Halucynacje niepsychotyczne u dzieci

Halucynacje, szczególnie opisywane w literaturze psychiatrycznej dotyczącej dorosłych, były postrzegane jako synonim psychozy i zwiastun poważnej psychopatologii. U dzieci jednak halucynacje mogą być częścią normalnego rozwoju lub mogą być związane z psychopatologią niepsychotyczną, niekorzystną sytuacją psychospołeczną lub chorobą fizyczną (1) . Pierwszym zadaniem klinicznym w ocenie dzieci i młodzieży jest oddzielenie najbardziej poważnych i niepokojących halucynacji od tych, które są mniej patologiczne.

Termin „psychoza” miał liczne definicje, z których najwęższa to urojenia lub wybitne halucynacje przy braku wglądu (DSM-IV-TR). Inne definicje obejmują pozytywne objawy schizofrenii, takie jak zdezorganizowana mowa, zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie, utrata granic ego i upośledzone testowanie rzeczywistości. DSM-IV-TR nie odnosi się do klinicznego zjawiska niepsychotycznych halucynacji u dzieci. W związku z tym w niniejszym artykule zastosowano koncepcję Garraldy (3) omamów niepsychotycznych u dzieci. U dzieci z omamami niepsychotycznymi nie występują następujące objawy psychozy: przekonania urojeniowe, zaburzona produkcja języka, obniżona aktywność ruchowa, oznaki nieprzystającego nastroju, dziwaczne zachowanie i wycofanie społeczne.

Wilking i Paoli (4) opisali swoje doświadczenia z 42 dziećmi z niepsychotycznymi halucynacjami, które były obserwowane w Harlem Hospital Clinic. Znaleźli oni wzór trudności rozwojowych, deprywacji społecznej i emocjonalnej, rodziców, których własna patologia promowała załamanie w poczuciu rzeczywistości dziecka, słabe granice i kulturowych i środowiskowych przekonań w mistycyzmie. Psychodynamiczna treść halucynacji była rozumiana w kategoriach własnych konfliktów dziecka i psychopatologii rodziny. Trzy i pół dekady później Edelsohn i wsp. (5) badali związek między treścią halucynacji słuchowych a kategoriami diagnostycznymi u 62 niepsychotycznych dzieci, które w ciągu 2 miesięcy trafiły do psychiatrycznego oddziału ratunkowego. Halucynacje niepsychotyczne nie są więc zjawiskiem rzadkim. Halucynacje słuchowe, w których głosy mówiły dziecku, że ma robić złe rzeczy, były częściej związane z zaburzeniami zachowania (69%) niż ze wszystkimi innymi kategoriami diagnostycznymi łącznie (31%). Słyszenie głosu nawołującego do samobójstwa częściej wiązało się z depresją (82%) niż ze wszystkimi innymi kategoriami diagnostycznymi (18%). Tak więc treść halucynacji może być istotna dla zrozumienia psychopatologii leżącej u ich podłoża oraz problemów rozwojowych dziecka. Opisano dzieci w żałobie, u których halucynacje odzwierciedlają nierozwiązaną żałobę po rodzicu; dzieci takie potrzebują odpowiedniego dla ich rozwoju wsparcia emocjonalnego i poznawczego (6).

Diagnoza różnicowa

Diagnoza różnicowa halucynacji obejmuje szereg zaburzeń psychiatrycznych, w tym 1) rozpoznania kliniczne, w których halucynacje niekoniecznie są cechą charakterystyczną, ale mogą być postrzegane jako objawy towarzyszące lub związane, takie jak zaburzenia zakłócające i zaburzenia lękowe; 2) zaburzenia psychiatryczne, które są zwykle definiowane przez cechy psychotyczne, takie jak schizofrenia, duża depresja z cechami psychotycznymi i choroba dwubiegunowa z cechami psychotycznymi; oraz 3) stany kliniczne prodromalne i podwyższonego ryzyka. Ponadto zaburzenia organiczne, niepsychiatryczne, mogą przebiegać z halucynacjami. Wreszcie, rodzice mogą mylić lęki nocne i iluzje u dzieci z halucynacjami. Rodzice mogą być zaniepokojeni, że halucynacje są obecne u dzieci, które mają tendencję do wpatrywania się w przestrzeń w nocy, krzyczą w środku nocnego terroru lub błędnie postrzegają zasłony, cienie i meble w sypialni jako przerażające obiekty w ciemnym pokoju.

Halucynacje u dzieci zostały odnotowane w sytuacjach żałoby, gdy rodzic, który przeżył, jest emocjonalnie niedostępny (6) , u niespokojnych nisko funkcjonujących dzieci (7) oraz w obliczu przeciwności psychospołecznych i psychopatologii rodzinnej (4) . We wstępnym retrospektywnym badaniu halucynacji u dzieci, przeprowadzonym przez Garraldę (3), dzieci zostały opisane jako mające zaburzenia emocjonalne lub zaburzenia zachowania. Wśród 62 niepsychotycznych dzieci z halucynacjami, widzianych w psychiatrycznym pogotowiu ratunkowym, reprezentowane były następujące rozpoznania: depresja (34%), zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) (22%) i zaburzenie zachowania (12%) (5) .

Oceniając dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, należy rozważyć obecność łagodnych omamów fobicznych. Wykazano, że łagodne omamy fobiczne – wzrokowe i dotykowe, związane z lękiem, występujące w nocy i samoograniczające się – występują tylko w tej grupie wiekowej (8).

Rozważając rozpoznania zaburzeń ze spektrum schizofrenii i zaburzeń nastroju z cechami psychotycznymi, klinicysta musi wykluczyć nadużywanie substancji i inne medyczne przyczyny halucynacji. Substancje halucynogenne obejmują konopie indyjskie; LSD; kokainę; amfetaminy, w tym Ecstasy (3 , 4 -metylenodioksymetamfetamina); opiaty; i barbiturany. Jeśli PCP („anielski pył” lub fencyklidyna) jest przyjmowany dodatkowo do marihuany, zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów psychotycznych. Do leków, które mogą nasilać halucynacje, należą steroidy i leki antycholinergiczne. Stosowanie metylofenidatu było związane z występowaniem omamów wzrokowych i dotykowych, chociaż zjawisko to nie jest częste (10).

Zaburzenia fizyczne, które mogą powodować halucynacje obejmują choroby tarczycy i przytarczyc, choroby nadnerczy, choroby Wilsona, beriberi, zaburzenia równowagi elektrolitowej i porfirii. Poważne zakażenia, takie jak zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, lub choroby gorączkowe mogą wytrącić halucynacje. Migreny są związane z różnymi rodzajami halucynacji, chociaż najczęściej występują halucynacje wzrokowe (11) . Zgłaszano występowanie halucynacji zarówno podczas napadu migreny, jak i przy braku bólu głowy. Zaburzenia napadowe powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej, chociaż halucynacje nie są powszechnie powodowane przez padaczkę. Podczas napadów halucynacje mogą obejmować nieuformowane obrazy (migające światła), uformowane obrazy, wypowiadane słowa lub muzykę (12) . Halucynacje węchowe mogą występować podczas złożonych napadów częściowych. Aura – okres napadu występujący przed utratą przytomności – może zawierać halucynacje, które są często opisywane jako podobne do snów lub jako retrospekcje. Pochodzą one z płata skroniowego. Halucynacje wzrokowe z towarzyszącymi ruchami gałek ocznych lub głowy mogą być obserwowane w kontekście guzów płata potylicznego. Z drugiej strony, jeśli wraz z omamami występują niemigrenowe bóle głowy, należy wysunąć podejrzenie przyczyny neurologicznej. Na przykład złożone halucynacje lub pełne obrazy mogą występować w kontekście nowotworów obejmujących nerw wzrokowy lub siatkówkę.

Prognoza dla dzieci z halucynacjami

Badania podłużne, które śledziły wyniki dzieci doświadczających halucynacji, obejmowały różne populacje, środowiska i metody, a zatem miały szeroki zakres ustaleń. W badaniu kontynuacyjnym trwającym średnio 17 lat i obejmującym 20 dzieci z halucynacjami i współistniejącymi problemami emocjonalnymi lub problemami z zachowaniem, Schreier (1) stwierdził, że halucynacje nie były istotnym predyktorem wyniku w średnim wieku 30 lat, chociaż u 50% badanych nadal występowały halucynacje. Halucynacje w dzieciństwie nie zwiększały ryzyka wystąpienia psychoz, depresji, organicznych zaburzeń mózgu ani innych chorób psychiatrycznych. W trwającym 2-8 lat badaniu 26 dzieci z psychozą i zaburzeniami zachowania Nicolson i wsp. (13) stwierdzili, że około 50% badanych spełniało kryteria poważnych zaburzeń depresyjnych, zaburzeń dwubiegunowych lub zaburzeń schizoafektywnych w okresie obserwacji. Poulton i wsp. (14) przeprowadzili 15-letnie badanie podłużne kohorty urodzeniowej i stwierdzili, że samodzielnie zgłaszane objawy psychotyczne (przekonania urojeniowe i doświadczenia halucynacyjne) w wieku 11 lat przewidywały wysokie ryzyko wystąpienia zaburzeń schizofrenicznych w wieku 26 lat (iloraz szans=16,4).

Escher i współpracownicy (15) prospektywnie badali czynniki, które mogą być związane z powstawaniem urojeń u nastolatków z omamami słuchowymi. W 3-letniej obserwacji 50% wymagało opieki, a 16% miało idee urojeniowe podczas co najmniej jednego z trzech punktów kontrolnych. Rola atrybucji – jak nastolatki myślały o sile głosów i skąd one pochodzą – była silnie związana z powstawaniem urojeń.

Biopsychospołeczne ramy rozumienia halucynacji

Biopsychospołeczne ramy są krytyczne zarówno w ocenie, jak i leczeniu halucynacji dziecięcych w psychiatrycznej pomocy doraźnej. Należy poszukiwać przyczyn biologicznych, jak to przedstawiono w diagnozie różnicowej. Czynniki psychologiczne obejmują żal, próby przypisania głosowi niewłaściwego zachowania („zły głos kazał mi kogoś uderzyć”), idee depresyjne (głosy samobójcze, głosy lub wizje zmarłych krewnych/przyjaciół) i tęsknotę emocjonalną (pocieszający głos zmarłego krewnego/przyjaciela). Czynniki kulturowe obejmują przekonania religijne z naciskiem na duchy i akceptację halucynacji przez rodzinę. Ramy biopsychospołeczne kierują uwagę klinicysty na czynniki etiologiczne oraz na czynniki poprzedzające, utrwalające i ochronne (mocne strony jednostki i rodziny), które pozwolą na określenie specyfiki interwencji.

Interwencje w stanach nagłych

Leczenie młodzieży z halucynacjami w psychiatrycznym oddziale ratunkowym powinno być oparte na starannej ocenie i diagnostyce różnicowej. Badanie musi obejmować wykluczenie spożycia substancji oraz przyczyn medycznych i neurologicznych. Halucynacje muszą być oceniane w kontekście innych cech psychozy, takich jak początek, częstość, nasilenie i przewlekłość. Kluczowe jest zidentyfikowanie czynników psychopatologicznych, psychospołecznych i kulturowych leżących u ich podłoża. Kontakt z kluczowymi dorosłymi informatorami może być nawiązany telefonicznie przez członka klinicznego personelu pomocy doraźnej, np. pracownika socjalnego lub kierownika przypadku. Należy dołożyć starań, aby uzyskać zgodę na udostępnienie informacji; jednak w sytuacjach nagłych formalne zgody nie powinny stanowić bariery dla krytycznych informacji, które mogą być przydatne w opiece nad pacjentem. Klinicysta musi zdecydować, czy halucynacje mają charakter psychotyczny czy niepsychotyczny. Ocena warunków leżących u ich podłoża ukierunkuje wybór rodzaju interwencji psychospołecznych i potrzebnych leków, jeśli takie leczenie jest wskazane. Na przykład, halucynacje u dzieci niepsychotycznych z rozpoznaniem depresji, lęku lub zespołu stresu pourazowego sugerują konieczność przeprowadzenia psychoterapii i ewentualnie zastosowania leku przeciwdepresyjnego. Nie należy rutynowo rozpoczynać podawania leków przeciwpsychotycznych u pacjentów, u których omamy nie są psychotyczne, ale współistnieją z niepsychotycznymi zaburzeniami psychicznymi. Względy bezpieczeństwa mają pierwszeństwo w przypadkach, gdy dziecko działało lub istnieje duże ryzyko, że będzie działać w wyniku niebezpiecznych halucynacji. Czynniki ryzyka samobójstwa powinny być uwzględnione w ocenie. Ciągła obserwacja na oddziale ratunkowym, rozpoczęcie podawania odpowiednich leków i hospitalizacja mogą być wskazane w przypadku dzieci z halucynacjami, które wymagają ostrej interwencji.

Jeżeli halucynacje są częścią obrazu klinicznego psychozy, wskazana jest wczesna identyfikacja i leczenie. Stwierdzono, że czas trwania nieleczonej psychozy jest ważnym czynnikiem prognozującym rokowanie i odpowiedź na leczenie (16, 17). To, czy należy stosować leki przeciwpsychotyczne u pacjentów w fazie prodromalnej choroby psychotycznej lub u tych, którzy są zagrożeni wystąpieniem psychozy, jest przedmiotem ciągłej debaty. Prowadzono badania nad lekami i terapią poznawczo-behawioralną (cognitive behavior therapy – CBT), których celem było ograniczenie przejścia do psychozy. Niskie dawki risperidonu i CBT okazały się lepsze od terapii indywidualnej i psychoterapii wspierającej po 6 miesiącach leczenia, ale przewaga ta nie utrzymała się po 6 miesiącach obserwacji (18). W badaniu prodromalnym olanzapiny udało się zmniejszyć konwersję do psychozy do 25%, w porównaniu do 50% w grupie kontynuującej leczenie (19) . W badaniu porównującym próbę CBT z monitorowaniem bez interwencji u pacjentów określanych jako należących do grupy bardzo wysokiego ryzyka stwierdzono, że CBT istotnie zmniejsza częstość konwersji do psychozy po dostosowaniu do wieku, płci, wywiadu rodzinnego i wyjściowego wyniku w Pozytywnej i Negatywnej Skali Syndromu (20).

Na podstawie badań Escher i wsp. (15), którzy stwierdzili, że własne interpretacje halucynacji przez nastolatków były ważne w rozwoju ich psychopatologii (15), wykorzystałem i zalecam CBT (zarówno z lekami, jak i bez) jako krótką interwencję w warunkach nagłych. Początkowym celem klinicysty w CBT jest poznanie przekonań pacjenta na temat halucynacji poprzez pytanie dziecka, co jego zdaniem oznaczają halucynacje, jak się zaczęły i czy może rozpocząć lub zakończyć występowanie głosów lub halucynacji wzrokowych. Kolejnym krokiem jest pomoc pacjentowi w określeniu alternatywnych wyjaśnień halucynacji i wprowadzenie strategii radzenia sobie z nimi (21) . CBT może przynieść korzyści młodzieży z niepsychotycznymi halucynacjami lub może być stosowana razem z lekami u pacjentów z psychozą. Szczegółowy opis CBT w psychozie wykracza poza ramy tego artykułu; czytelnik jest odsyłany do literatury przedmiotu (22 – 23) .

Wnioski

Dowiedziano się, że 9-letni chłopiec z pierwszej winiety czasami wychodził z domu bez pozwolenia i wracał po zmroku. Nie znaleziono dowodów na spożycie substancji, a w rodzinie nie było historii chorób psychotycznych. W wywiadzie klinicznym chłopiec opisywał częste bójki z bratem i ujawnił, że rodzice często nazywali go idiotą, draniem i kretynem. Zaprzeczał skłonnościom samobójczym i nastrojom depresyjnym. Nawiązywał dobry kontakt wzrokowy, nie przejawiał dziwacznych ani psychotycznych zachowań, sprawiał wrażenie zorientowanego, z ponadprzeciętnym funkcjonowaniem poznawczym, ale często zachowywał się impulsywnie. Pacjent zgłaszał, że czuje się nękany w szkole i w domu. Jego problemy szkolne i konflikt z autorytetem, w połączeniu z gniewem, że jego ciężarna siostra poświęca mu więcej uwagi niż jemu, zdawały się napędzać jego opozycyjne zachowanie i agresję. Powiedział, że tęskni za babcią, która w jego odczuciu broniła go w domu, i że czuje się pocieszony jej głosem. Głos mówiący mu, by robił złe rzeczy, można rozumieć na wiele sposobów. Na przykład, może to być wyraz jego wewnętrznej walki z sumieniem w obliczu słabej kontroli impulsów, lub może to być próba zrzucenia winy za negatywne zachowanie na kogoś innego niż on sam w nadziei uniknięcia kary. Obraz kliniczny był zgodny z ADHD i opozycyjnym zaburzeniem defensywnym z niepsychotycznymi halucynacjami. Skierowano go do szpitalnego programu zmiany kierunku leczenia, wielodyscyplinarnego programu ambulatoryjnego, w ramach którego personel składa wizyty domowe i szkolne oraz zapewnia krótkoterminowe interwencje psychospołeczne i farmakoterapię. Uważano, że on i jego rodzina odnieśliby korzyści z interwencji w zakresie zachowań prospołecznych, wraz z lepszym zarządzaniem jego lekami stymulującymi.

Podczas oceny 7-letniej dziewczynki z drugiej winiety pojawiły się dodatkowe czynniki stresogenne i predysponujące do wystąpienia u niej halucynacji dotykowych. W ciągu ostatnich 2 miesięcy przed zgłoszeniem się do pogotowia ratunkowego dziewczynka i jej matka przebywały w czterech różnych schroniskach. Trzy dni przed zgłoszeniem się na pogotowie w schronisku odbyły się ćwiczenia przeciwpożarowe. Tego wieczoru pacjentka miała koszmar. W koszmarze tym trzech mężczyzn próbowało zabić jej matkę, odcinając jej palce. Po powrocie do snu pacjentka obudziła się z krzykiem, że pełzają po niej robaki i myszy. Halucynacje dotykowe powróciły następnej nocy. Według matki obecne schronienie było czyste, ale poprzednie były zarażone stonogami. Matka poinformowała, że podkreślała córce konieczność zachowania starannej higieny w schroniskach, w tym stania przy oddawaniu moczu i częstego mycia rąk przy toalecie. Pacjentka była w stanie narysować obrazki swoich koszmarów z robakami i opisać je. Zgłosiła, że martwi się o swoją matkę, ponieważ ludzie w schronisku oskarżyli ją o zażywanie narkotyków, co było nieprawdą. Opisała również konflikt między matką a wujkiem, który przejawiał się w konfrontacjach, podczas których wujek przeklinał jej matkę. Ojciec pacjentki miał z nią nieregularny kontakt i często ją rozczarowywał. Wywiad dodatkowo potwierdził rozpoznanie ADHD, ze znacznymi przeciwnościami psychospołecznymi; postawiono również diagnozę omamów fobicznych z lękiem. Matka została zapewniona, że jej córka nie jest szalona, a obserwacja ambulatoryjna została zaaranżowana.

W ocenie dzieci i młodzieży w pogotowiu ratunkowym klinicyści powinni pamiętać, że błędna etykieta diagnostyczna psychozy oparta na samych halucynacjach będzie podążać za młodym pacjentem w jego lub jej dokumentacji medycznej i będzie wpływać na przyszłe oceny i podejmowanie decyzji klinicznych. Biorąc pod uwagę problemy rozwojowe i ograniczenia oceny w nagłych wypadkach, diagnoza i leczenie powinny być okresowo ponownie oceniane.