Abstract
O pacientă în vârstă de optsprezece ani, de etnie caucaziană din Australasia, s-a prezentat cu o pupila persistent dilatată care îi provoca disconfort și senzație ocazională de arsură atunci când se afla în aer liber din cauza hipersensibilității la lumina soarelui. Cu toate acestea, reacția ei pupilară la lumină (reflexul pupilar la lumină) era intactă. Pacienta este un consumator cunoscut de substanțe psihedelice (entheogeni), inclusiv LSD, NBOMe, psilocibină și DMT. Afecțiunea afectează ambii ochi în aceeași măsură. Examinările medicale, neurologice și radiologice amănunțite, inclusiv un EEG și un RMN al regiunii capului și gâtului, au fost complet normale. Toate aceste teste nu au reușit să detecteze nicio anomalie fiziopatologică sau anatomică. Pacienta este un caz cunoscut de depresie endogenă cronică în asociere cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție, pentru care ia citalopram și, respectiv, Ritalin. Nu existau antecedente familiale și nici o afecțiune congenitală similară în familia ei.
1. Introducere
Substanțele psihoactive noi (NPS), cunoscute și sub numele de substanțe chimice de cercetare sau droguri de design, sunt un grup de substanțe, inclusiv substanțe chimice care pot stimula (stimulente) sau inhiba (deprimante) sistemul nervos, în special sistemul nervos central . În conformitate cu schema de clasificare raportată de Observatorul European pentru Droguri și Toxicomanie (OEDT), NPS pot fi clasificate în canabis și cannabimimetice, fenetilamine, catinone, triptamine, derivați de piperazină și pipradrol și un al 7-lea grup divers care este compus predominant din stimulente ale SNC . Această taxonomie se bazează pe chimia structurală a 252 de substanțe care au fost raportate la OEDT între 1997 și 2012. Creșterea exponențială a fenomenului NPS este considerată a fi corelată cu creșterea logaritmică a tehnologiei informației și comunicațiilor .
Majoritatea acestor substanțe posedă proprietăți de dependență. Prin urmare, consumatorii și utilizatorii de substanțe pot dezvolta un sindrom de dependență, manifestări de sevraj sau reacții adverse . Aceste substanțe acționează asupra diferiților neurotransmițători din cadrul sistemului nervos, inclusiv asupra sistemului nervos central (SNC) și asupra sistemului nervos periferic (SNP) . Neurotransmițătorii cheie sunt monoaminele, inclusiv dopamina, serotonina și catecolamina. De fapt, NPS își exercită efectele prin intermediul afinității lor extrem de selective față de transportatorii de monoamină (MAT); MAT includ transportatorul de serotonină (SERT), transportatorul de dopamină (DAT) și noradrenalina (NET) .
MAT sunt localizați chiar în jurul fantei sinaptice (perisinaptic); aceștia sunt responsabili de recaptarea monoaminelor înapoi din fanta sinaptică în citoplasma neuronilor presinaptici . Prin urmare, acțiunea NPS asupra sistemelor organismului, atât la nivel central, cât și periferic, poate fi atribuită modificărilor realizate prin intermediul MAT. NPS poate induce mai multe modificări fiziologice, inclusiv modificări oculare , de exemplu, variații morfometrice ale dimensiunii (diametrului) deschiderii pupilei care conduc fie la constricție pupilară (mioză), fie la dilatare (midriază).
2. Raport de caz
Pacienta este o femeie în vârstă de 18 ani, de etnie caucaziană; este din Australasia, mai precis din Noua Zeelandă; are pielea deschisă la culoare, din categoria Fitzpatrick tip 1 . Este o artistă dreptace și are o dominanță cerebrală potențial emisferică stângă. Are antecedente de consum și abuz de substanțe începând cu vârsta de unsprezece ani, fumând canabis și hașiș; la acea vârstă a dezvoltat o pupila anormal și continuu dilatată (Figura 1), lăsând o margine subțire de țesut iridial albastru; afecțiunea afectează ambii ochi (bilateral), deși ambele pupile continuă să reacționeze la lumină, inclusiv la lumina soarelui (de ex, reflexul pupilar la lumină este intact).
Nu a avut nicio plângere, cu excepția intoleranței la lumina solară, atât directă cât și indirectă, care impune purtarea ochelarilor de soare cu raze UV pentru o protecție optimă a retinei, conform recomandării unui optometrist specializat. Prin urmare, pacienta este aproape deloc deranjată de afecțiunea sa; ea a descris-o spunând: „Ochii mei arată mereu așa, am pupilele constant dilatate, haha, nici măcar nu mă împiedic”. De fapt, ea consideră că aspectul ei general al ochilor este mai sexy decât cel al unui ochi normal. Cu toate acestea, ea a fost deranjată de potențialele leziuni oculare și retiniene cauzate de supraexpunerea la lumina soarelui.
Pacienta și-a corelat afecțiunea oculară cu utilizarea de halucinogene, în primul rând cu LSD (acid) și ciuperci psilocibină. Mai mult, afecțiunea ei a debutat la vârsta de 11 ani în asociere cu consumul de substanțe. Prin urmare, nu este congenitală. În 1992, a fost raportat în literatura de specialitate primul caz de midriază congenitală bilaterală . Pacienta are antecedente medicale, fiind tratată cu citalopram și Ritalin pentru gestionarea depresiei endogene cronice și a tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD); ea a luat aceste medicamente timp de mai mulți ani. Ea a recunoscut, de asemenea, că folosește tramadol, opiu și derivați opioizi; aceste substanțe induc un efect paradoxal asupra pupilei sale, ceea ce duce la constricție pupilară. Pacienta nu avea antecedente de traumatisme craniene, tumori cerebrale sau alte afecțiuni neurologice. Mai mult decât atât, a fost efectuat un examen neurologic și radiologic complet; un RMN al regiunii capului și gâtului a fost, de asemenea, în întregime normal.
3. Discuție
În Italia Renașterii, doamnele italiene obișnuiau să aplice un extract purificat din boabele de Atropa belladonna sub formă de picături oculare la ambii ochi; scopul era de a crea pupile dilatate artificial; era considerat un semn de frumusețe; belladonna este cuvântul italian pentru o doamnă frumoasă . Extractul conține substanțe anticolinergice, inclusiv atropină, scopolamină și hiosciamină . În această prezentare de caz, modificările pupilare (midriază) au fost aduse de efectul fiziopatologic al, probabil, mai multor substanțe, în primul rând agenți halucinogeni care posedă proprietăți legate de simpatomimetice sau parasimpatomimetice . Deși poate fi considerată în continuare un semn de frumusețe, ea crește sensibilitatea față de lumina solară (fotosensibilitate) în special la persoanele cu pielea albă și la caucazienii cu tipul de piele Fitzpatrick de tip 1 și 2 .
Modificările dimensiunilor pupilei sunt aduse fie de o creștere, fie de o descreștere a diametrului acesteia prin acțiunea musculaturii netede iridiale, atât longitudinale (pupilele dilatatoare), cât și circulare (pupilele sfincteriene) . Sistemul nervos autonom (SNA), o componentă integrantă a SNP, este responsabil de controlul automat (visceral) al deschiderii pupilei . Sistemul nervos simpatic (SNS) mediază, de obicei, dilatarea pupilei (midriază), în timp ce sistemul nervos parasimpatic, prin intermediul nervului oculomotor (nervul cranian III) și al efectului său modulator asupra ganglionului autonom ciliar, mediază constricția pupilei (miosis) . Modificările tonusului simpatic sau parasimpatic (activitate neuronală) sunt provocate de modificări prin intermediul mecanismului reflex (ca în cazul reflexului pupilar la lumină), modificări emoționale care afectează sistemul limbic și diencefalul, în special hipotalamusul, și modularea activității neuronale din mezencefal, în special regiunea pretectală și nucleul Edinger-Westphal (nucleul oculomotor accesoriu). Ultimul nucleu găzduiește neuronii motori parasimpatici presinaptici (preganglionari) ai nervului oculomotor care inervează mușchii sfincterului pupilar iridial . Prin urmare, această cale, nucleul oculomotor pretectal-accesoriu, este un constituent critic al reflexului pupilar de lumină; nervii aferenți și eferenți ai acestei căi sunt nervul optic și, respectiv, nervul oculomotor; reflexul este considerat a fi o cale reflexă cu patru neuroni . În consecință, această cale neuronală reflexă controlează modificările momentane (neliniștea pupilară la lumina ambientală) ale deschiderii pupilei cu o mare precizie și o viteză finală (milisecunde) ca răspuns la variațiile nivelului de iluminare a mediului înconjurător .
Certe modificări fiziopatologice pot influența deschiderea pupilară; acestea includ mecanismul reflexului pupilar la lumină, tonusul SNS sau PNS, inclusiv ganglionii lor autonomi, și patologii ale mezencefalului din jurul regiunilor aceductului cerebral al lui Sylvius, inclusiv regiunile tectum și tegmentum, regiunea hipotalamică, sistemul limbic și centrele superioare. De exemplu, sindromul Horner este o afecțiune în care leziunile afectează funcția segmentelor superioare (cervico-toracice) ale lanțului simpatic paravertebral, ceea ce duce la dilatarea pupilei pe partea ipsilaterală, în plus față de ptoza palpebrală ipsilaterală și anhidroza hemifacială . Mai multe afecțiuni pot duce la apariția sindromului Horner, inclusiv centrale (SNC) și periferice (SNP și SNA), inclusiv siringomielia, scleroza multiplă, tumorile cerebrale, encefalita, sindromul medular lateral, coasta cervicală, tumorile tiroidiene și tiroidectomia, carcinomul bronhogen, toracostomia cu tub, disecția arterei carotide, tromboza sinusului cavernos, infecțiile urechii medii, simpatectomia și procedurile de bloc nervos . Toate aceste condiții patologice acționează fie la nivel central, la nivelul tractului hipotalamo-spinal sau la nivelul neuronilor simpatici presinaptici, fie la nivel periferic, la nivelul neuronilor simpatici postsinaptici. Sindromul Horner poate apărea fie unilateral, fie bilateral; mai multe teste sunt utilizate pentru a diagnostica acest sindrom, ca în cazul testului picăturii de cocaină .
Diverse condiții și agenți pot provoca midriază; acestea sunt leziuni ale ochiului și ale elementelor neuronale asociate, medicamente anticolinergice și substanțe chimice cum ar fi atropina și scopolamina, nivelul ridicat al hormonului oxitocină, precum și utilizarea și abuzul de droguri . Printre droguri se numără cocaina (crack), MDMA (ecstasy), halucinogenele, metamfetamina (crystal meth) și Toradol (ketorolac). Drogurile halucinogene și enteogene nu se limitează la LSD (acid), NBOMe (n-bombă) și dimetiltriptamina (DMT) . Stimulantele (ca în cazul cocainei) și halucinogenele acționează prin creșterea nivelului de serotonină, în principal prin acțiunea asupra SERT situată la nivel central (SNC) . De fapt, aceste medicamente care pot duce la o creștere generală a 5-hidroxitriptaminei (serotonină) sau la un efect ulterior asupra receptorului 5 vor exercita un efect midriatic, ca în cazul psihedelicelor . Alte afecțiuni care duc la dilatarea anormală a pupilei includ midriază unilaterală episodică benignă, neuropatia nervilor cranieni, leziuni cerebrale traumatice și agenți midriatici utilizați pentru examinarea oftalmologică, cum ar fi tropicamida . Oxitocina, hormonul iubirii, poate induce un efect midriatic ușor până la moderat; oxitocina este legată de interacțiunile emoționale și sociale intime. Prin urmare, crește în rafale în timpul actului sexual; Pitocina (oxitocina) este, de asemenea, utilizată în medicină pentru a induce contracția uterină fie pentru a facilita, fie pentru a induce o naștere vaginală normală .
Cazuri similare au fost raportate în forurile de droguri, în special de la abuzatorii de substanțe psihedelice, incluzând atât bărbați cât și femei. Unul dintre firele de discuție a inclus acest comentariu: „Prietenul meu are o pupila crescută în dimensiune și una scăzută. Permanent… I s-a întâmplat după ce am făcut o cacao din iarbă și ne-am împiedicat bilele. Arată ciudat” . De fapt, unii consumatori de psihedelice au raportat că au fost capabili să controleze în mod voluntar dimensiunea deschiderii pupilelor; un bărbat a comentat: „Îmi pot schimba dimensiunea pupilelor în timp ce mă uit în oglindă” . Acest lucru este remarcabil având în vedere faptul că mușchii iridiali sunt strict controlați involuntar prin inervație autonomă . Poate că există o anumită modulație neuronală (sau neurochimică) la (ab)consumatorii de psihedelice. Spre deosebire de consumatorii de psihedelice, consumatorii și utilizatorii abuzivi de opiu și substanțe opioide experimentează o pupilă contractată (miotică), sau chiar o deschidere pupilară punctiformă . Heroina, fentanilul, codeina, metadona și morfina acționează prin stimularea PNS . Pacienta neozeelandeză prezentată în acest manuscris a recunoscut că a luat și ea aceste substanțe (opioide); ea a confirmat, de asemenea, că pupilele sale ar putea reacționa în continuare cu un anumit grad de constricție. Ea a comentat spunând: „Iau și eu tramadol și codeină, dar acestea fac opusul ochilor.”
Examinarea clinică, inclusiv un examen neurologic amănunțit, nu a reușit să detecteze nicio anomalie în afară de pupilele dilatate bilateral. Mai mult, RMN-ul regiunilor din regiunea cranio-cervicală și toracică nu a putut detecta nicio patologie. Este probabil că pot exista modificări la nivel celular care nu pot fi detectate cu metodele convenționale sau la nivelul nucleilor localizați central în mezencefal și hipotalamus. IRM funcțional (fMRI) poate fi util pentru a detecta aceste modificări, dar nu a fost disponibil în institutul medical la care a fost examinat pacientul . Stimularea magnetică transcraniană (TMS) ar putea fi utilă în detectarea leziunilor din sistemul limbic, lobul temporal sau cortexul prefrontal. Cu toate acestea, TMS nu este potrivită pentru a detecta leziuni profunde în hipotalamus sau în mezencefal .
Nivelul de evidență al acestui manuscris este de nivel 5 în conformitate cu sistemul de clasificare impus de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) .
4. Concluzie
Cazul femeii neozeelandeze prezentat în acest manuscris este unul dintre puținele cazuri documentate în literatura de specialitate. Pacienta a avut o utilizare frecventă de NPS, psihedelice și alte substanțe chimice psihoactive, inclusiv medicamente antidepresive. Se poate deduce că povara (ab)utilizării halucinogene și a altor substanțe chimice NPS nu trebuie subestimată, în special în lumea dezvoltată, inclusiv în Australasia. Aceste substanțe pot fi abuzate încă din copilărie, ceea ce duce la consecințe ireversibile, inclusiv modificări fiziopatologice adverse ale sistemelor corporale, sindrom de dependență, incidente de intoxicații, decese și moarte subită. Magnitudinea acestor pericole este obscură în ceea ce privește țările în curs de dezvoltare, inclusiv Orientul Mijlociu, Asia, Africa și America Latină. În legătură cu Orientul Mijlociu, sunt obligatorii investigații epidemiologice mai aprofundate pentru a deduce o estimare în legătură cu răspândirea (ab)consumului de psihedelice.
Conflicte de interese
Autorul nu are conflicte de interese care să fie declarate.
Recunoștințe
Aprecierea și recunoștința se datorează administrației paginii Terence McKenna, un grup privat situat pe mediul de comunicare socială Facebook; grupul este dedicat utilizatorilor de psihedelice. Autorul ar dori, de asemenea, să recunoască eforturile Dr. Mayasa Mohammed Al-Hyali, pentru observațiile sale pătrunzătoare în legătură cu Introducerea acestui manuscris.
.