DISSZEKCIÓ
A vertebralis artéria aneurizmái és disszekciói a gerincmanipulációs eljárások ismert szövődményei (1, 2). Becslések szerint 20 000 gerincvelői manipulációból 1 esetben fordul elő vertebralis artéria aneurizma/dissectio és ischaemiás infarktus, de e szövődmény pontos előfordulása nem ismert (3). Ezek az események férfiaknál és nőknél egyaránt előfordulnak átlagosan 40 éves korban, és gyakoribbak a kötőszöveti betegségekben (2), például Marfan-szindrómában vagy Ehlers-Danlos-szindrómában szenvedő betegeknél. Leggyakrabban nyaki trauma vagy manipuláció, például gépjárműbaleset, csontkovács manőver, sport, jóga, köhögés, esés és mennyezetfestés után számolnak be róluk. Jelenleg nem áll rendelkezésre szűrési módszer a gerincmanipulációt követő cerebrovaszkuláris események kockázatának kitett betegek azonosítására (4). Az ateroszklerotikus érbetegség miatt fokozott stroke-kockázattal rendelkező betegek, például a magas vérnyomásban vagy diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében nem tűnik úgy, hogy a gerincmanipulációt követően megnövekedett lenne a stroke kockázata (4). A csigolyaartéria átjárhatóságának a manipuláció előtti felmérésére tett kísérletek sem voltak sikeresek a fokozott kockázatú betegek azonosításában (4). Úgy tűnik, hogy a nyaki traumát/manipulációt követő stroke kockázata alapvetően a manipulációs technikától és a nyakra kifejtett rotációs erőktől függ (2).
A manipulációval összefüggő vertebralis artéria aneurizmával/dissectióval és a kapcsolódó ischaemiás infarktussal járó felnőtteknél az esetek mintegy 60%-ában egyidejűleg subarachnoidalis vérzés is előfordul. A nyaki vertebralis artéria (V1) proximális szakasza az ateroszklerotikus oklúziós betegség leggyakoribb helye (5). Ezzel szemben az ateroszklerózis ritkán okoz elzáródást a distalis részekben (V2 és V3). Ezek a szakaszok gyakrabban járnak disszekciókkal, mivel az artéria a felső nyakcsigolyák körül kanyarog (1). A V4-es szakasz sztenózisa vagy disszekciója szintén gyakori a duralis penetráció után.
A leggyakoribb tünet a szédülés, amelyet általában szédülés, egyensúlyvesztés, diplopia, nystagmus, oscillopsia, mindkét láb gyengesége, hemiparesis, járási ataxia és zsibbadás kísér (3, 6). A betegek 92%-a fej- és/vagy nyakfájdalomra panaszkodik (2, 3). A hirtelen fellépő új fejfájás az esetek 25%-ában fordul elő, és más neurológiai tünetekkel együtt jelentkezhet (2). Nincs összefüggés a gerincmanipulációk időpontja vagy száma és a társuló tünetek megjelenése között. Egy vagy több nyaki gerincvelő-manipulációt követően agyi érrendszeri eseményekről számoltak be, olyan betegeknél is, akiknél korábban nem történt gerincvelő-manipuláció (2). Haldeman és munkatársai 64, gerincmanipulációt követően cerebrovaszkuláris eseményt mutató beteg áttekintésében a tünetek megjelenésének időpontja 2 naptól 1 hónapig terjedt, de a betegek 63%-ánál a tünetek közvetlenül a manipulációt követően jelentkeztek (2, 4).
A vertebralis artéria disszekció diagnózisát általában MRI, MRA vagy CT angiográfia segítségével állítják fel (6). Egy vizsgálat kimutatta, hogy a traumás disszekciókat nagyobb valószínűséggel diagnosztizálták CTA-val, a spontán disszekciókat pedig MRA-val. Ez a különbség azonban tükrözheti a CT használatának gyakoriságát a traumás betegek értékelésében (7).
A vertebralis artéria disszekcióinak megfelelő kezeléséről jelenleg nincs konszenzus. Általában a betegeket kezdetben heparinnal, majd warfarinnal vagy csak trombocitaellenes kezeléssel (aszpirin vagy aszpirin és klopidogrél) kezelik (6, 8). Arauz és munkatársai tanulmányában összehasonlították az orális antikoagulációs kezelést a csak aszpirinnel történő kezeléssel, és megállapították, hogy az ismétlődő ischaemiás stroke előfordulása vertebralis arteria disszekcióban szenvedő betegeknél alacsony, és valószínűleg független az antitrombotikus kezelés típusától (9). A legjobb terápiás módot azonban az határozhatja meg, hogy mennyire korán állítják fel a diagnózist, és a szövődmények súlyossága. Késői diagnózis esetén általában konzervatívabb terápiát alkalmaznak. Ha intrakraniális vérzés vagy perzisztáló embólia áll fenn, endovaszkuláris kezelésre lehet szükség a vertebralis artéria elzárásával vagy stenteléssel. Az endovaszkuláris kezelés módszere a disszekció vagy az aneurizma jellegzetességein alapul, de aneurizmák esetében általában a kettős sztenttel segített coiling az első választás (10).
A vertebralis artéria disszekcióját követő eredmények változóak, a maradék hiányosságok hiányától a halálig terjednek. Általánosságban elmondható, hogy a tüneteket okozó intrakraniális, rupturálatlan vertebrobasilaris artéria disszekció klinikai kimenetele minden iszkémiás tünetek nélküli betegnél és a legtöbb iszkémiás tünetekkel rendelkező betegnél kedvező (11). Saeed és munkatársai retrospektív elemzésében, amelyben 26 beteg prognózisát értékelték az arteria vertebralis dissectio vertebralis után, 40%-nak nem voltak maradványtünetei, 40%-nak minimális maradványtünetei, 10%-nak pedig maradandó rokkantsági hiányosságai voltak. A fennmaradó 10% a betegség akut szakaszában meghalt (3). Az idősebb életkor és az arteria basilaris érintettsége független prediktora a rossz kimenetelnek (11). A kétoldali disszekciót és a disszekcióval együtt fellépő subarachnoidalis vérzést szintén a rossz kimenetelhez – beleértve a rokkantsági hiányosságokat és a halált – kapcsolódó fontos tényezőként azonosították (3).