Abstract

Utilizarea exponențială a chirurgiei robotice nu este rezultatul unor beneficii bazate pe dovezi, ci este determinată în principal de producători, pacienți și chirurgi entuziaști. Prezenta analiză a literaturii de specialitate arată că chirurgia asistată de robot este în mod constant mai scumpă decât video-laparoscopia și, în multe cazuri, decât chirurgia deschisă. Costul mediu variabil suplimentar pentru procedurile ginecologice a fost de aproximativ 1 600 USD, ajungând la peste 3 000 USD atunci când se include costul amortizat al robotului în sine. În general, majoritatea procedurilor robotice și laparoscopice prezintă mai puțină morbiditate pe termen scurt, pierderi de sânge, unități de terapie intensivă și ședere în spital decât chirurgia deschisă. Până în prezent, nu au fost găsite diferențe majore consistente între procedurile asistate de robot și cele clasice video-asistate pentru acești factori. Nu sunt disponibile date comparative privind morbiditatea pe termen lung și rezultatele oncologice după chirurgia ginecologică deschisă, robotică și laparoscopică. Se pare că, în prezent, doar pentru procedurile chirurgicale foarte complexe, cum ar fi chirurgia cardiacă, costurile roboticii pot fi competitive față de procedurile chirurgicale deschise. Pentru a rămâne viabile, programele de robotică vor trebui să se autofinanțeze în funcție de fiecare caz în parte și costurile chirurgiei robotice vor trebui să fie reduse.

1. Introducere

Utilizarea chirurgiei asistate de robotică a crescut exponențial în ultimii ani, deoarece există o tendință clară în chirurgie, determinată de cererea pacienților, de a dezvolta abordări mai puțin invazive pentru proceduri comune . Tehnologia robotică a câștigat popularitate în diverse specialități chirurgicale, cum ar fi urologia, ginecologia, chirurgia toracică, chirurgia generală și, în prezent, chirurgia capului și gâtului. Sistemul Da Vinci Surgical este singurul sistem robotic aprobat de FDA aflat în prezent pe piață . Chirurgia laparoscopică și asistată de roboți elimină necesitatea unor incizii mari, morbide și mai puțin estetice, și scade adesea pierderile de sânge, durerea postoperatorie, utilizarea medicamentelor pentru durere și durata șederii în spital . Avantajele chirurgiei robotice în comparație cu laparoscopia și chirurgia deschisă sunt dexteritatea îmbunătățită, mișcările mai precise și reducerea tremurului, precum și o mai bună vizualizare a câmpului operator (mărire și 3D). În plus, mecanismul de control al mâinii robotului cu vârful degetelor este „intuitiv”, ceea ce înseamnă că instrumentele robotice se vor mișca exact așa cum se mișcă mâinile dumneavoastră, mai degrabă decât ca o mișcare în oglindă, ca în cazul laparoscopiei . Procesul digital robotic permite redimensionarea mișcărilor mâinilor chirurgilor la un nivel la care procedurile microvasculare sau microscopice sunt fezabile. Chirurgia dificilă, minim invazivă, este accesibilă pentru chirurgii fără pregătire laparoscopică avansată, deoarece are o curbă de învățare scurtă . Oboseala și frustrarea devin mai puțin un factor limitativ pentru chirurgul robotic în comparație cu chirurgul laparoscopic .

Dezvantajul major al sistemului Da Vinci este pierderea feedback-ului tactil și de forță. Acesta poate fi depășit prin antrenament și este parțial compensat de feedbackul vizual 3D. Cu toate acestea, aceasta duce adesea la ruperea materialului de sutură în timpul legării nodurilor de către chirurgii robotici începători. În plus, plasarea trocarilor este limitată pentru a evita coliziunea brațelor robotice. Cu echipamentul actual, acest lucru îngreunează operațiile simultane în abdomenul inferior și superior. În cazul chirurgiei laparoscopice, chirurgul are tendința de a plasa porturile în poziții mai „naturale” și anatomice. Din punct de vedere estetic, porturile unei laparoscopii sunt mult mai bine amplasate (de exemplu, ombilicul și chiar medial față de coloana iliacă anterioară superioară) decât amplasarea forțată a trocarului în arcadă, folosită în mod obișnuit pentru procedurile robotice. Utilizarea unor trocare mai mari (11 mm față de 5 mm) reprezintă un dezavantaj estetic suplimentar pentru chirurgia robotică în comparație cu laparoscopia. Căruciorul cu brațele robotice, care este poziționat aproape de pacient, face ca accesul la pacient să fie limitat. În special în chirurgia ginecologică, este uneori dificil să se scoată uterul și alte specimene din vagin după ce robotul a fost andocat . Datorită tehnologiei sofisticate, o echipă robotică formată din chirurgi specializați, anesteziști și personal de îngrijire dedicat este obligatorie pentru ca un program robotic să funcționeze în mod optim. În special, chirurgul și personalul de asistență medicală au nevoie de o pregătire specifică. Acest lucru face ca utilizarea chirurgiei robotice să fie mai puțin practică pentru cazurile neoplazice. Chirurgia deschisă convențională, chirurgia laparoscopică și chirurgia robotică necesită competențe diferite. Având în vedere că robotul este un instrument de înaltă tehnologie complicat de stăpânit, o pregătire adecvată este obligatorie înainte de a începe intervenția chirurgicală la pacienți. Este important să se formeze abilitățile laparoscopice și robotice de bază într-un box trainer, pe un cadavru sau pe animale . Cu toate acestea, principalul dezavantaj al chirurgiei robotice sunt costurile ridicate de achiziție, întreținere și instrumente ale sistemului robotic. În lucrarea de față am făcut o analiză sistematică a literaturii de specialitate cu privire la costurile chirurgiei robotice pentru procedurile ginecologice.

2. Costurile chirurgiei robotice

2.1. Costurile chirurgiei robotice

2.2. Costurile chirurgiei robotice. Echipament

Există o diferență majoră în ceea ce privește costurile operatorii între chirurgia deschisă, laparoscopică și robotică, care rezultă din cheltuielile suplimentare cu echipamentul specializat. Costurile echipamentelor asociate cu chirurgia laparoscopică au un cost per caz relativ scăzut, deoarece sunt multifuncționale (de exemplu, monitoarele și camerele pot fi utilizate pentru laparoscopie, dar și pentru histeroscopie) și pot fi utilizate de diferite specialități pentru multe tipuri de intervenții chirurgicale . Dimpotrivă, robotul Da Vinci, care costă peste 1.500.000 de euro și necesită un contract de service anual de 150.000 de euro, are un număr mai limitat de aplicații. Costurile fixe depind în mare măsură de numărul de cazuri operate pe durata de viață amortizată a sistemului robotic. Am calculat pentru noi costurile unitare ale hardware-ului (fără a lua în considerare materialele de unică folosință) per pacient sunt de 3920 Euro, 1960 Euro, 1306 Euro și 980 Euro în cazul în care se efectuează 100, 200, 300 și, respectiv, 400 de proceduri robotice pe an (amortizare pe 7 ani). Aceste costuri nu sunt rambursate de către spital. Robotul oferă, de asemenea, un dezavantaj financiar distinct, deoarece fiecare instrument are doar un număr limitat de utilizări preprogramate (), astfel încât costul suplimentar pentru instrumente și bandaje poate ajunge până la 1 700 de euro pe caz. Un factor major care afectează costurile chirurgiei laparoscopice este prețul instrumentelor laparoscopice. Acesta depinde de tipul și de numărul de instrumente care sunt utilizate. În general, instrumentele (semi) reutilizabile sunt mai ieftine pe caz în comparație cu instrumentele de unică folosință . Deși ne-am aștepta ca costurile echipamentelor laparoscopice să scadă în timp (în mod analog cu piața cu amănuntul a calculatoarelor), s-a înregistrat o creștere a costurilor care depășește inflația, în ciuda creșterii numărului de proceduri efectuate în majoritatea țărilor . Nu a existat nicio scădere a costurilor produselor legate de roboți din cauza lipsei de concurență pe piață.

2.2. Timpii operatori

Timpurile operatorii joacă un rol important în determinarea costurilor operatorii. Acestea includ timpul de demarare a procedurii, de efectuare a operației și de pregătire a sălii de operație pentru următoarea operație. Aceste costuri sunt calculate în intervale de 15-30 min. Costurile de anestezie cresc, de asemenea, pe intervale de timp similare. În general, pregătirea și dezactivarea sistemului robotic durează semnificativ mai mult în comparație cu pregătirea unei operații laparoscopice sau deschise. Pentru multe proceduri, timpul operator este mai mic pentru chirurgia deschisă, intermediar pentru chirurgia robotică și ușor mai lung pentru chirurgia laparoscopică comparabilă . Pe măsură ce crește experiența cu anumite tehnici, timpul operator devine mai scurt până când acestea se stabilizează la un anumit nivel. Lenihan et al. au arătat că timpii operatori totali pentru histerectomiile robotice s-au stabilizat la aproximativ 95 de minute după 50 de cazuri . Un studiu care a evaluat curba de învățare într-o serie de prostatectomii laparoscopice asistate de robot a constatat că curba de învățare poate varia de la un minim de 13 cazuri la un maxim de 200 de cazuri, în funcție de chirurg . Timpul mediu inițial de efectuare a acestei proceduri în această cohortă a fost de 424 de minute, cu un timp operator final de 230 de minute pe caz. Costurile curbei de învățare sunt ridicate și pot varia foarte mult. În cazul prostatectomiilor laparoscopice asistate de robot, costurile curbei inițiale de învățare au variat de la 49.613 dolari SUA la 554.694 dolari SUA, cu o medie de 217.034 dolari SUA . Deoarece în majoritatea centrelor chirurgii au trecut deja prin curbele de învățare pentru chirurgia deschisă și/sau laparoscopică, curba de învățare robotică reprezintă un cost suplimentar. Timpul operator în instituțiile academice, unde sunt pregătiți rezidenți și bursieri, poate fi mai lung decât în unitățile private, unde întreaga echipă chirurgicală este aceeași. Pentru a depăși aceste costuri suplimentare, conceptul de centre de mare volum este de mare importanță. În astfel de unități, curba de învățare poate fi parcursă rapid și costurile pot fi reduse la minimum. Chirurgia robotică este deosebit de potrivită pentru instruirea în realitate virtuală, deoarece operația în sine este ghidată de calculator. Diferite companii dezvoltă simulatoare de realitate virtuală pentru chirurgia robotică. Acest lucru poate reduce semnificativ curba de învățare și este posibil să fie formarea aleasă de chirurgii de mâine .

2.3. Șederea în spital

Costurile de cazare și masă reprezintă o parte importantă din costul total al spitalizării. Pentru multe proceduri, principalul avantaj financiar pentru abordarea laparoscopică și robotică este reducerea șederii în spital în comparație cu chirurgia deschisă . Numărul redus de zile de spitalizare și revenirea mai devreme la regim permit reducerea costurilor. Aceste economii pot compensa cheltuielile suplimentare din sala de operație și au ca rezultat superioritatea costurilor pentru anumite proceduri. Este important să realizăm că costurile paturilor de spital variază de la un spital la altul, în special între spitalele comunitare și centrele medicale academice . În plus, costurile de spitalizare pot varia de la o națiune la alta, în funcție de sistemul de sănătate și de rambursarea de către asigurări. Deși unele studii sugerează că șederea în spital este mai scurtă după chirurgia robotică în comparație cu laparoscopia , pentru majoritatea procedurilor nu a existat niciun avantaj al unei abordări laparoscopice asistate de robot față de o abordare laparoscopică „pură” în ceea ce privește camerele și pensiunea .

2.4. Alte costuri

În general, procedurile laparoscopice și robotice permit pacienților să își reia mai repede activitățile familiale și profesionale normale . Este dificil de calculat economiile pentru societate, deoarece concediul medical, asigurarea pentru incapacitate de muncă și așa mai departe variază enorm la nivel individual. Nu există dovezi că morbiditatea pe termen lung variază considerabil între procedurile deschise, laparoscopice și cele asistate de robot .

Un avantaj interesant al chirurgiei robotice este poziția mai ergonomică a chirurgului pentru a efectua o procedură. Pierderea productivității economice a chirurgilor legată de efectuarea operațiilor laparoscopice și deschise (de exemplu, hernia cervicală) este un factor grav subestimat. Un sondaj realizat de Matern și Koneczny pe această temă arată că 97% dintre chirurgi consideră că este necesară îmbunătățirea ergonomiei în sala de operație . Într-un studiu recent, Tchartchian et al. au putut demonstra că robotica îmbunătățește stabilitatea imaginii cu mai puține manevre de corecție în comparație cu laparoscopia. Chirurgii au înregistrat un scor de satisfacție semnificativ mai mare pentru ergonomia robotului () .

2,5. Analiza costurilor procedurilor ginecologice robotizate

Sarlos et al. au comparat costurile a 40 de histerectomii consecutive asistate de robot cu 40 de histerectomii totale laparoscopice corespondente. Nu au existat conversii la laparotomie sau morbiditate majoră în ambele grupuri . Durata operației a fost de 83 (55-165) față de 109 (50-170) minute, iar durata spitalizării de 3,3 (2-6) față de 3,9 (2-7) zile. Costurile chirurgicale medii au fost de 4067 euro pentru grupul robotic față de 2151 euro în grupul laparoscopic.

Utilizând baza de date Premier Hospital Database, Pasic et al. au identificat femei cu vârsta de peste 18 ani cu o înregistrare de histerectomie minim invazivă efectuată în perioada 2007-2008 . Din 361888 înregistrări de pacienți analizate din 358 de spitale, 95% () din histerectomiile laparoscopice au fost efectuate fără asistență robotică . Procedurile de internare cu și fără robotică au costat 9640 versus 6973 USD, respectiv (diferență puternic semnificativă). Diferențe similare au fost găsite pentru procedurile în ambulatoriu (7920 versus 5949 USD). Au existat puține diferențe clinice în ceea ce privește evenimentele perioperatorii și postoperatorii. Doar timpul chirurgical a fost semnificativ mai lung pentru procedurile asistate de robot.

Barnett et al. au folosit modelarea deciziilor pentru a compara costurile asociate cu histerectomia robotică, laparoscopică și deschisă . Modelul de perspectivă societală a prezis laparoscopia (10128 USD) ca fiind cea mai puțin costisitoare abordare, urmată de histerectomia robotică (11476 USD) și de cea deschisă (12847 USD). În modelele din perspectiva spitalului, laparoscopia a fost cea mai puțin costisitoare (6581 USD), urmată de histerectomia deschisă (7009 USD) și de histerectomia robotică (8770 USD).

Rodgers et al., făcând o comparație cu chirurgia deschisă, au calculat că chirurgia robotică a crescut costurile pentru anastomoza tubară cu 1446 USD . Cu toate acestea, Dharia Patel și colab. au constatat că costul per naștere a fost egal . Rectopexia robotică s-a dovedit a fi cu 755 USD mai scumpă decât rectopexia laparoscopică . Advincula et al. au arătat că miomectomia robotică a avut mai puține complicații și o ședere mai scurtă în spital . Ei au calculat că rambursarea medie a spitalului a fost de 30.064 USD (SD: 6689) pentru procedura robotică față de 13.400 USD (SD: 7720) pentru chirurgia deschisă.

Rezultatele și costurile pentru stadializarea cancerului de endometru prin laparotomie tradițională (), laparoscopie standard () și chirurgie asistată de robot () au fost comparate într-o singură instituție de către Bell et al. . Pacientele care au fost supuse histerectomiei și stadializării asistate de robot au înregistrat timpi de operație mai lungi decât cohorta laparotomiei, dar fără nicio diferență în comparație cu cohorta laparoscopică (184 min față de 108 min față de 171 min, , ). Pierderea de sânge estimată a fost semnificativ redusă pentru cohorta robotizată în comparație cu cohorta laparotomiei și comparabilă cu cohorta laparoscopică. Rata complicațiilor a fost cea mai scăzută în grupul robotic (7,5%) în comparație cu grupurile laparotomie (27,5%) și laparoscopic (20%) (, ). Media de revenire la activitatea normală pentru pacienții robotici a fost semnificativ mai scurtă decât cea a celor supuși laparotomiei (24 față de 52 de zile, ) și a celor supuși laparoscopiei (31 de zile, ). Randamentul ganglionilor limfatici a fost similar în toate grupurile. Costul mediu total pentru histerectomia cu stadializare finalizată prin laparotomie a fost de 12943 USD, pentru laparoscopia standard de 7569 USD, iar pentru asistența robotică de 8212 USD.

2,6. Cât de importante sunt costurile?

Inovarea tehnologică în domeniul asistenței medicale este un motor important al creșterii costurilor. Medicii și pacienții adoptă adesea noi modalități de tratament înainte ca meritele și punctele slabe ale acestora să fie pe deplin înțelese. Tehnologia robotică a fost adoptată cu ușurință în ultimii cinci ani atât în Europa, cât și în Statele Unite. Numărul de proceduri asistate de robot efectuate la nivel mondial aproape s-a triplat din 2007, de la 80000 la 250000 în 2009 . Prezenta analiză a literaturii de specialitate arată că, în prezent, chirurgia asistată de robot este în mod constant mai scumpă decât video-laparoscopia și, în multe cazuri, decât chirurgia deschisă (tabelul 1). Pe întreaga gamă de 20 de tipuri de intervenții chirurgicale pentru care există studii, costul mediu variabil suplimentar a fost de aproximativ 1600 USD, ajungând la peste 3000 USD atunci când se include costul amortizat al robotului în sine. Se pare că, în prezent, doar pentru procedurile chirurgicale foarte complexe, cum ar fi chirurgia cardiacă, costurile sale pot fi competitive față de procedurile chirurgicale deschise similare .

A fost sugerat faptul că tehnologia robotică ar fi putut contribui la înlocuirea tratamentului chirurgical cu cel nechirurgical pentru anumite boli . Modelul observat se potrivește cu dovezile din baza de date Surveillance, Epidemiology and End Results Medicare care arată că beneficiarii Medicare care au primit un diagnostic de cancer de prostată în 2005 au avut cu aproximativ 14% mai multe șanse de a fi fost supuși unei intervenții chirurgicale până în 2007 decât omologii lor al căror cancer de prostată a fost diagnosticat cu 3 ani mai devreme . Acest lucru va afecta probabil costurile pe termen lung, deoarece unele studii arată că după prostatectomia robotică se utilizează mai multă radioterapie adjuvantă . Barbash și Glied au calculat că, în cazul în care chirurgia asistată de robot ar înlocui intervențiile chirurgicale convenționale pentru întreaga gamă de proceduri pentru care au fost efectuate studii de cost, aceasta ar genera aproape 2,5 miliarde de dolari în costuri suplimentare de asistență medicală în Statele Unite .

Dezvoltarea de noi tehnologii și de noi medicamente are adesea un motiv financiar, iar dorința spitalelor și a sistemelor de sănătate de a achiziționa aceste progrese are adesea considerente economice . Spitalele și cumpărătorii de aparate speră la un randament frumos al investiției. Pacienții cer robotul doar pentru că sistemul chirurgical Da Vinci este comercializat în mod activ în fața lor ca fiind „cea mai eficientă și mai puțin invazivă opțiune de tratament” . Sistemul de asistență medicală din multe țări este pregătit să acopere noile tehnologii la tarife mai mari decât tehnologiile mai vechi, chiar și atunci când nu există nicio dovadă că noile tehnologii oferă un beneficiu suplimentar. Prin urmare, întrebarea crucială este dacă chirurgia robotică, fiind mai scumpă, este mai bună decât chirurgia videoendoscopică tradițională comparabilă și chirurgia deschisă. În general, majoritatea procedurilor robotice și laparoscopice au mai puțină morbiditate pe termen scurt, pierderi de sânge, unități de terapie intensivă și spitalizare decât chirurgia deschisă . Până în prezent nu au fost găsite diferențe majore între procedurile asistate de robot și cele videoasistate clasice pentru acești factori în procedurile ginecologice . Singura excepție ar putea fi stadializarea chirurgicală a cancerului endometrial, unde este o constatare constantă în toate publicațiile că chirurgia asistată de robot a prezentat mai puține pierderi de sânge decât laparoscopia. Cu toate acestea, această diferență nu pare relevantă din punct de vedere clinic, deoarece nu a avut niciun impact asupra ratei de transfuzii de sânge .

Cele mai multe experiențe privind calcularea costurilor pentru robotică au fost adunate în urologie. Într-un editorial recent din European Urology, Graefen scrie: „Sunt aceste costuri suplimentare justificate? Poate că da, dacă ar fi documentat un avantaj pentru prostatectomia radicală asistată robotic față de alte abordări, dar acest lucru nu este în prezent cazul” . Trecând în revistă literatura de specialitate pe această temă, autorul concluzionează că este clar că un volum chirurgical ridicat este esențial pentru a obține rezultate bune, dar rezultatele funcționale (de exemplu, continența și funcția erectilă) nu sunt mai bune și, de fapt, este necesară o radioterapie de salvare semnificativ mai mare după chirurgia robotică . În prezent, rezultatul oncologic pe termen lung nu este sigur după prostatectomia asistată de robot. Ecouri similare vin de pe cealaltă parte a Atlanticului . Utilizarea exponențială a chirurgiei robotice nu se bazează pe beneficii bazate pe dovezi, ci este în principal determinată de pacienți, stimulată de chirurgi entuziaști care iubesc aceste „jucării de înaltă tehnologie” și de o mașină de marketing inteligentă creată de producători. Pentru a rămâne viabile, programele robotice vor trebui să se autofinanțeze în funcție de fiecare caz în parte. Avantajele roboticii nu ar trebui să fie luate ca atare și ar trebui investigate în continuare. Sunt necesare studii internaționale multicentrice care să includă o secțiune economică în domeniul sănătății pentru a demonstra că costurile mai mari sunt justificate de rezultatele superioare. Până atunci, medicii au o responsabilitate față de societate și față de pacienții lor de a oferi cele mai bune îngrijiri posibile la un cost justificabil.

3. Perspective viitoare

Este crucial pentru viitorul roboticii să se evalueze implicațiile costurilor asociate cu chirurgia robotică și să se analizeze ce se poate face pentru a reduce redundanța și costurile nejustificate. Centralizarea, chirurgi și unități robotice specializate, o mai bună eficiență a sălii de operație, mai multe cazuri și mai multă concurență par a fi răspunsul. Chirurgul ar trebui să încerce să minimizeze costurile chirurgiei robotice prin reducerea numărului de instrumente utilizate (4 în loc de 5 instrumente: utilizarea unui singur conducător de ac economisește 292 de euro), prin reducerea duratei de operare a unei proceduri (prin dobândirea unei experiențe mai mari), prin formarea de chirurgi roboticieni specializați (nu toată lumea poate și ar trebui să facă această operație într-o unitate) și prin stimularea externării timpurii a pacientului atunci când este posibil (economiile vor fi mai mari în cazul unui spital universitar cu costuri ridicate față de un spital cu costuri reduse). Spitalul poate scădea costurile prin creșterea numărului de cazuri, stimulând utilizarea multidisciplinară a robotului și centralizarea chirurgiei robotice. Numărul anual de operații robotice ar trebui să fie cât mai mare posibil, probabil cel puțin 300 de proceduri. Chirurgia robotică ar trebui să fie utilizată cu predilecție pentru intervenții chirurgicale complexe. Nu în ultimul rând, este extrem de important ca prețul robotului, costurile de întreținere și prețul drapajelor și al instrumentelor să fie reduse de către producător, pentru ca robotica să rămână accesibilă în majoritatea sistemelor de sănătate. Intuitive surgical deține practic un monopol în chirurgia robotică și este nevoie de concurență în acest domeniu. Producătorii de dispozitive laparoscopice ar trebui să fie creativi pentru a face chirurgia laparoscopică mai accesibilă și pentru a facilita utilizarea chirurgiei video-endoscopice, care până în prezent pare să aibă o eficacitate similară cu cea a chirurgiei robotice. Cu toate acestea, viitorul roboticii pare luminos, deoarece roboții vor deveni și mai mici și mai ușor de manevrat, chirurgii vor deveni mai pricepuți în efectuarea chirurgiei robotice și, în cele din urmă, roboții vor deveni mai ieftini, așa cum au făcut-o aproape toate dispozitivele electronice atunci când au devenit mai mature, cu mulți concurenți pe piață.

.