Unul dintre cele mai mari planuri de asigurări de sănătate din California s-a distins, și nu într-un mod bun.

Departamentul de stat de Asistență Medicală Gestionată a lovit Anthem Blue Cross cu amenzi în valoare de 9,6 milioane de dolari din ianuarie 2014 până la începutul lunii noiembrie 2019, potrivit unei analize California Healthline a datelor agenției. Aceasta reprezintă aproximativ 44% din sancțiunile de 21,7 milioane de dolari pe care departamentul le-a emis împotriva planurilor de sănătate cu servicii complete în acea perioadă.

Și totuși, Anthem a acoperit doar 10% până la 13% dintre californieni cu planuri reglementate de departament. O medie anuală de 3,8 milioane de californieni au fost înscriși în plan în perioada analizată.

În comparație, Kaiser Permanente a acoperit aproape o treime dintre californienii cu planuri reglementate de departamente în acel interval de timp, dar a primit 11% din sancțiuni. (Kaiser Health News, care produce California Healthline, nu este afiliat cu Kaiser Permanente.)

„Unul dintre motivele pentru care Blue Cross are mai multe acțiuni se datorează eșecurilor istorice ale planului de a identifica și gestiona în mod corespunzător plângerile și apelurile persoanelor înscrise”, a declarat Rachel Arrezola, purtător de cuvânt al departamentului, prin e-mail.

Anthem a declarat că ia în serios toate reclamațiile persoanelor înscrise.

„Anthem a făcut schimbări semnificative în procesul său de reclamații și apeluri, precum și investiții în îmbunătățiri de sistem pentru a ne asigura că simplificăm experiența de asistență medicală pentru consumatori”, a declarat purtătorul de cuvânt Michael Bowman prin e-mail.

Amenzile împotriva Anthem sunt legate de multe dintre cele 553 de acțiuni de punere în aplicare pe care departamentul le-a întreprins împotriva planului de sănătate pentru încălcări, cum ar fi faptul că a durat prea mult timp pentru a răspunde la reclamațiile persoanelor înscrise, că a refuzat în mod necorespunzător cererile de despăgubire și că nu a acoperit costul îngrijirii în afara rețelei care ar fi trebuit să fie acoperită.

Sancțiunile împotriva Anthem reprezintă mai mult de o treime din cele 1.432 de acțiuni de punere în aplicare pe care departamentul le-a emis. Acestea pot include acorduri de decontare prin care se cere planurilor să schimbe practicile proaste, ordine de încetare și retragere, hotărâri judecătorești și plângeri civile.

„Scopul principal al unei acțiuni de aplicare este de a schimba comportamentul planului de sănătate pentru a se conforma legii”, a declarat Arrezola.

Datele acțiunilor de aplicare nu coincid întotdeauna cu momentul în care au avut loc încălcările. Departamentului îi poate lua ani de zile pentru a procesa unele acțiuni de aplicare a legii și, de asemenea, le procesează pe unele în loturi, ceea ce face ca comparațiile de la un an la altul să fie înșelătoare.

În 2017, departamentul a emis o amendă de 5 milioane de dolari către Anthem pentru că nu a reușit în mod repetat să rezolve în timp util plângerile consumatorilor. Dar, după negocieri îndelungate, departamentul și planul de sănătate au ajuns la o înțelegere în luna iunie pentru o amendă de 2,8 milioane de dolari, împreună cu un acord prin care Anthem va investi 8,4 milioane de dolari pentru a face îmbunătățiri.

Departamentul de Asistență Medicală Gestionată, care supraveghează planurile de sănătate care acoperă aproximativ 26 de milioane de californieni, este cel mai mare organism de reglementare a asigurărilor de sănătate din stat. Din 2000, când a fost creată agenția, aceasta a aplicat amenzi în valoare de 73 de milioane de dolari planurilor de sănătate licențiate.

Anthony Wright, director executiv al grupului de advocacy Health Access California, a declarat că amenzile sunt o modalitate importantă de a proteja consumatorii, dar a pledat pentru sancțiuni și mai mari.

„Nu vrem ca aceste transgresiuni să fie costul de a face afaceri atunci când nu au respectat standardele și protecțiile consumatorilor pe care le așteptăm de la ei”, a spus el.

Wright a spus că este important pentru consumatori să verifice dosarele de aplicare a planurilor de sănătate înainte de a se înscrie, care pot fi accesate pe site-ul departamentului.

Dar Wright a recunoscut că mulți oameni nu au de ales, ceea ce face ca rolul de supraveghere al departamentului să fie și mai important.

„Cel mai important lucru sunt amenzile și acțiunile corective”, a spus Wright, „pentru a se asigura că aceste practici încetează.”

Acest articol a fost realizat de KHN, care publică California Healthline, un serviciu independent din punct de vedere editorial al California Health Care Foundation.