Borstarteriële calcificaties worden vaak aangetroffen bij mammografie. Ze worden meestal gemakkelijk geïdentificeerd als goedaardige bevindingen. Het huidige geval illustreert de probleemoplossende work-up voor de evaluatie van mogelijke arteriële calcificaties. Wij presenteren een geval van arteriële calcificatie van de borst dat een diagnostisch dilemma opleverde en daarom leidde tot een borstbiopsie voor de definitieve diagnose. Wij beschrijven de typische mammografische en histologische kenmerken van vasculaire calcificaties van de borst, evenals de veel voorkomende aandoeningen die samengaan met arteriële calcificaties van de borst.

CASE PRESENTATION

Een 41-jarige vrouw meldde zich voor een basisscreeningmammografie. Ze was nullipaar maar had geen andere risicofactor voor borstkanker. De patiënte had geen voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, diabetes, nieraandoeningen of problemen met de bijschildklier. Ze had ook geen voorgeschiedenis van borsttrauma of chirurgie.

Screening mammografie toonde een groep van verkalkingen op de 12-uur as van de rechterborst. De patiënte werd teruggeroepen voor aanvullende mammografie. Opnamen van de rechterborst met plaatselijke vergroting toonden een groep amorfe verkalkingen in een lineaire opstelling (,,,Fig 1). Hun uiterlijk suggereerde arteriële calcificatie, maar dit kon met vergroting van de mammografie niet met zekerheid worden vastgesteld. Bovendien waren er in geen van beide borsten arteriële verkalkingen aanwezig.

De opties van periodiek toezicht versus biopsie werden met de patiënte besproken. Zij verzocht om een excisiebiopsie met preoperatieve naaldlokalisatie. Deze beslissing werd genomen omdat de patiënte geen calcificaties elders in de borsten had en geen medische voorgeschiedenis had die vasculaire calcificatie zou kunnen verklaren. Een röntgenfoto van het preparaat toonde een parallelle, lineaire configuratie van calcificaties, die typisch is voor vasculaire calcificatie (,Fig 2). Mönckeberg mediale calcificerende sclerose werd gediagnosticeerd.

DISCUSSIE

Twee vormen van arteriële calcificaties worden herkend bij radiografische en histopathologische analyse: die van de arteriële intima (atherosclerose of nodulaire arteriosclerose) en die van de media (Mönckeberg mediale calcificerende sclerose). Verkalkingen van de intima verschijnen als betrekkelijk grote, discontinue verkalkingen en komen in het algemeen voor in grote en middelgrote slagaders. Verkalkingen van de media zijn fijnkorreliger en diffuser en hebben de neiging de gehele omtrek van perifere arteriolen te omvatten (,1). Het is deze laatste vorm (Mönckeberg mediale calcificerende sclerose) die in de borst voorkomt en die bij mammografie als vasculaire calcificatie wordt geïdentificeerd. Intimale, atherosclerotische verkalkingen zijn niet waargenomen in borstweefsel dat voor histopathologisch onderzoek is ingestuurd en komen, voor zover bekend, niet voor in de borst (Schwartz A, mondelinge mededeling, 1999).

Arteriële verkalkingen van de borst zijn goedaardige bevindingen. Ze worden bij 9,1% van de vrouwen op een screeningsmammografie gevonden (,2). Op mammografie verschijnen mediale arteriële calcificaties meestal als lineaire, parallelle calcificaties in een “spoorbaan” configuratie. In de overgrote meerderheid van de gevallen zijn vasculaire calcificaties van de borst gemakkelijk als zodanig te herkennen en vormen ze geen belangrijk diagnostisch dilemma. In de vroege stadia van de vorming kunnen mediale arteriële calcificaties in de borst er op de mammografie niet typisch goedaardig uitzien, soms met een lineair of ductaal uiterlijk (,3). In het geval dat hier wordt gepresenteerd, was de klassieke parallelle configuratie van calcificatie niet zichtbaar totdat een röntgenfoto van het preparaat werd verkregen (,Fig 2).

Bij histopathologische analyse verschijnt mediale calcificerende sclerose van Mönckeberg als ringvormige calcificatie binnen de media van kleine tot middelgrote vaten (,4) (,Fig 3). Er is geen verdikking van de intima (,1). De precieze pathogenese van Mönckeberg mediale calcificerende sclerose is onbekend, en er is geen uitlokkende beschadiging van de media bekend. Deze entiteit is naar verluidt zeldzaam bij patiënten jonger dan 50 jaar (,4).

Op mammografie zijn zichtbare arteriële calcificaties van de borst positief gecorreleerd met een hogere leeftijd en worden vaker gezien bij postmenopauzale vrouwen (,5). Slagaderverkalking van de borst werd door Baum et al. (,6) gemeld als een teken van naast elkaar bestaande diabetes. Sickles en Galvin (,7) weerlegden de associatie tussen arteriële verkalkingen op mammogrammen en diabetes als te zwak om klinisch bruikbaar te zijn. Deze auteurs benadrukten de verwachte sterke associatie tussen arteriële calcificatie op de borst en toenemende leeftijd. Schmitt et al (,8) vonden geen significant verschil in de mammografische prevalentie van vaatverkalkingen tussen diabetespatiënten en controlepatiënten die aan dezelfde leeftijd voldeden. Moshyedi et al (,9) meldden daarentegen dat bijna alle vrouwen in hun studiegroep jonger dan 59 jaar met verkalkingen van de borstslagaders ook coronaire hartziekte en diabetes mellitus hadden. Patiënten met een voorgeschiedenis van chronisch nierfalen hebben een hogere prevalentie van borstarteriële calcificaties (45%) dan patiënten met een normale nierfunctie (8%) (,10).

De klinische betekenis van borstarteriële calcificatie in relatie tot andere aandoeningen geassocieerd met atherosclerose is onbekend. Dit is echter een interessante vraag gezien het feit dat vasculaire calcificaties van de borst blijkbaar niet te wijten zijn aan atheromateuze, intimale ziekte. Momenteel kan alleen worden geconcludeerd dat arteriële calcificatie van de borst een coëxistente bevinding kan zijn bij patiënten met aandoeningen die predisponeren voor atherosclerose, zoals diabetes of coronaire hartziekte. De patiënte in ons geval had echter geen voorgeschiedenis van factoren die predisponeren voor of samengaan met perifere arteriële calcificatie in de borst of elders.