Anale fistels komen over het algemeen voor bij mensen die een anaal abces hebben gehad. Behandeling is meestal nodig om de kans op infectie bij een anale fistel te verkleinen, maar ook om de symptomen te verlichten.

Een anale fistel wordt gedefinieerd als een kleine tunnel met een inwendige opening in het anale kanaal en een uitwendige opening in de huid bij de anus. Anale fistels ontstaan wanneer een anaal abces, dat is gedraineerd, niet volledig geneest.

De verschillende soorten anale fistels worden ingedeeld naar hun locatie.
In volgorde van meest voorkomend naar minst voorkomend, omvatten de verschillende typen:

• Intersphincteric fistel. Het kanaal begint in de ruimte tussen de interne en externe sfincterspieren en opent zeer dicht bij de anale opening.
• Transphincteric fistula. Het kanaal begint in de ruimte tussen de inwendige en uitwendige sluitspieren of in de ruimte achter de anus. Het kruist dan de externe sluitspier en opent een centimeter of twee buiten de anale opening. Deze kunnen zich in een U-vorm om het lichaam wikkelen, met uitwendige openingen aan beide zijden van de anus (een hoefijzerfistel genoemd).
• Suprasphincterische fistel. Het kanaal begint in de ruimte tussen de interne en externe sluitspier en draait omhoog naar een punt boven de puborectale spier, kruist deze spier, strekt zich dan omlaag uit tussen de puborectale spier en de levator ani spier en opent een centimeter of twee buiten de anus.
• Extrasphincteric fistula. Het kanaal begint bij het rectum of het sigmoïd colon en strekt zich naar beneden uit, gaat door de levator ani spier en opent zich rond de anus. Deze fistels worden meestal veroorzaakt door een appendiceaal abces, diverticulair abces of de ziekte van Crohn.

Diagnose

Het is meestal eenvoudig om de uitwendige opening van een anale fistel te lokaliseren, terwijl het lokaliseren van de inwendige opening een grotere uitdaging kan zijn. Het is belangrijk om de gehele fistel te kunnen vinden voor een effectieve behandeling.

Mensen die ervaring hebben met terugkerende anale abcessen kunnen een anale fistel hebben . De uitwendige opening van de fistel is meestal rood, ontstoken, sijpelt pus, en is soms vermengd met bloed.

De locatie van de uitwendige opening geeft een aanwijzing voor het waarschijnlijke pad van een fistel en soms kan de fistel daadwerkelijk worden gevoeld. Om het zichtbare pad te vinden zijn echter vaak verschillende instrumenten nodig, en vaak wordt de fistel pas na een operatie gezien.

Tools die vaak bij de diagnose worden gebruikt zijn onder andere:

• Fistelsonde. Een instrument dat speciaal is ontworpen om door een fistel te worden ingebracht
• Anoscoop. Een klein instrument om het anale kanaal te bekijken

Als een fistel mogelijk gecompliceerd is of op een ongebruikelijke plaats zit, kunnen deze instrumenten ook worden gebruikt:

• Verdunde methyleenblauwe kleurstof. Geïnjecteerd in een fistel
• Fistulografie. Injectie van een contrastoplossing in een fistel en vervolgens een röntgenfoto
• Magnetic resonance imaging

Tools die worden gebruikt om andere aandoeningen zoals colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn uit te sluiten zijn onder andere:

• Flexibele sigmoïdoscopie. Een dunne, flexibele buis met een verlichte camera in het uiteinde stelt artsen in staat de bekleding van het rectum en het sigmoïdale colon te bekijken als een vergroot beeld op een televisiescherm
• Colonoscopie. Vergelijkbaar met sigmoïdoscopie, maar met de mogelijkheid om de hele dikke darm of dikke darm te onderzoeken

Behandeling

De behandeling wordt voorzichtig uitgevoerd om het risico van beïnvloeding van de darmlediging te verminderen, vanwege de nabijheid van de anale fistels bij de anale kringspieren. De beste aanpak vereist dat elke patiënt individueel wordt beoordeeld.

Bij de behandeling van een anale fistel wordt geprobeerd zo min mogelijk invloed uit te oefenen op de sluitspieren. Dit zal vaak afhangen van de plaats en de complexiteit van de fistel, en van de sterkte van de kringspieren van de patiënt.

Fistulotomie

Bij een fistulotomie tast de chirurg eerst de inwendige opening van de fistel af. Dan wordt het kanaal opengesneden en geschraapt en wordt de inhoud eruit gespoeld, vervolgens worden de zijkanten aan de zijkanten van de incisie gehecht om de fistel open te leggen.

Een meer gecompliceerde fistel, zoals een hoefijzerfistel (waarbij de tractus zich aan beide zijden van het lichaam uitstrekt en aan beide zijden van de anus uitwendige openingen heeft), wordt meestal behandeld door alleen het segment open te leggen waar de tractus samenkomen en de rest van de tractus wordt verwijderd.

De operatie kan in meer dan één fase worden uitgevoerd als een grote hoeveelheid spier moet worden weggesneden. De operatie moet mogelijk worden herhaald als niet het hele kanaal kan worden gevonden.

Geavanceerde rectumflap

Een chirurg kan het kanaal uithollen en vervolgens een flap in de rectumwand snijden om bij de inwendige opening van de fistel te komen en deze te verwijderen, waarna de flap weer wordt dichtgenaaid. Dit wordt vaak gedaan om de hoeveelheid kringspier die moet worden doorgesneden te beperken.

Setonplaatsing

Een seton (zijden koord of elastiek) wordt gebruikt om:

• Littekenweefsel rond een deel van de sluitspier te creëren voordat deze met een mes wordt doorgesneden
• Het seton in de loop van enkele weken langzaam helemaal door de spier te laten snijden

Het seton kan ook helpen bij de drainage van de fistel.

Fibrinelijm of Collageenplug

In sommige gevallen kan fibrinelijm, gemaakt van plasma-eiwit, worden gebruikt om een fistel af te sluiten en te genezen in plaats van hem open te snijden. De lijm wordt door de uitwendige opening geïnjecteerd nadat het kanaal is vrijgemaakt en de inwendige opening is dichtgenaaid. Een plug van collageeneiwit kan ook worden gebruikt om het fistelkanaal af te dichten en te sluiten.