A embolia pulmonar sub-segmentária (EPFE) afeta a 4ª divisão e ramos arteriais pulmonares mais distais. A classificação adicional do SSPE varia ao longo da literatura e a padronização tem permanecido um desafio. O EPFE pode ser isolado ou afetar múltiplos subsegmentos, ser sintomático ou incidental (insuspeito) e pode ou não estar associado a trombose venosa profunda (TVP). O SSPE incidental ocorre quando a imagem é realizada por motivos alterados, predominantemente por estadiamento de câncer, trauma e avaliação pós-operatória. A classificação e subtipagem do SSPE é agravada pelas complexidades do diagnóstico.
O sintoma mais comum no SSPE é a dor torácica, em comparação com a falta de ar em embolias pulmonares mais centrais. Curiosamente, mesmo pacientes aparentemente assintomáticos com embolia pulmonar incidental (EPI) podem ter sintomas sugestivos em uma revisão mais detalhada. A menor carga embólica no EPFE está associada com menor hipóxia, menor instabilidade hemodinâmica, menor D-dímero plasmático, peptídeo natriurético pro b-terminal (NT-proBNP), troponina e menor TVP proximal concomitante. Consequentemente, as regras de predição clínica pré-teste para embolia pulmonar (por exemplo, o escore de Wells) são menos sensíveis no SSPE. Como os sintomas, escores de risco clínico e biomarcadores são menos sensíveis, o SSPE é confirmado por meio de imagens radiológicas, angiograma tomográfico predominantemente computadorizado (CTPA) ou escaneamento de ventilação/perfusão (V/Q). O CTPA moderno é amplamente utilizado para diagnosticar embolia pulmonar devido à sua disponibilidade, sensibilidade e capacidade de detectar achados adicionais e alternativos. A utilização de CTPAs aumentou 14 vezes entre 2001 e 2008, enquanto o V/Q diminuiu 52% durante o mesmo período de tempo. Os EPTs podem ser um desafio para o diagnóstico em CTPA e isto é refletido pela confiabilidade intra-observador sendo menor do que para embolias pulmonares mais proximais. Em uma série retrospectiva, quando um painel de radiologistas torácicos especialistas revisou o diagnóstico de EPFE, 59% foram considerados falsos positivos. Isto ocorre devido a fatores técnicos, incluindo o movimento respiratório e o artefato de endurecimento do feixe, juntamente com a especialização e experiência do radiologista relator.
Currentemente, não há diferenças conhecidas na etiologia ou nos mecanismos patogênicos entre o EPFE e a embolia pulmonar mais central. Além disso, não está claro na literatura atual se algum EPFE isolado (sem a presença de TVP) pode representar trombose in situ dentro das artérias pulmonares.
A incidência de embolia pulmonar aumentou drasticamente após a introdução generalizada da ATPC. Em um estudo dos Estados Unidos, houve um aumento de 81% (de 62 para 112 casos por 100000) entre 1998 e 2006 que coincidiu com a sua introdução. O aumento da incidência de embolia pulmonar tem sido parcialmente atribuído ao aumento da detecção de EPVs menores, incluindo SSPE. A proporção de embolias pulmonares que são subsegmentárias aumentou de 4,7% (IC95%: 2,5%-7,6%) com CTPAs de detector único para 15,0% (IC95%: 7,7%-24,1%) com CTPAs multidetectores de 64 fatias. Uma revisão sistemática e meta-análise de 14 estudos de Bariteau et al. reportaram uma prevalência conjunta mais modesta para SSPE como 4,6% (IC95%: 1,8%-8,5%) de todos os embolismos pulmonares. A incidência de EPI no câncer é de 1%-5%, e a proporção de EPIs é de 8,5%. Entretanto, uma comparação com a incidência de SSPE sintomático é difícil, já que o diagnóstico de EPI freqüentemente ocorre utilizando TC contrastada e não TC formal.
A revisão Cochrane de 2016 concluiu que não houve ensaios controlados aleatórios para orientar a eficácia do tratamento anticoagulante para SSPE isolado ou incidental. Em 2014, as diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologistas (ESC) para embolia pulmonar propuseram uma avaliação de risco individualizada para orientar a necessidade de anticoagulação em EPFE isolado. Esta abordagem foi estendida pelas recentes diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP), de 2016, que advoga a vigilância clínica do SSPE sem TVP proximal e com baixo risco de recidiva, em preferência à anticoagulação. Portanto, o SSPE isolado de baixo risco sem TVP simultânea pode não necessitar de tratamento com anticoagulação. Entretanto, esta foi considerada uma recomendação fraca, baseada em evidências de baixa qualidade, destacando a necessidade urgente de estudos para tratar esta área. Na prática, pesquisas médicas internacionais têm destacado que a maioria dos SSPE é tratada com anticoagulação devido à incerteza sobre a história natural da doença e as conseqüências de não tratar. A anticoagulação não é isenta de riscos e está associada a sangramento em 8,1% (IC95%: 2,8%-15,8%) dos pacientes com SSPE. Os riscos de sangramento em pacientes com SSPE que não recebem anticoagulação são desconhecidos, entretanto, em outras coortes de pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) não tratados, as maiores taxas de sangramento são de 0,6% por ano de paciente. As definições de sangramento variam entre os estudos de SSPE e, portanto, são difíceis de comparar com outras distribuições de embolia pulmonar e taxas globais de sangramento de embolia pulmonar. Em uma meta-análise de van der Hulle et al de pacientes com TEV tratados com anticoagulantes orais diretos (DOACs)(n = 12153), 1% dos pacientes tiveram sangramento importante e 6,6% tiveram sangramento não-máximo clinicamente relevante quando as definições padronizadas foram aplicadas.
Os resultados após o EPFE têm predominantemente focado na recorrência do TEV, complicações hemorrágicas e mortalidade. Na meta-análise de Bariteau et al., o TEV reincidiu em 5,3% (IC95%: 1,6%-10,9%) dos pacientes com TEV tratados com anticoagulação (n = 589) contra 3,9% (IC95%: 4,8%-13,4%) dos pacientes não tratados (n = 126) dentro de 90 d. Isto pode ser uma superestimativa, já que houve apenas 2% de recorrência de TEV para o TEV tratado com DOAC na meta-análise de van der Hulle et al. Um maior D-dímero e um TEV proximal simultâneo estão ambos associados ao aumento da mortalidade na embolia pulmonar. Como o D-dímero é menor no EEP e a TVP proximal é menos freqüente, podemos esperar uma sobrevida mais favorável no EEP em comparação a uma embolia pulmonar mais central. Enquanto alguns estudos relataram maior mortalidade em embolias pulmonares centrais em comparação com embolias mais distais, outros sugeriram que a sobrevida no SSPE não é diferente. Na meta-análise de Bariteau et al., a mortalidade por todas as causas ocorreu em 2,1% (IC95%: 0,3%-5,2%) dos pacientes com SSPE tratados com anticoagulação e 3,0% (IC95%: 2,8%-8,6%) dos pacientes não tratados. Isto se compara a 2,4% na meta-análise do TEV tratado com DOAC, entretanto, a análise da meta-análise do SSPE foi limitada por uma preponderância de estudos retrospectivos e uma heterogeneidade significativa entre os estudos. Resultados adicionais de SSPE incluindo avaliação qualitativa de risco/benefício, resultados relatados pelos pacientes, utilização da saúde e análises econômicas de saúde ainda não foram totalmente explorados.
Interessantemente, a taxa de fatalidade de casos (proporção de pessoas com EP que morrem por ela) diminuiu em um terço (de 12,1% para 7,8%) após a introdução das ATCP, enquanto a mortalidade geral por embolia pulmonar permaneceu razoavelmente estática (de 12,3 para 11,9 por 100000) em um estudo dos Estados Unidos. A crescente incidência de embolia pulmonar, juntamente com a diminuição da mortalidade e a alteração mínima da mortalidade, levantou preocupações sobre o sobrediagnóstico, impulsionado pelo diagnóstico de embolias pulmonares menores. Em um estudo randomizado de não-inferioridade, a embolia pulmonar foi identificada em um número significativamente maior de CTPAs do que as varreduras VQ (19,2% vs 14,2%). Não houve diferença na recorrência de TEV sintomático (0,4% vs 1,0%) ou mortalidade entre as duas coortes, sugerindo que as embolias pulmonares diagnosticadas adicionalmente no grupo da ATC podem não ser clinicamente relevantes.
Surgiram várias questões sem resposta em relação ao diagnóstico e manejo otimizado da EEPT. A baixa confiabilidade intra-observador do SSPE usando CTPA poderia ser melhorada com o diagnóstico auxiliado por computador. O reconhecimento de imagens e o aprendizado de máquinas também poderiam ajudar a padronizar a classificação radiológica da embolia pulmonar para ensaios de pesquisa. Enquanto a embolia pulmonar é frequentemente categorizada em subtipos anatômicos discretos (por exemplo, segmentar, subsegmentar), a vasculatura pulmonar é uma estrutura contínua. Uma melhor fenotipagem radiológica permitiria a padronização diagnóstica e a identificação de resultados variados com fenótipos graduados e precisos. Em segundo lugar, atualmente não há evidências suficientes para o tratamento ideal da EPPE. A maioria dos estudos que exploram o tratamento da EPFE tem sido monocêntrica, retrospectiva e carece de definições de resultados robustas, particularmente relacionadas com os riscos de sangramento. Consequentemente, a meta-análise e revisões sistemáticas dos SSPE são limitadas por uma heterogeneidade significativa entre os estudos. Estas limitações devem ser abordadas com um ensaio controlado aleatório (ECR) de anticoagulação versus não tratamento para SSPE. Contribuintes importantes para os resultados de SSPE, incluindo a complexidade do diagnóstico radiológico e classificação, falsos positivos, confiabilidade intra-observador, TVP concomitante e câncer, poderiam ser investigados e controlados para dentro de uma ECT.