Cholecystitis and Cholelithiasis

DRG Category:	412
Mean LOS:	8.2 days
Description:	SURGICAL: Cholecystectomy With C.D.E. With CC
DRG Category:	418
Mean LOS:	5.1 days
Description:	SURGICAL: Cholecystektomia Laparoskopowa Bez C.D.E. Z CC

Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest stanem zapalnym ściany pęcherzyka żółciowego; może mieć charakter ostry lub przewlekły. Jest ono prawie zawsze związane z kamicą żółciową, czyli kamieniami żółciowymi, które odkładają się w pęcherzyku żółciowym, przewodzie pęcherzykowym lub przewodzie żółciowym wspólnym. Ciche kamienie żółciowe są tak powszechne, że większość społeczeństwa amerykańskiego może je mieć w pewnym momencie; tylko kamienie, które są objawowe wymagają leczenia. W krajach rozwiniętych, częstość występowania wynosi 10% do 20%, a w Stanach Zjednoczonych, około 20 milionów ludzi ma gallstones.

Gallstones są najczęściej wykonane z albo cholesterolu lub bilirubiny i wapnia. Jeśli kamienie żółciowe blokują szyję pęcherzyka żółciowego lub przewód pęcherzykowy, może dojść do zakażenia pęcherzyka żółciowego bakteriami, takimi jak Escherichia coli. Głównymi czynnikami, jednakże, nie są bakterie, ale mediatory, takie jak członkowie rodziny prostaglandyn. Pęcherzyk żółciowy powiększa się do dwu- lub trzykrotności normalnego rozmiaru, zmniejszając w ten sposób perfuzję tkanek. Jeśli pęcherzyk żółciowy staje się niedokrwiony, jak również zainfekowany, martwica, perforacja i posocznica może nastąpić.

Przyczyny

Cholesterol jest głównym składnikiem większości kamieni żółciowych w Ameryce Północnej, co prowadzi do spekulacji, że dieta wysokotłuszczowa wspólna dla wielu Amerykanów Północnych jest wyjaśnieniem ich zwiększonej częstotliwości. Teorie wspierające, które wskazują na dietę wysokotłuszczową zauważają, że ostre ataki kamicy żółciowej mogą być przyspieszone przez post i nagłą utratę masy ciała.

Uwagi genetyczne

Zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamica żółciowa wydają się być spowodowane przez działania kilku genów i środowiska pracujących razem. Badania sugerują, że czynniki genetyczne odpowiadają za około 30% podatności na powstawanie kamieni żółciowych. Chociaż specyficzne mechanizmy genetyczne nie zostały wyjaśnione, badanych jest wiele genów kandydujących (np. ABCB4 i ABCG8), w tym te, które zwiększają podatność na czynniki ryzyka, takie jak otyłość.

Uwagi związane z płcią, pochodzeniem etnicznym/rasowym i długością życia

Częstość występowania choroby pęcherzyka żółciowego wzrasta wraz z wiekiem. Większość pacjentów to kobiety w średnim wieku lub starsze, często kobiety, które urodziły kilkoro dzieci i przybrały na wadze podczas procesu starzenia się. Ponieważ istnieje tendencja do rodzinnego występowania choroby pęcherzyka żółciowego, niektóre młode osoby obojga płci z rodzinnym wywiadem, jak również młode kobiety, które przyjmowały doustne środki antykoncepcyjne, mogą być dotknięte chorobą. Czynniki ryzyka obejmują otyłość, średni wiek, płeć żeńską oraz pochodzenie północnoeuropejskie (skandynawskie), rdzennych Amerykanów lub Latynosów. Częstość występowania kamieni żółciowych jest wysoka u białych i niska u osób pochodzenia azjatyckiego i afrykańskiego; jednakże, czarni/afrykańscy Amerykanie z chorobą sierpowatokrwinkową mogą mieć kamienie żółciowe w młodszym wieku niż inne populacje. Dzieci z chorobą sierpowatokrwinkową, poważnymi chorobami i stanami hemolitycznymi, jak również dzieci otrzymujące całkowite żywienie pozajelitowe są w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Global health considerations

Zachorowalność na zapalenie pęcherzyka żółciowego wydaje się być większa w krajach latynoskich i północnoeuropejskich. Kilka badań europejskich wykazało większą częstość występowania u kobiet i u osób w wieku powyżej 60 lat. Kamica żółciowa występuje częściej u osób pochodzenia skandynawskiego i latynoskiego, a rzadziej u osób zamieszkujących Afrykę Subsaharyjską i Azję Południowo-Wschodnią.

Ocena

Historia

Zapalenie pęcherzyka żółciowego często rozpoczyna się jako łagodna nietolerancja tłustych pokarmów. Pacjent odczuwa dyskomfort po posiłku, czasami z nudnościami i wymiotami, wzdęciami i podwyższoną temperaturą. Przez okres kilku miesięcy, a nawet lat, objawy stopniowo się nasilają. Zapytaj pacjenta o schemat ataków; niektórzy mylą ostry atak pęcherzyka żółciowego z atakiem serca, dopóki nie przypomną sobie podobnych, mniej poważnych epizodów, które go poprzedzały. Ostry atak zapalenia pęcherzyka żółciowego jest często związany z kamieniami żółciowymi, czyli kamicą żółciową. Klasycznym objawem jest ból w prawym górnym kwadrancie, który może promieniować do prawej łopatki, zwany kolką żółciową. Początek bólu jest zwykle nagły, trwa od mniej niż 1 do ponad 6 godzin. Jeśli przepływ żółci został zablokowany, pacjent może oddawać stolce o gliniastym zabarwieniu i ciemny mocz.

Badanie fizykalne

Najczęstszym objawem jest ból w górnej części brzucha. Pacjenci często doświadczają również nudności i wymiotów. Pacjent z ostrym atakiem pęcherzyka żółciowego wydaje się być bardzo chory, odczuwa duży dyskomfort i czasami ma żółtaczkę. Niski stopień gorączki jest często obecny, zwłaszcza jeśli choroba jest przewlekła i ściany pęcherzyka żółciowego stały się zakażone. Ból prawego górnego kwadrantu jest intensywny w ostrych atakach i nie wymaga badania fizykalnego. Często występuje po nim ból resztkowy lub bolesność utrzymująca się do 24 godzin. Dodatni objaw Murphy’ego, który polega na wyczuwalnym palpacyjnie rozszerzeniu pęcherzyka żółciowego podczas wdechu, może potwierdzić diagnozę. Osoby starsze mogą prezentować niejasne objawy, takie jak zlokalizowana tkliwość, bez bólu i gorączki. Dzieci mogą również występować bez klasycznych wyników.

Psychospołeczne

Pacjent z ostrym atakiem kamicy żółciowej może być w skrajnym bólu i bardzo zdenerwowany. Doświadczenie to może być powikłane poczuciem winy, jeśli w przeszłości lekarz zalecał pacjentowi ograniczenie spożywania tłustych pokarmów i utratę wagi. Atak może być również bardzo przerażający, jeśli jest mylony z atakiem serca.

Wskazówki diagnostyczne

Test	Normalny wynik	Nieprawidłowość z warunkiem	Wyjaśnienie
Liczba białych krwinek (WBC)	Dorośli mężczyźni i kobiety 4,500-11,000/μL	Infekcje i stany zapalne zwiększają liczbę WBC	Leukocytoza; Liczba WBC waha się od 12,000 do 15,000/μL; jeśli > 20,000, stan może być związany ze zgorzelą lub perforacją
Skanowanie ultrasonograficzne	Normalny pęcherzyk żółciowy	Pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, okołopęcherzykowe zbiorniki płynu	Czuły/specyficzny test dla kamicy żółciowej; identyfikuje obecność kolekcji płynów

Inne badania: Scyntygrafia dróg żółciowych, taka jak skanowanie kwasu hydroksyiminodioctowego (HIDA), może wykazać niewypełnienie pęcherzyka żółciowego; scyntygrafia dróg żółciowych i ultrasonografia są najczęściej stosowanymi testami diagnostycznymi. Skanowanie HIDA ma czułość większą niż 94% i specyficzność 65% do 85% dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Badania pomocnicze obejmują fosfatazę, aminotransferazę asparaginianową, dehydrogenazę mleczanową, fosfatazę alkaliczną, amylazę w surowicy i stężenie bilirubiny w surowicy, cholecystogram doustny oraz tomografię komputerową. Cholangiogram dożylny może być użyty do różnicowania kamicy żółciowej od innych przyczyn niedrożności pozawątrobowej.

Pierwotna diagnoza pielęgniarska

Diagnoza

Ból (ostry) związany z niedrożnością i zapaleniem

Wyniki

Poziom komfortu; Zachowania związane z kontrolą bólu; Poziom bólu; Nasilenie objawów

Interwencje

Podawanie leków przeciwbólowych; Zmniejszanie lęku; Zarządzanie środowiskiem: Komfort; Zarządzanie bólem; Zarządzanie lekami; Wspomaganie analgezji kontrolowanej przez pacjenta

Planowanie i realizacja

Współpraca

medyczna.

Medyczne zarządzanie może obejmować doustną terapię kwasami żółciowymi. Antybiotyki mogą być podane w celu zarządzania infekcją wraz z odpoczynkiem jelit, nawodnieniem dożylnym, korektą zaburzeń równowagi elektrolitowej i leczeniem bólu z opieką uzupełniającą. Kryteria leczenia ambulatoryjnego obejmują, że pacjent jest gorączkujący, bez dowodów na niedrożność w ocenie laboratoryjnej i sonogramie, bez podstawowych problemów medycznych, odpowiednią kontrolę bólu i bliskość ośrodka ostrej opieki, jeśli jest to konieczne z domu. Jednak biorąc pod uwagę skuteczność cholecystektomii laparoskopowej, jedynymi pacjentami, którzy otrzymają rozwiązanie medyczne, są na ogół pacjenci bez otyłości z bardzo małymi cholesterolowymi kamieniami żółciowymi i funkcjonującym pęcherzykiem żółciowym.

chirurgiczne.

Istnieje kilka opcji leczenia chirurgicznego lub proceduralnego. Obecnie najczęściej wykonywana jest cholecystektomia laparoskopowa, którą przeprowadza się we wczesnym okresie choroby (w ciągu 48 godzin od wystąpienia ostrych objawów), kiedy stan zapalny u podstawy pęcherzyka jest minimalny. Jest ona uważana za standard postępowania w chirurgicznym leczeniu cholecystektomii. Zabieg wykonywany jest z brzuchem rozdętym przez wstrzyknięcie dwutlenku węgla, co powoduje uniesienie ściany brzucha z dala od trzewi i zapobiega uszkodzeniu otrzewnej i innych narządów. Cholecystektomia laparoskopowa wykonywana jest w trybie ambulatoryjnym lub w czasie krótszym niż 24 godziny hospitalizacji. Po operacji pacjent może skarżyć się na ból spowodowany obecnością resztek dwutlenku węgla w jamie brzusznej.

Tradycyjna otwarta cholecystektomia jest wykonywana u pacjentów z dużymi kamieniami, jak również z innymi nieprawidłowościami, które muszą być zbadane w czasie operacji. Procedura ta jest szczególnie wskazana do 72 godzin po wystąpieniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Czas wykonania operacji jest kontrowersyjny. Wczesna cholecystektomia ma tę zaletę, że rozwiązuje ostry stan we wczesnym stadium jego przebiegu. Opóźnioną cholecystektomię można wykonać po ustąpieniu u pacjenta początkowych objawów i ustąpieniu ostrego stanu zapalnego, zwykle po 2 do 3 miesiącach od ostrego zdarzenia.

Litotrypsja falą uderzeniową pozaustrojową, podobna do tej stosowanej do rozpuszczania kamieni nerkowych, jest obecnie stosowana również w przypadku małych kamieni. Dla tych pacjentów, którzy nie są dobrymi kandydatami do leczenia chirurgicznego, obie metody mają tę zaletę, że są nieinwazyjne. Mają one jednak wadę polegającą na pozostawieniu na miejscu pęcherzyka żółciowego, który jest chory, z taką samą skłonnością do tworzenia kamieni jak przed leczeniem.

Wskazówki farmakologiczne

Lek lub klasa leków	Dawkowanie	Opis	Zasadność
Oralna terapia kwasami żółciowymi; kwas ursodeoksycholowy	10-15 mg/kg na dobę przez 6-12 mo	Niechirurgiczna metoda rozpuszczania kamieni żółciowych	Stosowana w przypadku małych kamieni (< 10 mm średnicy) w sprawnym pęcherzyku żółciowym u pacjentów bez otyłości
Antybiotyki; ciprofloksacyna, meropenem, imipenem/cilastatyna, ampicylina/sulbaktam, piperacylina/tazobaktam	Zależy od leku	Schemat antybiotyków jest skoncentrowany na tych, które są odpowiednie dla typowej flory jelitowej (pałeczki Gram-ujemne i beztlenowce): cefalosporyna trzeciej generacji lub aminoglikozyd z metronidazolem	Obserwować bakterie będące typową florą jelitową
Demerol	25-100 mg IM, IV	Opiaty uśmierzają ból i sprzyjają skurczom dróg żółciowych	Ból jest silny; analgezja powinna być oferowana tylko po postawieniu ostatecznej diagnozy

Inne leki: Ból jest leczony zarówno przez leki przeciwbólowe, jak i antycholinergiczne, takie jak dicyklomina (Bentyl) podczas ostrych ataków. Leki antycholinergiczne rozluźniają mięśnie gładkie, zapobiegając skurczowi dróg żółciowych i bólowi. Mogą być podawane leki przeciwwymiotne, szczególnie prometazyna lub procholperazyna. Jeśli zapalenie pęcherzyka żółciowego doprowadziło do powstania kamieni żółciowych i zablokowania przepływu żółci, ważne jest uzupełnienie diety witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach. Sole żółciowe mogą być przepisane w celu ułatwienia trawienia i wchłaniania witamin, jak również w celu zwiększenia stosunku soli żółciowych do cholesterolu, pomagając w rozpuszczaniu niektórych kamieni.

Niezależnie

Podczas ostrego ataku, pozostań z pacjentem, aby zapewnić mu komfort, monitorować wyniki interwencji i rozładować niepokój. Wyjaśnij wszystkie procedury w sposób krótki i prosty. Udziel wyjaśnień rodzinie i innym znaczącym osobom.

Jeśli pacjent wymaga zabiegu chirurgicznego, priorytetem pielęgniarki jest utrzymanie drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia. Chociaż większość pacjentów powraca z operacji lub zabiegu oddychając samodzielnie, jeżeli wystąpi świst lub niedrożność dróg oddechowych, należy zapewnić drożność dróg oddechowych za pomocą ustnej lub nosowej drogi oddechowej i natychmiast powiadomić chirurga. Jeśli oddychanie pacjenta jest niewystarczające, należy podtrzymywać oddychanie za pomocą ręcznego worka resuscytacyjnego do czasu dokonania dalszej oceny przez chirurga. Wysokie nacięcie sprawia, że głębokie oddychanie jest bolesne, co prowadzi do spłycenia oddechu i upośledzenia wymiany gazowej. Usztywnienie nacięcia przy jednoczesnym zachęcaniu pacjenta do kaszlu i głębokiego oddychania pomaga zarówno na ból, jak i na wymianę gazową. Podnieś wezgłowie łóżka, aby zmniejszyć nacisk na przeponę i brzuch.

Pacjenci, którzy nie są poddawani operacji lub zabiegowi, potrzebują dokładnej edukacji. Należy wyjaśnić proces chorobowy, możliwe powikłania i wszystkie leki. Naucz pacjenta, aby unikał pokarmów wysokotłuszczowych; produktów mlecznych; oraz, jeśli pacjentowi przeszkadzają wzdęcia, pokarmów gazotwórczych.

Evidence-Based Practice and Health Policy

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Non-operative management of acute cholecystitis in the elderly. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

Wyniki retrospektywnego badania przeprowadzonego wśród 475 pacjentów w wieku powyżej 65 lat wykazały, że pacjenci z chorobami współistniejącymi częściej byli leczeni nieoperacyjnym postępowaniem medycznym w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego niż pacjenci bez chorób współistniejących. W tej próbie 61,1% poddano cholecystektomii, a 38,9% otrzymało niechirurgiczne postępowanie medyczne.
Pacjenci, u których zastosowano leczenie niechirurgiczne, częściej nie chodzili na wózku inwalidzkim (27% versus 7,6%, p < 0,001) i mieli chorobę wieńcową (79.5% versus 67,6%, p = 0,004) w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymali interwencję chirurgiczną.
Wśród pacjentów, którzy otrzymali interwencję chirurgiczną, 20% doświadczyło powikłań, w tym ostrej niewydolności oddechowej, zapalenia płuc, zawału mięśnia sercowego i sepsy. Natomiast śmiertelność podczas hospitalizacji wśród pacjentów, u których zastosowano nieoperacyjne postępowanie medyczne, wynosiła 8,1%.

Wytyczne dotyczące dokumentacji

Reakcja fizyczna: Drożność dróg oddechowych; adekwatność oddychania i krążenia; parametry życiowe; stosowanie szynowania lub innych środków do kontroli bólu podczas wykonywania głębokiego oddychania
Ból: umiejscowienie, czas trwania, jakość, reakcja na leki przeciwbólowe
Typ i ilość drenażu z drenu Penrose’a lub rurki T
Stan nacięcia chirurgicznego i otaczającej skóry

Wskazówki dotyczące wypisu i domowej opieki zdrowotnej

Pouczanie pacjenta.

Po cholecystektomii laparoskopowej należy przekazać instrukcje dotyczące wypisu członkowi rodziny lub innej odpowiedzialnej osobie dorosłej, a także pacjentowi, ponieważ pacjent wychodzi do domu w ciągu 24 godzin po operacji. Wyjaśnij możliwość wystąpienia bólu brzucha i ramion spowodowanego podaniem dwutlenku węgla, aby w razie jego wystąpienia pacjent nie odczuwał niepotrzebnego lęku przed zawałem serca. Należy nauczyć pacjenta, aby przez pierwsze 48 godzin unikał zanurzania brzucha w wannie, przyjmował przepisane antybiotyki, aby dodatkowo zabezpieczyć się przed zakażeniem, oraz obserwował nacięcia pod kątem oznak infekcji. Po 3- do 5-dniowym pobycie w szpitalu w celu wykonania otwartej cholecystektomii należy poinstruować pacjenta o sposobie pielęgnacji rany brzucha, w tym o zmianie opatrunku i zabezpieczeniu ewentualnych drenów.

instrukcje pooperacyjne.

Wzmocnić kontrolę bólu i ćwiczenia głębokiego oddychania do czasu całkowitego zagojenia nacięcia. Pacjent może potrzebować instrukcji dotyczących kontroli eliminacji po tej operacji. Dalsze stosowanie leków przeciwbólowych typu opiatowego przez 7 do 10 dni może wymagać stosowania środków przeczyszczających lub czopków, które są zwykle przepisywane przez lekarza przed wypisem. Wyjaśnić, że stopniowe wznawianie zarówno normalnej diety, jak i aktywności pomaga w normalnym wydalaniu. Należy poinstruować pacjenta, aby zgłosił się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek nowych objawów, takich jak pojawienie się żółtaczki, której towarzyszy ból, dreszcze i gorączka, ciemny mocz lub jasny kolor stolca. Zazwyczaj u pacjenta nie występują żadne powikłania i jest on w stanie powrócić do normalnej aktywności w ciągu kilku tygodni. Pacjent, który był leczony bezoperacyjnie za pomocą soli żółciowych lub litotrypsji pozaustrojową falą uderzeniową, powinien stosować dietę niskotłuszczową, aby uniknąć nawrotu kamicy żółciowej.

Great Journey

Cholecystitis and Cholelithiasis