By: Dan Sperling, MD

Gruczoł prostaty składa się z różnych rodzajów tkanek, podzielonych na strefy:

• Strefa obwodowa (PZ) zawiera większość tkanki gruczołowej gruczołu krokowego. Największy obszar strefy obwodowej znajduje się w tylnej części gruczołu, najbliżej ściany odbytnicy. Kiedy lekarz przeprowadza cyfrowe badanie odbytnicy (DRE), czuje właśnie tylną powierzchnię gruczołu. Jest to ważne, ponieważ około 70-80% nowotworów gruczołu krokowego powstaje w strefie obwodowej.
• Strefa centralna (CZ) to obszar otaczający przewody wytryskowe. Tylko bardzo mały odsetek raków gruczołu krokowego ma tu swój początek (mniej niż 5%) i uważa się, że są one bardziej agresywne i częściej atakują pęcherzyki nasienne.
• Strefa przejściowa (TZ) otacza cewkę moczową, która wchodzi do gruczołu krokowego. Jest ona niewielka u młodych dorosłych, ale powiększa się przez całe życie, zajmując większy procent gruczołu i jest odpowiedzialna za łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH, czyli normalne powiększenie gruczołu, które występuje wraz ze starzeniem się, ale może powodować problemy z oddawaniem moczu). Około 20% raków prostaty rozpoczyna się w tej strefie.

Anatomia prostaty przedstawiająca PZ, CZ i TZ:

Widok strzałkowy jest z boku, z tylną częścią PZ w kierunku ściany odbytnicy. Widok koronalny jest od góry, ukazuje lewą i prawą stronę gruczołu.

Obraz z Genewskiej Fundacji Edukacji Medycznej i Badań Naukowych pod numerem http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=13&cat2=87&cat3=0&cat4=11&stype=n. Permission applied for.

W przeciwieństwie do zwykłej ultrasonografii, wieloparametryczny rezonans magnetyczny (mpMRI) jest w stanie wyraźnie zobrazować trzy strefy gruczołu oraz rozróżnić zdrową i chorą tkankę. Ponadto mpMRI może wykryć istotnego raka gruczołu krokowego w każdej ze stref i wykazać wszelkie istniejące rozszerzenie pozakapsułowe (guz na krawędzi torebki gruczołu krokowego lub poza nią).

Istnieje coraz więcej dowodów na to, że raki gruczołu krokowego wykazują różne cechy w zależności od tego, z której strefy pochodzą. W badaniu z 2014 r. z Uniwersytetu Stanforda (Kalifornia) analizowano różnice biologiczne między rakiem gruczołu krokowego ze strefy obwodowej i strefy przejściowej. Autorzy mieli dostęp do dokumentacji, w tym długoterminowych aktualizacji klinicznych, dotyczącej 1354 pacjentów z rakiem prostaty, którzy zostali poddani prostatektomii radykalnej. Należy pamiętać, że chirurgicznie usunięte gruczoły są analizowane pod mikroskopem w celu uzyskania szczegółów biologicznych dotyczących raka prostaty, który się w nich znajduje, więc lokalizacja strefowa była znana, podobnie jak informacje dotyczące konkretnej choroby). Zespół badawczy odkrył, że:

• Pacjenci z rakiem TZ mieli wyższe średnie przedoperacyjne wartości PSA i większą całkowitą objętość raka (7,1 cm3 vs. 3,8 cm3 w raku PZ).
• Pacjenci z rakiem TZ mieli zmniejszone szanse na inwazję pęcherzyka nasiennego i rozszerzenie pozawęzłowe.
• Pacjenci z rakiem TZ mieli zmniejszone ryzyko nawrotu raka.

W związku z tym doszli do wniosku, że chociaż guzy TZ wydają się być większe i prowadzą do wyższych wyników testów PSA, były one związane z korzystnymi cechami, gdy były analizowane po operacji, i miały lepsze wskaźniki przeżycia wolnego od nawrotu.

Badanie z tej samej instytucji 14 lat wcześniej badało specyficzne różnice między guzami TZ i PZ. Spośród 148 kolejnych przypadków raka TZ leczonych radykalną prostatektomią (RP), 79 dopasowano pod względem całkowitej objętości raka do 79 przypadków raka strefy ściśle obwodowej w celach porównawczych. Pooperacyjną niewydolność biochemiczną oceniano na podstawie ultraczułego PSA wynoszącego 0,07 ng/ml i wzrastającego.

Wśród 148 przypadków raka TZ odnotowano następującą charakterystykę:

• 80% choroba ograniczona narządowo
• 70% stadium T1c choroba niewyczuwalna (nie wykryta w DRE)
• 63% pozytywna biopsja wstępna
• 62% jednostronny rak w TZ
• 52% wtórny guz tylko w… PZ
• 61% przedoperacyjne PSA 10 ng/ml lub większe
• 36% objętość raka większa niż 6 cm3
• 24% co najmniej 50% raka w stopniu 4/5 wg Gleasona

Autorzy stwierdzili, że 15% pacjentów miało penetrację torebki podczas operacji, 29% miało przednie pozytywne marginesy chirurgiczne, 2.7% miało inwazję pęcherzyków nasiennych, a 3,4% rozsiew do węzłów chłonnych. Gdy 79 guzów TZ dopasowano objętościowo do 79 guzów PZ, nie stwierdzono różnic w odsetku guzów w stopniu Gleasona 4/5, stężeniu PSA w surowicy ani masie prostaty. Natomiast różnice w stopniu zaawansowania klinicznego T1c do T2c oraz w raku ograniczonym do narządów były wysoce znamienne. W pięcioletniej obserwacji zaobserwowano dużą różnicę między grupami pod względem niewykrywalnego PSA; pacjenci z guzami TZ mieli 71,5% odsetek niewykrywalnego PSA, natomiast pacjenci z guzami PZ mieli tylko mniej niż połowę (49,2%) niewykrywalnego PSA. Autorzy doszli do wniosku, że źródła różnic między tymi dwoma nowotworami „należy szukać na poziomie molekularnym, chyba że sama lokalizacja anatomiczna wyjaśnia różnice w progresji.” Zalecają, aby w przypadku przesyłania próbek RP do oceny laboratoryjnej patolodzy w swoich raportach różnicowali lokalizację (TZ lub PZ).

Bardzo wczesne badanie (1988) rzuca światło na odmienną strukturę komórkową raka gruczołu krokowego TZ na podstawie badania laboratoryjnego 88 usuniętych chirurgicznie gruczołów, w których można było zidentyfikować strefę pochodzenia. Z badań tych wynika, że 68% powstało w PZ, 24% w TZ i 8% w CZ. Spośród raków TZ (21 przypadków), dwie trzecie „wykazywało charakterystyczny wygląd histologiczny; składały się one z kolumnowych, przezroczystych komórek wyściełających gruczoły o bardzo zróżnicowanej wielkości i obrysie. Granica strefy przejściowej wydawała się działać jako bariera dla rozprzestrzeniania się raków spoza strefy przejściowej.” To doprowadziło autorów do wniosku, że rak prostaty może powstać w regionie prostaty, który jest podatny na łagodny przerost gruczołu krokowego. Być może to częściowo wyjaśnia, dlaczego guzy strefy przejściowej wydają się korelować z mniejszą agresją w porównaniu z rakami PZ.

Jako że multiparametria jest w stanie określić, w której strefie występuje rak prostaty, dane z badań, które charakteryzują różnice, w tym poziom agresji, raków strefowych, znając lokalizację opartą na obrazowaniu, mogą sugerować zastosowanie pewnych testów genomowych do próbek biopsyjnych w celu dalszej oceny poziomu ryzyka raka PZ, na przykład, który wydaje się mieć wyższy wskaźnik niepowodzenia biochemicznego niż guz TZ o tej samej objętości. Dane z badań wskazują na fakt, że wszystkie nowotwory strefowe nie są do siebie podobne i mogą wymagać leczenia dopasowanego do choroby.

Lee JJ, Thomas IC, Nolley R, Ferrari M et al. Biologic differences between peripheral and transition zone prostate cancer . Prostate. 2014 Oct 18. Epub ahead of print. doi: 10.1002/pros.22903 PMID: 25327466

Noguchi M, Stamey TA, Neal J, Yemoto C. An analysis of 148 consecutive transition zone cancers: clinical and histological characteristics. J Urol. 2000 Jun;163(6):1751-5.

McNeal J, Redwine E, Freiha F, Stamey T. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma: correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol. 1988 Dec;12(12):897-906.

.