Acidul lactic este produs atunci când există o oxigenare tisulară inadecvată pentru respirația aerobă, iar lactatul este produs ca un produs secundar al respirației anaerobe catalizate de acțiunile lactat-dehidrogenazei asupra piruvatului, așa cum se arată mai jos:

.

Hiperlactemia este definită ca un nivel anormal de ridicat de lactat între 2 și 5 mmol/L, în timp ce acidoza lactică este definită ca un nivel de lactat mai mare de 5 mmol/L și un pH mai mic de 7.34.

Există două forme izomere de lactat: D-lactatul, un produs secundar al metabolismului bacterian, și L-lactatul, produs în țesuturile umane prin respirație anaerobă.

Cohen și Woods au împărțit cauzele acidozei lactice în 2 categorii:

Acidoza lactică de tip A, în care există dovezi clinice de perfuzie sau oxigenare tisulară inadecvată.

Aceasta include:

Activitate musculară anaerobă (de exemplu, exerciții fizice)

Hipoperfuzie tisulară (de exemplu, șoc septic)

Distribuție sau utilizare tisulară redusă a oxigenului (de exemplu, anemie severă), și

Acidoza lactică de tip B în care nu există dovezi clinice de perfuzie tisulară deficitară și care este subdivizată în continuare în:

B1 – Asociată cu boli subiacente (de exemplu, cetoacidoză)

B2 – Asociată cu mai multe clase de medicamente și toxine (de exemplu, biguanide, salicilați, izoniazidă și alcool)

B3 – Asociată cu erori înnăscute ale metabolismului (de exemplu, deficit de piruvat dehidrogenază).

Acidoza lactică asociată cu metformină este relativ rară, apărând în 0,03 cazuri la 1000 pacienți-ani. Se referă la orice caz de acidoză lactică la un pacient care ia metformină în care nu sunt implicate alte mecanisme care induc lactații, cum ar fi sepsisul. În majoritatea cazurilor, contribuția metforminei este secundară factorilor pacientului, cum ar fi insuficiența renală, boala hepatică sau stările de debit cardiac scăzut. Deși secundară, metformina este semnificativă. Prezența hiperlactatemiei asociate cu metformină la pacienții aflați în stare critică a fost asociată cu o mortalitate mai mare de 30%.

Pacientul din acest scenariu suferea de acidoză lactică indusă de metformină. Aceasta se referă în mod specific la o situație în care nivelul ridicat de lactat nu poate fi explicat prin niciun alt factor de risc major decât aportul excesiv de metformină și este, prin urmare, o acidoză lactică de tip B2. Diferența constă în faptul că acumularea de metformină poate coexista cu alți factori în acidoza lactică asociată cu metformină, contribuind la patogeneza acidozei lactice, în timp ce în acidoza lactică indusă de metformină, acidoza lactică este cauzată pur și simplu de cantitățile excesive de metformină.

Supradozajul deliberat cu agenți hipoglicemianți orali este o formă mai rară încă de acidoză lactică indusă de metformină. O analiză a literaturii utilizând baza de date PubMed a evidențiat doar câteva rapoarte de caz și serii mici de cazuri, demonstrând cât de rară este acidoza lactică datorată supradozajului de metformină. O dovadă suplimentară a naturii neobișnuite a cazului provine dintr-o analiză de cinci ani a expunerilor toxice raportate la centrele de control toxicologic din SUA. În cadrul acestei revizuiri, doar 4072 din cele aproape 11 milioane de expuneri au implicat metformină, ceea ce corespunde la mai puțin de una din 2500 de supradoze toxice.

Raportările de caz anterioare de supradozaj deliberat de metformină arată cum indivizi cu un nivel excesiv de ridicat de lactat, care în mod normal ar fi considerat incompatibil cu viața, au reușit să supraviețuiască. Raportul de caz al lui Gjedde et al. demonstrează acest lucru, deoarece un individ a ingerat în mod deliberat 63 de grame de metformină și a supraviețuit în ciuda faptului că avea un lactat inițial de 17,7 mmol/L. O serie de cazuri realizată de Teale et al. a descris modul în care indivizii cu acidoză metabolică severă, cel mai rău fiind un pH de 6,9 și un nivel de lactat de 29mmol/L, au supraviețuit cu un tratament adecvat.

Datele publicate anterior au fost de acord că tratamentul adecvat pentru supradozajul de metformină implică hemodializa cu bicarbonat.

Corectarea acidemiei metabolice este de o importanță capitală în acidoza lactică indusă de metformină. Bicarbonatul de sodiu este adesea metoda evidentă; cu toate acestea, nu este întotdeauna eficientă din cauza lactatului produs la o rată atât de mare încât, chiar și la doze mari, bicarbonatul de sodiu nu reușește să mențină un pH sanguin normal. Dicloroacetatul și tri-hidroximetilaminometanul sunt alte opțiuni care au fost descrise.

Hemodializa prin hemodiafiltrare veno-venoasă cu lichid de substituție cu bicarbonat este considerată mai eficientă, deoarece metforminul este eliminat și prin filtru. Acest lucru necesită însă ca pacientul să fie stabil hemodinamic. O altă modalitate de a încuraja excreția metforminei este utilizarea furosemidului pentru a induce o diureză care duce la creșterea excreției metforminei neschimbate în urină.

În acest caz, pacientul a primit CVVHDF cu bicarbonat de sodiu 8,4%, care a rezolvat rapid acidoza lactică, așa cum se arată în tabelul 2.

Asociația dintre acidoza lactică și un prognostic nefavorabil este cunoscută de zeci de ani. Bakker și Jansen au sugerat chiar că lactatul este un indicator mai bun al rezultatului pacientului decât măsurarea observațiilor și mulți intensiviști îl folosesc ca un ghid pentru mortalitatea pacienților. Manini și colab. au demonstrat cum nivelul lactatului seric a fost un bun marker de prognostic atunci când a fost folosit pentru a prezice mortalitatea prin supradozaj medicamentos.

Datorită nivelului inițial ridicat de lactat al pacientului, gândurile și dovezile tradiționale ar fi prezis o mortalitate foarte ridicată. Într-adevăr, folosind scorul simplificat de fiziologie acută, pacientul nostru a avut o mortalitate prognozată de aproape 80%.

Acest caz evidențiază modul în care măsurarea pH-ului arterial și a lactatatului nu este un indicator clinic atât de precis în acidoza lactică indusă de metformină. Acest lucru este susținut de cercetările recente ale lui Vecchio și Protti, care sugerează că pH-ul arterial și lactatul nu sunt indicatori buni de mortalitate la pacienții cu acidoză lactică asociată cu metformină. În seria lor de cazuri implicând supradozaj de metformină, pH-ul arterial mediu la admitere a fost de 6,75 ± 0,13, iar lactatul a fost de 19 ± 5 mmol/L. Acești pacienți au avut un scor de fiziologie acută simplificată II de 88 ± 23, iar mortalitatea prognozată a fost de 96%; cu toate acestea, ratele de supraviețuire au fost mult mai mari, de 50%. Această lucrare a comparat, de asemenea, acidoza lactică la fel de severă din cauze neasociate cu metformina și dintre cei 31 de pacienți, niciunul nu a supraviețuit. Acest lucru este susținut și de lucrarea lui Nyirenda et al. care au demonstrat o mortalitate reală de 10% în cazul supradozajului de metformină față de o mortalitate prognozată de 55%.

Un mecanism propus pentru motivul pentru care acidoza lactică indusă de metformină, cu un nivel atât de ridicat de lactat și un pH scăzut, poate fi mai reversibilă, este evidențiat în lucrarea ulterioară a lui Protti et al. în care sugerează că biguanidele induc acidoza lactică prin afectarea funcției mitocondriale a hepatocitelor. Producția de lactat este, prin urmare, un epifenomen datorat inhibării funcției mitocondriale și acest lucru poate explica de ce eliminarea rapidă a metforminei incriminate prin CVVHDF poate trata eficient nivelurile extrem de ridicate de lactat.

.