Wapnienia w tętnicach piersi są często spotykane w mammografii. Zazwyczaj są one łatwe do zidentyfikowania jako zmiany łagodne. Prezentowany przypadek ilustruje, jak należy postępować w przypadku zwapnień w tętnicach. Przedstawiamy przypadek zwapnienia tętnicy piersiowej, który stanowił dylemat diagnostyczny i dlatego doprowadził do biopsji piersi w celu postawienia ostatecznej diagnozy. Opisujemy typowe mammograficzne i histologiczne cechy zwapnień naczyniowych piersi, a także częste schorzenia współistniejące ze zwapnieniami tętnic piersiowych.
PREZENTACJA PRZYPADKU
41-letnia kobieta zgłosiła się na podstawową mammografię przesiewową. Była kobietą w ciąży, ale nie miała innych czynników ryzyka raka piersi. U pacjentki nie występowały w przeszłości choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, choroby nerek ani problemy z przytarczycami. Nie przebyła również urazu piersi ani operacji.
Screening mammography demonstrated a group of calcifications at the 12-o’clock axis of the right breast. Pacjentkę wezwano na dodatkową mammografię. W powiększeniu punktowym prawej piersi uwidoczniono grupę amorficznych zwapnień ułożonych liniowo (,,,ryc. 1). Ich wygląd sugerował zwapnienia tętnicze, ale nie można było tego stwierdzić z całą pewnością za pomocą mammografii w powiększeniu. Ponadto w żadnej z piersi nie było zwapnień tętniczych w innych miejscach.
Przedyskutowano z pacjentką opcje okresowego nadzoru i biopsji. Poprosiła ona o biopsję wycinającą z przedoperacyjną lokalizacją igłową. Decyzję tę podjęto, ponieważ u pacjentki nie stwierdzono zwapnień w innych miejscach piersi, a w wywiadzie nie było informacji o zwapnieniach naczyniowych. Zdjęcie radiologiczne preparatu ujawniło równoległą, liniową konfigurację zwapnień, która jest typowa dla zwapnień naczyniowych (,Ryc. 2). Rozpoznano stwardnienie przyśrodkowe zwapnień Mönckeberga.
DISCUSSION
Dwie formy zwapnień tętnic są rozpoznawane w analizie radiograficznej i histopatologicznej: zwapnienia intimy tętnicy (miażdżyca lub miażdżyca guzkowa) i zwapnienia błony środkowej (stwardnienie przyśrodkowe zwapnień Mönckeberga). Zwapnienia intimy mają postać stosunkowo dużych, nieciągłych złogów wapiennych i występują z reguły w dużych i średnich tętnicach. Zwapnienia błony środkowej są bardziej drobnoziarniste, rozproszone i zwykle obejmują cały obwód tętniczek obwodowych (,1). Właśnie ta ostatnia forma (Mönckeberg medial calcific sclerosis) występuje w piersi i jest rozpoznawana w mammografii jako zwapnienie naczyniowe. Intymne, miażdżycowe zwapnienia nie zostały zaobserwowane w tkance piersi przekazanej do oceny histopatologicznej i nie są znane jako występujące w piersi (Schwartz A, komunikacja ustna, 1999).
Wapnienia tętnicze piersi są łagodnymi wynikami badań. Rozpoznaje się je na mammografiach przesiewowych u 9,1% kobiet (,2). W badaniu mammograficznym zwapnienia w tętnicach przyśrodkowych są zwykle widoczne jako liniowe, równoległe zwapnienia w układzie „toru kolejowego”. W zdecydowanej większości przypadków zwapnienia naczyniowe piersi są łatwo rozpoznawalne i nie stanowią istotnego problemu diagnostycznego. We wczesnym stadium tworzenia się zwapnienia tętnic przyśrodkowych w piersi mogą nie wyglądać typowo łagodnie w badaniu mammograficznym, czasami mają wygląd linijny lub przewodowy (,3). W przedstawionym przypadku klasyczna równoległa konfiguracja zwapnień była widoczna dopiero na zdjęciu radiologicznym (,Ryc. 2).
W analizie histopatologicznej zwapnienia przyśrodkowe Mönckeberga pojawiają się jako pierścieniowe zwapnienia w obrębie ośrodka małych i średnich naczyń (,4) (,Ryc. 3). Nie ma związanego z tym pogrubienia intimy (,1). Dokładna patogeneza przyśrodkowego stwardnienia zwapniałego Mönckeberga nie jest znana. Jednostka ta występuje rzadko u pacjentów poniżej 50 roku życia (,4).
Widoczne w mammografii zwapnienia tętnic piersi są dodatnio skorelowane z wiekiem i częściej obserwowane u kobiet po menopauzie (,5). Zwapnienia tętnic piersiowych zostały opisane przez Bauma i wsp. (,6) jako objaw współistniejącej cukrzycy. Sickles i Galvin (,7) odrzucili związek między zwapnieniami tętnic w badaniu mammograficznym a cukrzycą jako zbyt słaby, aby mógł być przydatny klinicznie. Autorzy ci podkreślili spodziewany silny związek między zwapnieniami w tętnicach piersiowych a wzrostem wieku. Schmitt i wsp. (,8) nie stwierdzili istotnej różnicy w częstości występowania zwapnień naczyniowych w mammografii między dobranymi pod względem wieku pacjentkami z cukrzycą i pacjentkami z grupy kontrolnej. Z kolei Moshyedi i wsp. (,9) stwierdzili, że prawie wszystkie kobiety w ich grupie badawczej w wieku poniżej 59 lat ze zwapnieniami w tętnicach piersiowych miały również chorobę wieńcową i cukrzycę. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w wywiadzie odnotowano większą częstość występowania zwapnień w tętnicach piersiowych (45%) niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek (8%) (,10).
Kliniczne znaczenie zwapnień w tętnicach piersiowych w odniesieniu do innych stanów związanych z miażdżycą nie jest znane. Jest to jednak interesujące zagadnienie, biorąc pod uwagę fakt, że zwapnienia naczyń piersi najwyraźniej nie są spowodowane chorobą miażdżycową, intimalną. W chwili obecnej można jedynie stwierdzić, że zwapnienia tętnic piersiowych mogą być objawem współistniejącym u pacjentek ze schorzeniami predysponującymi do rozwoju miażdżycy, takimi jak cukrzyca czy choroba wieńcowa. Jednak u pacjentki w naszym przypadku nie stwierdzono w wywiadzie żadnego czynnika predysponującego lub współistniejącego ze zwapnieniami tętnic obwodowych w piersi lub w innym miejscu.
- 1 Lindbom A. Arteriosclerosis and arterial thrombosis in the lower limb: a roentgenological study. Acta Radiol 1950; 80(suppl):1-80. Google Scholar
- 2 VanNoord PA, Beijerinck D, Kemmerenen JM, Graaf Y. Mammogramy mogą przekazywać więcej niż ryzyko raka piersi: zwapnienie tętnic piersi i choroby związane ze stwardnieniem tętnic u kobiet z kohorty DOM. Eur J Cancer Prev 1996; 5:483-487. Medline, Google Scholar
- 3 Bassett LW. Mammograficzna analiza zwapnień. Radiol Clin North Am 1992; 30:93-105. Medline, Google Scholar
- 4 Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins pathologic basis of disease 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1999. Google Scholar
- 5 Leinster SJ, Whitehouse GH. Czynniki, które wpływają na występowanie zwapnień naczyniowych w piersi. Br J Radiol 1987; 60:457-458. Crossref, Medline, Google Scholar
- 6 Baum JK, Comstock CH, Joseph L. Intramammary arterial calcifications associated with diabetes. Radiology 1980; 136:61-62. Link, Google Scholar
- 7 Sickles EA, Galvin HB. Zwapnienia tętnicy piersiowej w związku z cukrzycą: zbyt słaba korelacja, aby mieć użyteczność kliniczną. Radiology 1985; 155:577-579. Link, Google Scholar
- 8 Schmitt EL, Norbeck JM, Threatt B. Incidence of mammary intra-arterial calcification: an age-matched control study. South Med J 1985; 78:1440-1442. Crossref, Medline, Google Scholar
- 9 Moshyedi AC, Puthawala AH, Kurland RJ, O’Leary DH. Zwapnienie tętnicy piersiowej: związek z chorobą wieńcową. Radiology 1995; 194:181-183. Link, Google Scholar
- 10 Sommer G, Kopssa H, Zazgornil J, Salomonowitz E. Breast calcification in renal hyperparathyroidism. AJR 1987; 148:855-857. Crossref, Medline, Google Scholar
.