Simone Verardi, DDS, MSD; and Julie Pastagia, DDS, MSD

Wszczepy zębowe formowane na korzeniach są stosowane rutynowo i z powodzeniem zastępują brakujące zęby.1 Dobre wyniki funkcjonalne i estetyczne mogą być również osiągnięte dzięki implantologii.2

Przy planowaniu leczenia implantologicznego w okolicy górnego siekacza centralnego konieczne jest uwzględnienie czynników anatomicznych, takich jak położenie i morfologia kanału nosowo-łzowego przed rozpoczęciem fazy chirurgicznej. Implanty umieszczone w kanale mogą zwiększać ryzyko zmniejszonej osseointegracji, ze względu na możliwy brak kontaktu kość-implant (BIC). W związku z tym może wystąpić zwiększona częstość niepowodzeń implantacji.

Niewiele doniesień w piśmiennictwie zawiera sugestie dotyczące obchodzenia tej struktury anatomicznej w celu idealnego umieszczenia implantu w przedniej części szczęki.3,4 Ponadto, obszar górnego siekacza centralnego jest krytyczny dla zadowolenia estetycznego pacjenta. Precyzyjne umiejscowienie implantu zgodnie z planem odbudowy protetycznej nie może być zagrożone.5 Musi być obecna odpowiednia grań zębowa; jeśli zamiast tego grań jest zanikowa, należy rozważyć zabiegi augmentacyjne. Unikanie kanału może nie być rozwiązaniem, jeśli wpływa to na wynik estetyczny. Czasami obecność szerokiego kanału nosowo-łzowego może być również związana z brakiem bezzębnej krawędzi. W takich przypadkach stosuje się techniki augmentacji kości, aby ułatwić idealne umieszczenie implantów.

W niniejszym opracowaniu autor dokonuje krótkiego przeglądu anatomii kanału nosowo-łzowego i przedstawia technikę obliteracji i przeszczepu tego kanału za pomocą materiału cząsteczkowego w połączeniu z augmentacją grzbietu przed wszczepieniem implantów.

Anatomy of the Nasopalatine Canal

Twarz i jama ustna rozwijają się między 4 a 8 tygodniem życia wewnątrzmacicznego, a podniebienie wtórne powstaje między 8 a 12 tygodniem. W linii środkowej pomiędzy podniebieniem pierwotnym i wtórnym istnieją dwa kanały – kanały sieczne. Uważa się, że wyrostki podniebienne częściowo przerastają podniebienie pierwotne po obu stronach przegrody nosowej. Tak więc, kanały sieczne reprezentują przejścia w podniebieniu twardym, które rozciągają się w dół i do przodu od jamy nosowej. Tuż przed wyjściem z kostnej powierzchni podniebienia twardego (otwór sieczny lub dół sieczny), sparowane kanały sieczne zwykle łączą się, tworząc wspólny kanał w kształcie litery Y, który znajduje się tuż za zębami siekacza centralnego.6 Nerw nosowo-palatynowy i końcowa gałąź tętnicy nosowo-palatynowych przechodzą przez te kanały i zapewniają czucie w podniebieniu przednim, jak pokazano na rycinie 1 schematu anatomii/odżywiania.

W swoim raporcie z 1998 roku Kraut i Boyden7 przeanalizowali skany tomografii komputerowej (CT) i stwierdzili, że w 4% przypadków rozmiar kanału nosowo-palatynowych nie pozwalał na wszczepienie implantu. Analiza trójwymiarowa (3-D) kanału nosowo-łzowego przeprowadzona przez Mraiwa i wsp.8 , która została opublikowana w 2004 roku, wykazała zakres jego średnicy od 1,5 mm do 9,2 mm, nawet przy braku patologii kanału. Wykazali oni również, że szerokość kości policzkowej przed kanałem wynosi od 2,9 mm do 13,6 mm, co sugeruje, że w planowaniu leczenia implantologicznego w odcinku przednim wielkość i położenie kanału nosowo-łzowego, jak również ilość kości policzkowej przed kanałem, są równie ważne w określaniu, czy umieszczenie implantu jest wykonalne.

Zgłaszano przypadki zabiegów regeneracyjnych z użyciem autogennych wiórów kostnych lub mieszaniny zdemineralizowanego liofilizowanego allograftu kostnego (DFDBA) i fosforanu trójwapniowego (TCP), w których przed wszczepieniem implantu przeprowadzono staranne wyłyżeczkowanie tkanek miękkich kanału.4 Artzi i wsp.3 zaproponowali technikę chirurgiczną, w której umieszczenie przeszczepu kostnego w taki sposób, aby pasował do otworu, przy jednoczesnym odsunięciu zawartości tkanek miękkich, umożliwiło wszczepienie implantu bez zaburzeń czucia. Niedawno Penarrachoa i wsp.9 przedstawili technikę, w której implant jest umieszczany w opróżnionych kanałach nosowo-palatynowych mocno zanikowych szczęk.

Przedstawiona tu technika obejmuje przeszczepienie powiększonego kanału nosowo-palatynowych, jak również augmentację brakującej szerokości policzkowej kości z kanału, aby ułatwić idealne umieszczenie implantu w trzech wymiarach w celu uzyskania odpowiedniej protezy końcowej. Zaleca się zachowanie odległości 1,5 mm od implantu do korzenia sąsiednich zębów, natomiast dwa implanty powinny być oddalone od siebie o co najmniej 3 mm. Ważne jest również, aby implant miał co najmniej 1 mm kości policzkowej i językowej.

Przypadek 1

Zdrowy 19-letni mężczyzna został skierowany do Department of Periodontics w University of Washington School of Dentistry w celu wszczepienia implantu w miejscu nr 8. Pacjent w wieku 7 lat uległ wypadkowi samochodowemu, w wyniku którego rozwijający się ząb nr 8 uległ urazowi i został usunięty chirurgicznie przez stomatologa. Pacjent poddał się następnie leczeniu ortodontycznemu i od tego czasu nosił ruchomą protezę częściową.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono niedobór szerokości policzkowej dla prawidłowego osadzenia implantu w miejscu nr 8. Radiogram okołowierzchołkowy ujawnił poszerzony kanał nosowo-palatynowy, znajdujący się w miejscu przeznaczonym do wszczepienia implantu. W tym czasie zauważono również, że szerokość mezjodystalna zęba nr 9 jest o około 1 mm mniejsza niż w miejscu nr 8. Podjęto decyzję o poddaniu się niewielkim ruchom ortodontycznym w celu ułatwienia wykonania uzupełnienia o takich samych wymiarach jak w przypadku zęba nr 9, aby uzyskać lepszy efekt estetyczny (Ryc. 2). Zdecydowano również o przeszczepie kostnym kanału nosowo-podniebiennego i powiększeniu grzbietu policzkowego w celu umieszczenia implantu w idealnej pozycji do odbudowy.

Pacjent i jego rodzina zostali poinformowani o potencjalnych powikłaniach tego zabiegu, przede wszystkim o przejściowej lub trwałej parestezji i/lub znieczuleniu przedniej części podniebienia. Inne potencjalne komplikacje związane z tą procedurą obejmują odsłonięcie błony, infekcję, krwotok i nieodpowiednią regenerację kości. Podpisano szczegółową świadomą zgodę, która uwzględniała te możliwe powikłania.

Pacjent otrzymał doustnie 2 g amoksycyliny na 1 godzinę przed zabiegiem, a przed rozpoczęciem zabiegu płukał usta przez 60 sekund roztworem chlorheksydyny 0,12%. Skórę przednią, nos i szyję zdezynfekowano 4% roztworem chlorheksydyny. Pacjenta poddano świadomej sedacji za pomocą 15 mg diazepamu i 25 mg meperydyny podanych dożylnie, a następnie, stosując znieczulenie miejscowo-infiltracyjne (cztery wkłady Lidocaine HCL 2% z epinefryną 1:100.000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com), po odbiciu płata podniebienno-brzusznego odsłonięto otwór nosowo-podniebienny (Ryc. 3). Wielkość kanału w miejscu jego wyłonienia wynosiła około 3 mm. Zawartość kanału usunięto przy użyciu zakrzywionych nożyczek chirurgicznych Goldman-Fox (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) oraz kiret Lucas Surgical (Hu-Friedy) i dokładnie przepłukano (Rycina 4). Mały (około 3 mm) kawałek kolagenu (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) umieszczono w najbardziej wierzchołkowej części kanału, aby zapobiec kontaktowi z pozostałą tkanką miękką i ułatwić hemostazę. Cząsteczkowy materiał alloprzeszczepowy (Puros®, Zimmer Dental) został uwodniony w soli fizjologicznej i umieszczony w przygotowanym miejscu biorczym. Kość policzkową sperforowano za pomocą wiertła okrągłego nr 2 w celu ułatwienia dopływu krwi do tego obszaru. Następnie umieszczono materiał przeszczepowy w celu uzyskania poziomej szerokości krawędzi (Ryc. 5). Na wierzchu umieszczono resorbowalną membranę z kolagenu wieprzowego, przykrywając przeszczepy policzkowe i podniebienne. Pierwotne zamknięcie uzyskano przez uwolnienie okostnej, a płaty zszyto szwem nylonowym 5-0. Przepisano amoksycylinę w dawce 500 mg t.i.d. przez 7 dni po operacji. Ibuprofen 600 mg t.i.d. przez 7 dni. Pacjentowi polecono również płukanie jamy ustnej 0,12% glukonianem chlorheksydyny b.i.d. przez 2 tygodnie po zabiegu.

Badania kontrolne przeprowadzono w 1 tygodniu, 2 tygodniach, 6 tygodniach, 3 miesiącach i 6 miesiącach po zabiegu. Radiogramy okołowierzchołkowe wykonano w 2 tygodniu, 3 miesiącu i 6 miesiącu po zabiegu. Podczas fazy gojenia przed wszczepieniem implantów wykonano niewielkie ruchy ortodontyczne w celu stworzenia idealnej przestrzeni do wszczepienia i odbudowy implantu nr 8.

Po 6 miesiącach w miejscu nr 8 umieszczono jeden implant o średnicy 4 mm i długości 13 mm (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) po odbiciu małego płata (Ryc. 6). Kość wyglądała i sprawiała wrażenie skutecznie zregenerowanej, a implant mógł zostać umieszczony w idealnym położeniu. Po sześciu miesiącach od umieszczenia implantu odsłonięto go bez żadnych komplikacji. Założono koronę tymczasową (Ryc. 7).

Przypadek 2

46-letnia kobieta zgłosiła się z powodu niewydolności mostu opartego na zębie. Stwierdzono nieutrwaloną próchnicę na zębach łącznika, a pacjentka była zainteresowana wykonaniem protezy opartej na implantach w celu zastąpienia mostu. Zgodnie z planem odbudowy, implanty należało umieścić w miejscach nr 6, 8 i 9. Pacjentka była w dobrym stanie ogólnym i nie miała żadnych przeciwwskazań medycznych do leczenia chirurgicznego. Pozostałe zęby łączące zostaną wykorzystane do podparcia mostu tymczasowego w fazie przejściowej.

Podczas badania klinicznego grzbiet okazał się niewystarczający w wymiarze buccolingualnym. Ten niedobór (2,5 mm resztkowej kalenicy) był również widoczny na tomografii komputerowej wiązki stożkowej, która wykazała również bardzo szeroki kanał nosowo-palatynowy, który w wymiarze mezjalnym wynosił około 5 mm (Rycina 8). W celu umożliwienia wszczepienia implantu w okolicy siekacza centralnego podjęto decyzję o przeszczepieniu kanału nosowo-palatynowych i równoczesnym przeprowadzeniu zabiegu poziomej augmentacji grzbietu za pomocą sterowanej regeneracji kości (GBR).

Pacjentowi podano premedykację w postaci 2 g doustnej amoksycyliny na 1 godzinę przed zabiegiem przeszczepienia kości. Płyn do płukania jamy ustnej z chlorheksydyną 0,12% podawano przez 60 sekund, a skórę wokół ust zdezynfekowano chlorheksydyną 4%.

Wykonano nacięcie pośrodkowe na bezzębnym grzbiecie, które przedłużono do bruzd nr 4, 11 i 12, zarówno od strony policzkowej, jak i podniebiennej. Pionowe nacięcia uwalniające zostały przedłużone poza połączenie śluzówkowo-dziąsłowe od strony dystalnej nr 4 i 12. Po podniesieniu płata opróżniono kanał nosowo-palatynowy z jego wiązek, jak opisano w poprzednim przypadku (Ryc. 9). Również w tym przypadku na dnie kanału umieszczono zatyczkę kolagenową (CollaPlug®, Zimmer Dental), aby zapobiec wewnętrznemu przemieszczaniu się cząstek przeszczepu, ułatwić hemostazę i uniknąć ewentualnego kontaktu cząstek przeszczepu z tkanką miękką. Wąski grzbiet kostny i duży kanał nosowo-palatynowy wykluczały wszczepienie implantu w czasie zabiegu przeszczepu kostnego, dlatego zastosowano protokół opóźnionego wszczepienia implantu.

Kość pobrano z lewej linii skośnej zewnętrznej za pomocą jednorazowego skrobaka kostnego i zmieszano z ksenograftem bydlęcym (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) w stosunku 1:1. Kość została umieszczona w kanale oraz po stronie policzkowej i grzebieniowej bezzębnego brzegu. Obszar ten pokryto wzmocnioną tytanem membraną barierową z ekspandowanego politetrafluoroetylenu (e-PTFE) (Ryc. 10) i po uwolnieniu okostnej zaszyto szwem e-PTFE 5.0. Wizyty pooperacyjne wyznaczono na 1, 2, 4 i 8 tydzień, a następnie na 4 i 6 miesiąc. Okolica została skontrolowana, a pacjentka nigdy nie odczuwała żadnych zaburzeń czucia w tej okolicy.

Po 7 miesiącach gojenia, okolica została ponownie pokryta płatami. Po usunięciu błony obecny był obfity grzbiet, a kanał nosowo-palatynowy został całkowicie wypełniony kością.

W obszarze nr 8 umieszczono implant o średnicy 4,3 mm i długości 13 mm, a w obszarze nr 9 implant o wymiarach 4,3 mm x 11,5 mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC) (Rycina 11 i Rycina 12). 9 (Rycina 11 i Rycina 12).

Dyskusja

W tych przypadkach optymalne umiejscowienie implantu uzyskano poprzez obliterację i przeszczep kanału nosowo-łzowego oraz zwiększenie szerokości grzbietu policzkowego z wykorzystaniem technik GBR przeszczepu kostnego i membran. W niniejszym opracowaniu zastosowano tę samą technikę w celu regeneracji kości i umożliwienia późniejszego umieszczenia implantów stomatologicznych w okolicy siekacza centralnego. W przypadku 2 zastosowano jednak nieco bardziej skomplikowaną opcję, ponieważ preferowano połączenie kości autogennej z ksenoprzeszczepem w połączeniu z nieresorbowalną membraną wzmocnioną tytanem, utrzymywaną na miejscu za pomocą tytanowych łączników (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com). Wynikało to z szerokiego obszaru bezzębia oraz z nasilonej resorpcji kości w płaszczyźnie poziomej. W tych przypadkach nieresorbowalne błony wzmacniane tytanem prowadziły do lepszego formowania kości.10 W przypadku 1, ze względu na niewielką utratę kości i bardziej zamknięty kształt otworu siecznego, preferowano zastosowanie łatwiejszego w obsłudze połączenia materiałów.11

Nie odnotowano żadnych zakażeń ani powikłań pooperacyjnych. Mimo że zawartość kanału nosowo-podniebiennego została usunięta, a kanał dokładnie wyłyżeczkowany, pacjenci nie zgłaszali pooperacyjnej utraty czucia w przedniej części podniebienia. Jest to najprawdopodobniej spowodowane nakładającym się unerwieniem nerwu podniebiennego większego w przedniej części podniebienia.

Ta technika daje możliwość umieszczenia implantów w idealnej pozycji, sprzyjając ostatecznemu wynikowi estetycznemu.

Pomyślny wynik przeszczepu kanału nosowo-podniebiennego był już opisywany przy użyciu różnych technik.3,4,9 Nadal jednak brakuje doniesień na temat możliwego trwałego znieczulenia błony śluzowej przedniej strony podniebienia.

Filippi opisał uszkodzenie nerwu nosowo-gardłowego podczas ekstrakcji zatrzymanych kłów. Cztery tygodnie po zabiegu u wszystkich pacjentów ustąpiły zaburzenia czucia obserwowane w przedniej części podniebienia.12 Bardzo podobne wyniki uzyskano u pacjentów, u których wykonano operację płatową w okolicy podniebienia siecznego.13

Z dwóch przypadków leczonych przeszczepem kanału nosowo-podniebiennego autor odnotował niewielkie drętwienie tylko u jednego z pacjentów. Efekt ten został zauważony podczas 1-tygodniowej wizyty pooperacyjnej i całkowicie ustąpił podczas wizyty 4-tygodniowej. Przypadki były obserwowane przez minimum 24 miesiące i nie odnotowano żadnych komplikacji.

Ogółem autorzy uważają, że jest to niezawodna i przewidywalna technika, która może być wykorzystana w połączeniu z augmentacją kalenicy w celu uzyskania prawidłowego, podyktowanego potrzebą odbudowy, trójwymiarowego umieszczenia implantów w obszarze siekacza centralnego.

Podziękowania

Autorzy chcieliby podziękować Robertowi Walterowi, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; oraz Prof. Dr. Pierluigi Rodelli za pomoc w przygotowaniu tego artykułu.

1. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res. 2004;15;625-642.

2. Grunder U. Stability of the mucosal topography around singe tooth implants and adjacent teeth: 1 year results. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:11-17.

3. Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. Displacement of the incisive foramen in conjunction with implant placement in the anterior maxilla without jeopardizing vitality of nasopalatine nerve and vessels: a novel surgical approach. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):505-510.

4. Scher EL. Use of the incisive canal as a recipient site for root form implants: preliminary clinical reports. Implant Dent. 1994;3(1):38-41.

5. Garber D. The esthetic dental implant: letting restoration be the guide. J Oral Implantol. 1996;22(1):45-50.

6. Allard RH, van der Kwast WA, van der Waal I. Nasopalatine duct cyst. Review of the literature and report of 22 cases. Int J Oral Surg. 1981;10(6):447-461.

7. Kraut RA, Boyden DK. Location of incisive canal in relation to central incisor implants. Implant Dent. 1998;7(3):221-225.

8. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(6):396-402.

9. Peñarrochoa M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. The nasopalatine canal as anatomic buttress for implant implant placement in the severely atrophic maxilla: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5);936-942.

10. Hämmerle CH, Jung RE. Bone augmentation by means of barrier membranes. Periodontol 2000. 2003;33:36-53.

11. Verardi S, Simion M. Management of the exposure of e-PTFE membranes in guided bone regeneration. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;192(2):111-117.

12. Filippi A, Pohl Y, Tekin U. Sensory disorders after separation of the nasopalatine nerve during removal of palatal displaced canines: prospective investigations. J Oral Maxillofac Surgery. 1999;37:134-136.

13. Magennis P. Sensory morbidity after palatal flap surgery-fact or fiction? J Ir Dent Assoc. 1990;36(2):60-61.

O autorze

Simone Verardi, DDS, MSD
Affiliate Assistant Professor
Department of Periodontics
University of Washington
Seattle, Washington
Private Practice
Rome, Italy

Julie Pastagia, DDS, MSD
Private Practice
New York, New York

.