血小板療法単独（アスピリンまたはアスピリンとクロピドグレル）で治療する（6, 8）。 Arauzらの研究では、経口抗凝固療法とアスピリン単独療法を比較し、椎骨動脈解離患者における虚血性脳卒中の再発率は低く、抗血栓療法の種類に依存しないと思われることが明らかにされています(9)。 しかし、診断の早さと後遺症の重症度によって、最適な治療法が決定される可能性がある。 診断が遅れた場合には、より保存的な治療が一般的に行われる。 頭蓋内出血や持続性塞栓がある場合は、椎骨動脈閉塞術やステント留置術による血管内治療が必要な場合があります。 血管内治療の方法は解離や動脈瘤の特徴によって異なるが、動脈瘤に対しては一般的にダブルステントアシストコイリングが第一選択となる(10)。

椎骨動脈解離後の経過は様々で、残存欠損なしから死亡まで多岐にわたる。 一般に、頭蓋内未破裂椎骨動脈解離の臨床転帰は、虚血症状のないすべての患者、および虚血症状のあるほとんどの患者で良好である(11)。 Saeedらによるレトロスペクティブな解析では、椎骨動脈解離後の26人の患者の予後を評価したところ、40％は症状が残らず、40％は最小限の症状が残り、10％は永久に障害の残る欠損を有していた。 残りの10％は急性期に死亡している(3)。 高齢と脳底動脈への浸潤は、予後不良の独立した予測因子である(11)。 また、両側性解離や解離に伴うくも膜下出血も、機能障害や死亡などの予後不良に関連する重要な因子として同定されている（3）

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