A.

Termin dysfagia jest używany do opisania poczucia, że jedzenie przykleja się do gardła lub trudności w połykaniu. Może to wynikać z (1) nieprawidłowości w przygotowaniu lub dostarczeniu bolusa pokarmowego do przełyku (dysfagia transferowa lub ustno-gardłowa), (2) nieprawidłowości strukturalnych przełyku (np, łagodne zwężenia, niedrożność spowodowana nowotworem złośliwym), (3) ucisk przez struktury zewnętrzne (np. lewy przedsionek, tętniak aorty, powiększenie węzłów chłonnych, guzy) lub (4) zaburzenia motoryki przełyku (achalazja lub rozlany skurcz przełyku). Pierwszym i prawdopodobnie najważniejszym krokiem w ocenie dysfagii jest zebranie szczegółowego wywiadu. Skargi izolowane do pokarmów stałych zwykle sugerują niedrożność przełyku, podczas gdy dysfagia płynna jest częściej obserwowana w przypadku zaburzeń motoryki. Podobnie, trudności w rozpoczęciu połykania lub trudności związane z regurgitacją nosową w sytuacji niedawnego wypadku naczyniowego (CVA), choroby Parkinsona lub stwardnienia zanikowego bocznego silnie sugerują problem z ustno-gardłową koordynacją nerwowo-mięśniową. Długotrwała, przerywana dysfagia przy spożywaniu pokarmów stałych u zdrowych osób jest często obserwowana w przypadku łagodnych pierścieni, podczas gdy nowy początek postępującej dysfagii przy spożywaniu pokarmów stałych związany z utratą masy ciała jest częściej obserwowany w przypadku nowotworów złośliwych lub ciasnych zwężeń zapalnych. Ostatnio uznano, że młodzi dorośli, u których występują objawy pokarmowe, mogą mieć odrębne schorzenie (alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku), które wymaga wysokiego stopnia podejrzenia klinicznego w celu postawienia diagnozy i odpowiedniego leczenia. U pacjentów z wywiadem lub czasowym wywiadem chorobowym sugerującym zaburzenia motoryki ustno-gardłowej lub ruchowej, ocena może rozpocząć się od wykonania przełyku barowego lub zmodyfikowanego połyku barowego. Ze względu na względną niewrażliwość badań barowych w wykrywaniu chorób błony śluzowej przełyku, ezofagogastroduodenoskopia (EGD) powinna być częścią oceny każdego pacjenta ze skargą na dysfagię.

B.

Gdy endoskopia jest wykonywana i określona jest specyficzna etiologia dysfagii, podejmowane jest leczenie dostosowane do diagnozy. Zwężenia mogą być poszerzane za pomocą gumowych lub polietylenowych bulgizów i cewników balonowych. Aktywne zapalenie przełyku i zwężenia trawienne leczy się lekami antysekrecyjnymi, w tym antagonistami receptora H2 i inhibitorami pompy protonowej. Niekiedy ciężka choroba refluksowa może powodować dysfagię bez anatomicznej niedrożności. Opcje leczenia niedrożnych nowotworów przełyku obejmują fotokoagulację laserową, radioterapię, chemioterapię, wstrzykiwanie alkoholu i stentowanie. Ich zastosowanie zależy od rozległości i lokalizacji guza oraz stanu pacjenta.

C.

Jeśli wyniki EGD są prawidłowe, należy podejrzewać zaburzenia motoryki lub subtelny pierścień przełykowy. Również w tym przypadku zwykle pomocny jest wywiad, ale manometria przełyku i ezofagografia barowa z połknięciem nasączonych barem pianek, ciasteczek lub tabletek mogą ustalić etiologię i wykluczyć takie uleczalne schorzenia, jak achalazja.

D.

Zaburzenia w przygotowaniu i przechodzeniu treści pokarmowej z języka do gardła, a następnie do przełyku (dysfagia przeniesieniowa) są najczęściej obserwowane w ostrych CVAs lub postępujących zaburzeniach neurologicznych (patrz sekcja A). Dysfagia ta może ulegać powolnej poprawie w ciągu kilku tygodni po CVA i może być konieczne tymczasowe żywienie nosowo-żołądkowe lub założenie rurki gastrostomijnej. U pacjentów z postępującymi zaburzeniami neurologicznymi i dysfagią ustno-gardłową przydatne może być skierowanie do patologa mowy w celu uzyskania szczegółowych wskazówek dotyczących optymalnej konsystencji pokarmu i pozycji szyi ułatwiającej połykanie. Jednak wielu pacjentów będzie ostatecznie wymagało założenia rurki gastrostomijnej do żywienia dojelitowego.

E.

Nieprawidłowości w perystaltyce przełyku i ciśnienie dolnego zwieracza przełyku (LES) oraz koordynacja z perystaltyką są znane jako zaburzenia motoryki. Pomiar ciśnień wewnątrzprzełykowych za pomocą sond manometrycznych może określać (1) achalazję – zwiotczenie trzonu przełyku i niepełną relaksację LES; (2) rozlany skurcz przełyku – przerywany, jednoczesny skurcz; (3) przełyk dziadka do orzechów – skurcze przełyku o dużej amplitudzie; oraz (4) niespecyficzne zaburzenia motoryki – nieprzekazywane, potrójne szczytowe lub jednoczesne skurcze, które nie spełniają kryteriów innych zdefiniowanych zaburzeń motoryki. Częstym objawem dominującym i najbardziej niepokojącym u pacjentów z zaburzeniami motoryki może być współwystępowanie bólu w klatce piersiowej z płynną dysfagią. Leczenie achalazji za pomocą siłowego pneumatycznego rozszerzania balonem jest skuteczne u 60%- 95% pacjentów, ale jest powikłane perforacją przełyku w 2%-5% przypadków. Wstrzyknięcie toksyny botulinowej do LES może stanowić stosunkowo krótkotrwałą, ale mniej ryzykowną alternatywę. Inne środki, w tym seryjne, tradycyjne leki przeciwzapalne, azotany i blokery kanału wapniowego, mogą przynieść tymczasową, ale na ogół mniej skuteczną ulgę. Operacja (miotomia Hellera) przynosi ulgę u >90% pacjentów, jeśli jest wykonywana przez doświadczonego chirurga. Leczenie objawów związanych z innymi zaburzeniami motoryki jest trudniejsze, ponieważ działanie azotanów i blokerów kanału wapniowego jest na ogół mniej spójne. Niskie dawki trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych mogą zapewnić skuteczne łagodzenie objawów u tych pacjentów.

F.

Jeśli przełyk i manometria są prawidłowe, a objawy utrzymują się, należy rozważyć pozaprzełykowy ucisk zewnętrzny przez masy lub przyległe struktury. Ezofagografia barowa może być bardziej przydatna niż endoskopia w tym scenariuszu. Najczęstszą przyczyną są guzy śródpiersia, powiększenie lewego przedsionka lub aorty piersiowej oraz osteofity powstałe w wyniku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego.

G.

U znacznej liczby pacjentów ocena nie pozwala na postawienie konkretnego rozpoznania. Ważne jest, aby potwierdzić dokładny charakter objawów, aby mieć pewność, że inne objawy nie są mylone z prawdziwą dysfagią. Dotyczy to uczucia stałego „guzka w gardle” („globus”) lub wrażliwości pozapalnej, które mogą wywoływać objawy interpretowane jako dysfagia. U pozostałych pacjentów objawy mogą być związane z zaburzeniami emocjonalnymi lub psychiatrycznymi lub mogą być częścią bardziej złożonych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego (globalna wrażliwość trzewna).