Alma Rystedt1, Kerstin Brismar2, Sten-Magnus Aquilonius3, Hans Naver4, Carl Swartling1,5*

1Hidrosis Clinic, Stockholm, Suedia
2Departamentul de Medicină Moleculară și Chirurgie, Karolinska Institutet, Stockholm, Suedia
3Departamentul de Neuroștiințe, Neurologie, Universitatea Uppsala, Spitalul Universitar Uppsala, Uppsala, Suedia
4Departamentul de Medicină Internă, Neurologie, Spitalul Nyköping, Nyköping, Suedia
5Departamentul de Științe Medicale, Dermatologie și Venereologie, Universitatea Uppsala, Uppsala, Suedia

Abstract

Hiperhidroza este un handicap social, emoțional și ocupațional care afectează aproape 3 % din populație. Pacienții cu hiperhidroză suferă un impact extrem de negativ asupra calității vieții lor, la fel ca și cei afectați grav de psoriazis. Majoritatea suferinzilor au forma genetică primară de hiperhidroză. Hiperhidroza secundară poate fi adesea omisă pe baza datelor anamnestice, dar uneori trebuie efectuate examinări suplimentare.

Tratamentul topic (de exemplu, clorura de aluminiu) este prima alegere pentru hiperhidroza localizată. Toxina botulinică, iontoforeza, termoliza cu microunde (miraDry®) și/sau medicamentele sistemice sunt indicate dacă tratamentul topic este insuficient sau nu este aplicabil. Simpatectomia toracică endoscopică (Endoscopic Thoracic Sympathectomy – ETS) nu se mai efectuează în Suedia din cauza profilului de efecte secundare grave. În țările în care încă se efectuează ETS, pacienții trebuie să fie atent selectați și educați pentru a înțelege pe deplin posibilitatea unei eficacități limitate și riscurile de complicații, inclusiv, dar fără a se limita la, transpirația compensatorie. Acest tratament ar trebui să fie ultima opțiune.

Recomandările de examinare și tratament bazate pe ghidurile internaționale și pe literatura de specialitate sunt prezentate în această analiză.

Hiperhidroza – simptom sau tulburare?

Întrebarea este importantă deoarece evidențiază viziunea pe care o au pacientul, persoanele din jur și furnizorul de îngrijiri despre această afecțiune. Alături de alte reacții somatice neadecvate din punct de vedere fiziologic și deranjante, cum ar fi tahicardia, palpitațiile sau tulburările tractului gastrointestinal, severitatea simptomului poate varia, dar dacă un individ are simptome invalidante, afecțiunea se numește tulburare, din care SII (sindromul colonului iritabil) este un exemplu. În această trecere în revistă, evidențiem hiperhidroza ca fiind tulburarea „tăcută”, o tulburare larg răspândită care nu este discutată în cadrul cursurilor pentru medici și furnizorii de asistență medicală și despre care, în consecință, există un nivel scăzut de cunoștințe în cadrul profesiei. Acest articol de prezentare generală va evidenția diagnosticul, pacienții și opțiunile de tratament.

Funcția și patologia transpirației

Sudorația este cel mai important efector în termoreglare și este controlată prin intermediul hipotalamusului1. Transpirația de pe palmele mâinilor și de pe tălpile picioarelor ajută la asigurarea unei bune aderențe, ceea ce a fost important pentru ființele umane pe parcursul evoluției, iar faptul de a avea o umiditate normală a palmelor este important pentru noi atunci când desfășurăm activități foarte diferite, cum ar fi meșteșugurile, manipularea hârtiei și sportul. Transpirația palmoplantar, numită uneori „emoțională”, este controlată prin intermediul cortexului, al sistemului limbic și prin intermediul nervilor simpatici (luptă și fugă) (figura 1)1

Figura 1: Transpirăm parțial pentru a ne răcori corpul și parțial pentru a obține o bună funcție de aderență. Aceste funcții sunt controlate din diferite părți ale părții „vechi” a creierului: funcția de aderență de la cortex și de la sistemul limbic, termoreglarea de la nucleii din hipotalamus. Având în vedere că hipotalamusul este, de asemenea, un nucleu al sistemului limbic, factori precum stresul atrag, de asemenea, de obicei, transpirația din întregul corp, iar căldura/exercițiul poate agrava transpirația mâinilor și a picioarelor. Ceea ce poate fi fiziologic se poate transforma în patologic la 2,8 % care sunt predispuși genetic. Figura este reprodusă cu permisiunea Läkartidningen2.

Reflexele care sunt declanșate de presiunea asupra palmei mâinii/ tălpii piciorului pot declanșa transpirația palmoplantar.

Glandele sudoripare ecrine cu receptori colinergici muscarinici primesc semnale de la fibrele simpatice cu acetilcolină ca substanță de semnal. Co-transmițătorii CGRP și VIP sunt vasodilatatori puternici și conduc la o mai mare permeabilitate vasculară, ceea ce este important atunci când se produce transpirație. După ce NaCl a fost reabsorbit în canalul sudoral, sudoarea ecrină se transformă într-o soluție salină hipoosmolară. Prezența fibrozei chistice înseamnă că această capacitate de reabsorbție lipsește, ceea ce duce la o transpirație extra-salină, care este destul de des observată de părinții copiilor cu această boală.

Absilele și inghinalii au trei tipuri de glande sudoripare: ecrine, apocrine și apoecrine hibride (figura 2).

Figura 2: Axilele și inghinalii au 3 tipuri diferite de glande sudoripare care se disting histologic și funcțional. Glandele ecrine produc sudoarea amplă care constă într-o soluție de sare. Transpirația apocrină constituie o cantitate mică de lichid uleios care conține feromoni și care, atunci când descompune bacteriile pielii, dă naștere la mirosul tipic de transpirație. Glanda apoecrină este un hibrid care are o funcție similară cu cea ecrină și care poate produce cantități mari de sudoare sub forma unei soluții saline. Figura este retipărită cu permisiunea Läkartidningen2.

Glandele sudoripare ecrine și apoecrine produc soluția salină, „sudoarea normală”. Glandele apocrine au unele caracteristici ale secreției glandelor mamare, deoarece sudoarea este bogată în energie. Transpirația este formată dintr-o cantitate mică care are o consistență uleioasă. Transpirația apocrină este în primul rând lipsită de miros, dar mirosul caracteristic al transpirației apare atunci când aceasta descompune bacteriile pielii de la axile și de la vintre. Un miros pronunțat de transpirație, cu impactul său asupra calității vieții unui individ, se numește bromhidroză. Transpirația apocrină conține feromoni ale căror semnale olfactive pot fi, de asemenea, semnificative în ceea ce privește atracția sexuală la om3.

Hiperhidroza se caracterizează printr-un răspuns anormal la căldură, efort și stres, cu transpirație pronunțată, fie în general, fie focalizată. Aceasta poate fi văzută ca o extensie a răspunsului fiziologic în care hiperhidroza generală implică „termostatul”, hipotalamusul, iar hiperhidroza focală, simetrică, cortexul și sistemul limbic. Pacienții cu hiperhidroză prezintă o activitate crescută a sistemului nervos simpatic (sudomotor) la excitare (durere, strigăte, mângâiere)4.

Hiperhidroza primară

Un studiu american important arată că 2,8% din populație suferă de hiperhidroză5. Majoritatea au forma primară, care este ereditară, probabil moștenită autosomal, cu penetranță incompletă6. Ea poate fi împărțită în hiperhidroză primară focală și generală. Cea focală este bilaterală simetrică: mâini, picioare, axile sau inghinali. Hiperhidroza focală de la nivelul feței/capului apare, dar face adesea parte din forma generală. Transpirația generalizată implică de obicei atât capul, cât și trunchiul și, în cazurile severe, și extremitățile și zona inghinală/glutei. Hiperhidroza focală și generală combinată apare. Alte combinații frecvente de hiperhidroză focală sunt mâinile și picioarele, mâinile, picioarele și axilele, precum și inghinalii și axilele. Doar 25 % dintre pacienții de la Clinica de Hidroză, Stockholm, Suedia, suferă de hiperhidroză de la o singură zonă și 50 % de la două sau trei zone, în timp ce 25 % transpiră anormal de la patru sau mai multe zone (date nepublicate din 2010). Aceste cifre sunt la paritate cu statisticile de la Clinica de hidroză de la Spitalul Universitar Uppsala, Uppsala, Suedia.

Hiperhidroza de la mâini și picioare debutează de obicei în timpul copilăriei timpurii, dar hiperhidroza axilară debutează adesea în anii adolescenței. Multe persoane care au hiperhidroză generală încep după vârsta de 50 de ani. Pentru multe femei, dacă debutează târziu în viață, se numește hiperhidroză postmenopauză, chiar dacă lipsesc alte simptome climacterice și substituția cu estrogeni este ineficientă7.

Pacienții cu hiperhidroză generală spun că căldura/exercițiul este cel mai deteriorant factor, iar stresul este al doilea cel mai deteriorant. Invers se aplică în cazul hiperhidrozei focale de la nivelul mâinilor și picioarelor, unde stresul este cel mai deteriorant, iar căldura/exercițiul vin pe locul doi. Faptul că „termostatul”, hipotalamusul, face parte din sistemul limbic poate explica de ce factorii de deteriorare reprezentați de căldură/exercițiu și stres coabitează cu hiperhidroza generală și focală. Prognosticul hiperhidrozei nu este cunoscut. Pentru unii, problemele trec, dar pentru mulți ele rămân pe viață. Tulburarea își poate schimba, de asemenea, caracterul; de exemplu, poate începe ca hiperhidroză axilară în adolescență, urmată de un interval fără probleme și mai târziu de hiperhidroză generală la 60 de ani. A se vedea tabelul 1 pentru diagnosticul hiperhidrozei focale primare.

Sugestii de hiperhidroză secundară

anamneză scurtă

simptome ale unei alte boli care poate da naștere la hiperhidroză secundară

regională. or asymmetrical sweating

Suggests primary hyperhidrosis

long anamnesis

early onset

heredity

focal, transpirație simetrică bilaterală simetrică

sudorația se oprește noaptea

Tabelul 1: În majoritatea cazurilor, este ușor de exclus sau de diagnosticat hiperhidroza secundară fără prelevarea de probe și efectuarea de examene. Tabelul este retipărit cu permisiunea Läkartidningen2.

Hiperhidroza are un impact extrem de negativ asupra calității vieții. Indicele de calitate a vieții în dermatologie (DLQI) poate fi utilizat pentru a obiectiva acest lucru, pentru a evalua rezultatele tratamentului și pentru a compara rezultatele cu alte boli de piele care sunt anchetate cu ajutorul aceluiași chestionar. Observăm că pacienții cu hiperhidroză pot avea o calitate a vieții extrem de redusă, la fel ca și cei mai grav bolnavi de psoriazis care sunt chestionați cu ajutorul aceluiași chestionar (figura 3). La clinicile specializate în hidroză din Stockholm și Uppsala, rezultatele DLQI sunt egale cu cele din aceste studii publicate.

Figura 3: Compilarea Indexului de calitate a vieții în dermatologie (DLQI) în studiile privind psoriazisul (n = 17) înainte și după tratamentul cu medicamente biologice și hiperhidroza (n = 12) înainte și după tratamentul cu toxină botulinică. DLQI este o măsură a calității vieții în care se consideră că punctele peste 10 reprezintă un efect foarte mare asupra calității vieții8. Compilația include articole din PubMed, disponibile în text integral la Biblioteca Universității Uppsala. Valorile medii ale DLQI au fost prezentate în toate studiile referitoare la psoriazis, în timp ce valorile medii sau mediane au fost prezentate în studiile referitoare la hiperhidroză. Figura este reprodusă cu permisiunea Ugeskrift for Læger9.

Povestirile pacienților pot ilustra dificultățile întâmpinate cu hiperhidroza în diferite locuri (Tabelul 2).

Armpits

Femeie în vârstă de 22 de ani

„Nu pot să am orice haine vreau. Întotdeauna trebuie să planific ce voi purta. De obicei sunt pulovere negre, largi. Îmi iau cu mine mai multe pulovere de aceeași culoare pentru a mă putea schimba la serviciu. Uneori îmi introduc bandaje la subsuori pentru a preveni petele. Tiparele mele de mișcare sunt afectate. Mi-e teamă să-mi ridic brațele. Nu am ridicat mâna la școală!”

Mâini

Băiat de 12 ani

„Când ai observat pentru prima dată că îți transpiră mâinile?”
„Era la grădiniță și trebuia să mergem în perechi. Prietenul meu nu a vrut să mă țină de mână.”
„Ce te deranjează cel mai mult acum?”
„Tot ce ating se udă sau faptul că îmi alunecă stiloul în mână.”
„Există ceva ce eviți să faci pentru că îți transpiră mâinile?”
„Dacă este un dans sau ceva la școală, nu mă duc.”
„Ai vorbit tu sau părinții tăi cu școala despre problemele tale?”
„Nu, nu vreau.”

Picioare

Bărbat în vârstă de 34 de ani

„Pantofii mei se distrug într-o lună și apoi trebuie să fie aruncați pentru că miros urât. Nu-mi place să mă duc acasă la oameni sub impulsul momentului fără să am șosete în plus. Este jenant să faci urme pe parchet și nu vreau să mă descalț la serviciu din cauza mirosului urât, dar în același timp transpir mai mult când picioarele mele sunt închise. Este o situație fără ieșire. Odată picioarele mele au fost aproape de îngheț pentru că am continuat să transpir deși afară era frig.”

Groafe/Glute

Femeie în vârstă de 22 de ani

„Port blugi închiși la culoare pentru că mi-e teamă să nu-mi ud lenjeria de corp și pantalonii prin ei. Refuz să mă așez pe scaune de plastic pentru că există un risc mare să rămână pete. Nu vreau să mă întâlnesc cu un bărbat pentru că simt că a face sex ar fi de neconceput.”

Torso

Bărbat de 60 de ani

„Transpir pe tot corpul, dar cel mai rău este transpirația de pe spate și de pe piept. A fi în permanență umed și lipicios este neîngrijit. Vara pot uda o jachetă prin ea dacă nu planific cu atenție. Dimineața fac un duș cât mai rece posibil pentru a evita să transpir după aceea. Apoi mă duc la serviciu cu mașina și ies întotdeauna la timp pentru a putea transpira după aceea și a-mi schimba puloverul. Problema este atunci când există întâlniri spontane sau când trebuie să te grăbești să pleci. Atunci nu mă mai pot planifica.”

Față/Cap

Femeie de 75 de ani

„Aveam 51 de ani când am început menopauza, dar dificultățile mele au început acum 4-5 ani. Îmi curgea literalmente din frunte în jos pe față la minimul efort. Iar părul meu arăta ca și cum abia ieșisem de la duș. M-am dus la ginecolog și mi s-au administrat hormoni pe care i-am luat până acum, deși nu mă ajută cu adevărat. Nu pot să merg la cumpărături, să dau cu aspiratorul sau să mă plimb fără să îmi curgă. Vara, tot ce trebuie să fac este să stau nemișcată pentru ca acesta să pornească. Viața mea pare fără speranță.”

Bărbat în vârstă de 45 de ani

„Oamenii cred că sunt nesigur și nervos când îmi transpiră fața, dar eu nu mă simt nesigur – dimpotrivă. Mama și bunica mea au avut aceleași dificultăți cu transpirația de la nivelul capului. Am fost tratată cu diverse psihotrope și am fost la terapie, dar nu a funcționat. Acum am fost promovată ca șef de departament, dar am refuzat pentru că aș fi mult mai mult în centrul atenției. Pur și simplu mă simt al naibii de groaznic!”

Tabelul 2: Relatările tipice ale pacienților care au vizitat Clinica de Hidroză, Stockholm. Cu instrumente validate, cum ar fi DLQI, pentru a măsura calitatea vieții, suferința pacienților poate fi obiectivată, tratamentele pot fi evaluate și rezultatele pot fi corelate cu alte boli (a se vedea figura 3). Tabelul este retipărit cu permisiunea Läkartidningen2.

Hiperhidroza secundară

Hiperhidroza secundară poate implica mai multe specialități (tabelul 3). O cantitate mică de date anamnestice este de obicei suficientă pentru a face diferența între hiperhidroza primară și cea secundară (tabelul 1), dar uneori anamneza și statusul în diagnostic sunt insuficiente și atunci devine relevantă prelevarea de probe și efectuarea de examene suplimentare.

Dermatologie

Nevus ecrin

Hiperhidroza focală unilaterală idiopatică

Vasculară deformities

Pretibial myxoedema

Gynecology

Postmenopausal hyperhidrosis

Iatrogenic

Medicines:

– metadonă sau alte opiacee

– colinergice, cum ar fi galantamina

– ISRS

– cu mai multe medicamente

Infecție

Bruceloză

HIV

Cronică malaria

TBC

Endocarditis

With several infectious diseases

Surgery

Compensatory hiperhidroză după simpatectomie

Medicină

Diabet (hiperhidroză datorată neuropatiei sau hipoglicemiei)

Boli endocrine:

• acromegaly

• pheochromocytoma

• hyperthyroidism

• hypogonadism

• insulinoma

Heart failure

Obesity

Neurology

Central or peripheral lesion

Harlequin syndrome

Horner’s syndrome

Compensatory hyperhidrosis

Ross syndrome

Parkinson’s

Polyneuropathies

Oncology

Carcinoid

Lymphoma

With several malignancies

Orthopedics

Hyperhidrosis from amputation stump

Psychiatry

Anxiety disorder

Psychotropic drugs

Social phobia

Ear, nas și gât

Sindromul Frey

Tabelul 3: Hiperhidroza secundară implică diagnostice din mai multe specialități. În tabel urmează exemple de cauze ale hiperhidrozei secundare pe care este important să le cunoaștem atunci când evaluăm pacienții cu hiperhidroză. Tabelul este retipărit cu permisiunea Läkartidningen2.

Hiperhidroza generală secundară

În cazul hiperhidrozei generale poate fi dificil de clarificat dacă este primară sau secundară. O anamneză lungă, fără semne de alte boli, sugerează cu tărie că nu este o boală endocrină, infecțioasă sau malignă.

Dacă există o anamneză scurtă, întrebați dacă există simptome B, dacă a fost începută recent administrarea de medicamente, dacă există semne de boală endocrină sau dacă a început menopauza. Dacă nu există semne de boală, dar există o anamneză scurtă, se recomandă un screening mai restrâns cu SR, CRP, status sanguin, teste hepatice și tiroidiene, IGF 1 (acromegalie), metanefrine în plasmă (feocromocitom) și o radiografie pulmonară. Dacă în anamneză există alte simptome B în afară de transpirație, au loc examinări suplimentare și mai țintite.

La bărbați, nivelurile scăzute de testosteron pot duce la hiperhidroză generală, dar alte simptome, cum ar fi pierderea libidoului sau probleme de erecție, pot oferi o orientare diagnostică10.

Obezitatea este rareori motivul hiperhidrozei generale, dar poate fi un factor de deteriorare.

Diferite medicamente pot determina creșterea transpirației ca efect secundar, iar SSRI și opioidele sunt cele mai frecvent raportate. Dintre opioide, metadona este deosebit de problematică.

Poli-neuropatiile în care nervii sudomotori sunt afectați determină o transpirație mai redusă la nivelul extremităților și o transpirație compensatorie la nivelul capului și al trunchiului. Această transpirație compensatorie poate fi interpretată greșit ca hiperhidroză generală primară. Polineuropatia poate fi cunoscută așa cum este la un diabetic, dar poate fi descoperită și în timpul unei examinări și trebuie apoi investigată și tratată dacă este posibil.

Sudorația în timpul zilei și noaptea este un subsimptom al menopauzei la multe femei. În timp ce alte simptome climaterice dispar, transpirația continuă la o pondere semnificativă de femei. Până la 10 la sută din toate femeile suferă de hiperhidroză postmenopauză la 10 ani după menopauză11.

Transpirația cu tulburare de anxietate sau fobie socială poate fi explicată prin activarea bruscă și puternică a nervilor simpatici. Douăzeci de ani de experiență cu pacienți cu hiperhidroză ne-au învățat că hiperhidroza este rareori datorată în primul rând tulburării de anxietate; pe de altă parte, hiperhidroza poate duce la anxietate, palpitații și comportament de fugă. Tulburarea psihiatrică pentru pacienții cu anxietate generalizată (SAD) diagnosticată în DSM IV și hiperhidroză axilară s-a ameliorat în urma eliminării transpirației de la subraț cu toxină botulinică12. Aceasta înseamnă că pacienții cu simptome de anxietate și hiperhidroză ar trebui, desigur, să primească ajutor timpuriu pentru tulburarea lor somatică.

Hiperhidroza regională/asimetrică secundară

Sudorația regională sau asimetrică este o indicație puternică de hiperhidroză secundară și trebuie căutat un diagnostic de bază. Pierderea transpirației dintr-o zonă a corpului poate determina creșterea transpirației din altă zonă. Această hiperhidroză „compensatorie” a fost evidențiată în mass-media suedeză în anii 1990, când au fost dezbătute cele mai frecvente simpatectomii pentru hiperhidroză. Mâinile pacienților care au fost supuși operației au devenit cu siguranță uscate, dar majoritatea au transpirat în schimb sub sfârcuri. Mulți dintre acești pacienți afectați iatrogenic pot primi acum ajutor cu toxina botulinică, uneori combinată cu anticolinergice (vezi descrierea cazului).

Sindromul Horner cu pierderea transpirației de pe o parte a feței poate provoca hiperhidroza compensatorie de pe partea contralaterală. În cazul hiperhidrozei regionale, este important să se examineze partea contralaterală în ceea ce privește simptomele de deficit!

Sudorația asimetrică neobișnuită este observată în cazul hiperhidrozei focale unilaterale idiopatice. Atacurile de transpirație abundentă apar dintr-o zonă delimitată, de obicei pe frunte sau pe partea superioară a unei încheieturi. Pacientul percepe acest lucru ca fiind foarte supărător. Nu există nimic de notat din rezultatul unui examen neurologic, dar PAD dintr-o biopsie cutanată poate arăta o imagine compatibilă cu un nev ecrin13.

Descriere de caz. Hiperhidroza compensatorie post-simpaticectomie

„Bărbat în vârstă de 66 de ani care a avut transpirație compensatorie timp de mulți ani după o simpatectomie în anii 1970. În urma unui efort minor, cum ar fi mersul pe jos pentru a prinde autobuzul sau aspiratul, transpirația îi curge de pe trunchi sub sfârcuri. Uneori, transpirația apare în timp ce stă nemișcat, fără niciun motiv real. Nu a avut niciodată torsul sau axilele cu adevărat uscate de la operația din anii 1970. A fost la Clinica de Hidroză, Stockholm”.

A primit injecții cu toxină botulinică la subsuori și pe trunchi. La prima consultație de revenire, la 3 săptămâni după injecții, pacientul a prezentat o îmbunătățire clară. DLQI a scăzut de la 23 la 11. A fost începută administrarea de anticolinergice și, la o programare de revenire o săptămână mai târziu, pacientul era complet uscat! DLQI scăzuse și mai mult la 1. Pacientul era acum capabil să facă efort fără ca torsul să îi transpire. Descrierea cazului este reprodusă cu permisiunea Läkartidningen2.

Imaginea 1: La prima programare la Clinica de Hidroză, Stockholm, puloverul pacientului era ud sub zona denervată. În mod normal, ganglionii toracici 2/3 (și 4) erau simpatectomizați. Acest lucru înseamnă uscat deasupra și umed sub mameloane.

Imaginea 2: În urma tratamentului cu toxină botulinică și anticolinergice, trunchiul pacientului era complet uscat, chiar și după efort.

Sudorații nocturne

Mulți pacienți descriu transpirațiile nocturne ca fiind destul de angoasante. Lenjeria de pat umedă perturbă somnul de noapte. Transpirațiile nocturne pot fi asociate cu menopauza, infecții, tumori maligne sau boli endocrine. În același timp, nu este neobișnuit ca transpirațiile nocturne să apară fără o cauză subiacentă gravă14. Fluctuațiile profunzimii somnului datorate apneei de somn, durerilor, picioarelor neliniștite etc., par să afecteze termoreglarea. Cauza apneei în somn cu transpirații nocturne trebuie investigată15. Din experiența noastră, unii pacienți care au transpirații nocturne alături de dureri sau coșmaruri cu un somn superficial și fragmentat ca o consecință au adesea un efect bun de la 10-30 mg de amitriptilină pe timp de noapte. Anticolinergicele cu un timp de înjumătățire lung, cum ar fi 2 mg de tolterodină pe timp de noapte, pot fi, de asemenea, de valoare.

Transpirația declanșată de alimente (gustativă)

În jurul gurii și nasului există un reziduu evolutiv de fibre parasimpatice care inervează glandele sudoripare. Reflexul gustativ fiziologic implică fibrele senzoriale de la limbă (trigeminus) care sunt conectate la ganglionul pterigopalatin și fibrele parasimpatice care inervează glandele sudoripare oronasale. Toată lumea știe că vă transpiră fața atunci când consumați alimente foarte condimentate.

Hiperhidroza gustativă patologică se datorează denervării simpatice a glandelor sudoripare din obraz cu reinervație din partea fibrelor parasimpatice care inervează în mod normal glandele salivare oronasale și/sau glandele sudoripare. Această hiperhidroză gustativă este observată în urma unei intervenții chirurgicale asupra glandelor salivare și se numește atunci sindromul lui Frey sau în urma simpatectomiilor. Afectarea nervilor simpatici sudomotori poate fi, de asemenea, datorată unor boli precum neuropatia diabetică sau proceselor expansive intratoracice cu hiperhidroza gustativă ca o consecință.

Evaluarea pacientului

Diagnosticați condițiile care stau la baza hiperhidrozei secundare. Dacă anamneza indică hiperhidroza primară, nu este necesar să se ia probe (tabelul 1).

Există o legătură cu începerea unui medicament? Există o legătură cu o operație? Simpatectomie cu hiperhidroză compensatorie sau operație a glandelor salivare cu transpirație ulterioară a feței declanșată de alimente (gustativă) (sindromul Frey)?

Dacă există un simptom B, faceți o investigație țintită, specifică pentru malignitate și infecție. Dacă există denervare, trebuie suspectată transpirația compensatorie. Dacă există transpirație asimetrică, trebuie suspectată întotdeauna o cauză neurologică. Examinați partea hiperhidrotică și partea contralaterală, unde nu este rar ca aceasta să fie anhidrotică (de exemplu, în cazul sindromului Horner).

Înțelegeți nevoile pacientului. Uitați-vă la toate localizările prin care pacientul este deranjat și apoi acordați prioritate localizărilor care îl deranjează cel mai mult. Transpirațiile nocturne pot fi o mare problemă pentru unii și trebuie, de asemenea, să fie întrebați despre acestea. După ce au fost evidențiate prioritățile pacientului, stabiliți un plan de tratament; ce zone pot fi tratate cu toxină botulinică? Dacă există zone rămase care nu pot fi tratate cu toxină botulinică, se pot începe anticolinergicele. Dacă există transpirații nocturne, și acestea trebuie tratate, dacă este posibil.

Beneficiile și dezavantajele diverselor terapii trebuie precizate înainte de tratament.

Prezentare generală a tratamentului

În funcție de localizarea hiperhidrozei, există opțiuni de tratament variate. Tratamentul trebuie să fie adaptat individual în ceea ce privește contraindicațiile și eșecul terapiei etc. Disponibilitatea medicamentelor poate diferi de la o țară la alta din cauza lipsei de aprobare din partea autorităților. Diferitele opțiuni de tratament sunt descrise mai jos, iar tabelul 4 prezintă recomandările bazate pe ghidurile clinice ale Societății Internaționale de Hiperhidroză16, pe recomandările Grupului de lucru multispecialitate pentru recunoașterea, diagnosticarea și tratamentul hiperhidrozei focale primare17 și pe tratamentul cu toxină botulinică al tulburărilor autonome: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea18.

Tratament topic

Tratamentul topic, de exemplu clorura de aluminiu (AlCl), trebuie încercat în toate cazurile de hiperhidroză localizată16,17. Cu toate acestea, aplicarea poate fi dificilă pe scalp din cauza pielii păroase. AlCl reacționează cu proteinele din canalul sudoral și formează un obstacol mecanic care împiedică transpirația. Soluția se aplică pe pielea complet uscată o dată pe săptămână sau mai mult, de preferință la culcare și se lasă să acționeze peste noapte. Unii pacienți au probleme de utilizare a soluției din cauza iritației pielii.

Toxina botulinică de tip A (BTX A)

Injecțiile intradermice, locale cu BTX A constituie un tratament foarte eficient. Au avut loc studii multicentrice majore, randomizate, privind indicația hiperhidrozei axilare19,20 și mai multe studii au arătat un efect bun și pentru alte localizări21-29. BTX A determină o denervare chimică locală prin împiedicarea eliberării de acetilcolină. Durata efectului diferă de la o persoană la alta, iar tratamentul trebuie de obicei repetat de 1-4 ori pe an. Cele mai frecvent raportate efecte secundare sunt uscăciunea pielii și o ușoară slăbiciune musculară. Orice efecte secundare sunt de obicei locale, tranzitorii și ușoare.

Toxina botulinică de tip B (BTX B)

Mecanismul de acțiune al BTX B este similar cu cel al BTX A, dar efectul asupra neuronilor α-motori la mușchi pare să fie mult mai mic, deoarece sunt necesare doze de 50-100 de ori mai mari pentru a trata distonia cervicală. Cu toate acestea, noile cercetări arată că BTX B poate fi diluat la o concentrație mică într-o măsură mai mare și că efectul de inhibare a transpirației de 1 U BTX A corespunde cu 1-2 U BTX B30,31.

Aceste rezultate ale cercetărilor au generat posibilități de administrare a tratamentului pe suprafețe mari sau în zone în care există un risc mare de efecte secundare locale musculare, cum ar fi în palme sau pe față32,33. Pacienții cu hiperhidroză cranio-facială33, hiperhidroză generală sau hiperhidroză postmenopauzală, unde estrogenul pe cale orală este nepotrivit sau ineficient, pot primi tratament cu doze relativ mici de BTX B. Mâinile copiilor, ale muzicienilor sau ale altor persoane unde slăbiciunea musculară locală nu este acceptabilă pot fi, de asemenea, tratate cu BTX B cu un risc mic de efecte secundare34. Pe grupuri, durata efectului ar putea fi un pic mai scurtă după tratamentul cu BTX B în comparație cu BTX A, dar nu pentru toate persoanele.

Ionoforeza

Ionoforeza poate fi o alternativă în tratamentul hiperhidrozei palmare/plantare. Ionii sunt transportați către canalele sudoripare cu ajutorul unui curent slab și provoacă un obstacol în secțiunea cea mai exterioară a canalului sudoripar. Inițial, tratamentul se administrează de 3-4 ori pe săptămână, timp de 20-30 de minute de fiecare dată. Intervalul este apoi prelungit și adaptat individual, fiind necesare de obicei 1-4 tratamente pe lună. Tratamentul este consumator de timp pentru pacient.

Termoliza cu microunde

În ultimii ani, a fost dezvoltată o metodă neinvazivă care determină distrugerea locală a glandelor sudoripare prin microunde (miraDry®), cu rezultate satisfăcătoare și permanente35. Alte metode invazive sau minim invazive sunt disponibile pentru hiperhidroza axilară izolată, dacă miraDry® este contraindicat.

Medicamente sistemice

Diferite tipuri de medicamente anticolinergice orale pot funcționa bine pentru hiperhidroza multifocală și, alături de BTX, conduc la efecte aditive. Monoterapia are, în general, un efect inadecvat. Din cauza impactului sistemic, riscul de efecte secundare este mai mare în comparație cu tratamentul local. Gura uscată este foarte frecvent raportată, în plus, apar retenția urinară, ochii uscați și tulburări de acomodare. Indicațiile privind un risc crescut de demență în cazul în care există o utilizare cumulativă mai mare a medicamentelor anticolinergice au dus la solicitarea unei mai mari conștientizări a riscurilor potențiale ale utilizării anticolinergicelor și la reducerea utilizării acestora în timp (36). În studii de mică amploare, preparatele perorale, cum ar fi blocantele canalelor de calciu sau inhibitorii anhidrazei carbonice (efect direct asupra canalelor de calciu sau anhidrazei carbonice din glandele sudoripare) și clonidina s-au dovedit a avea efect și pot fi încercate.

Simpahectomia toracică endoscopică (ETS)

Datorită frecvenței efectelor secundare severe și ireversibile, ETS nu se mai efectuează în Suedia. Profilul efectelor secundare este nefavorabil, cu efecte secundare acute și cronice. Cel mai frecvent dintre efectele secundare raportate este transpirația compensatorie (o incidență de 80-95 % a fost raportată în mai multe studii) și poate constitui un handicap pe toată durata vieții, care pentru mulți reprezintă o tulburare semnificativ mai mare decât cea care a justificat operația (a se vedea descrierea cazului)37,38.

În țările în care încă se mai efectuează HTA, pacienții trebuie să fie atent selectați și educați pentru a înțelege pe deplin posibilitatea unei eficacități limitate și riscurile complicațiilor, inclusiv, dar fără a se limita la, transpirația compensatorie16. Acest tratament ar trebui să fie ultima opțiune16,17.

.

Tabelul 4: Recomandări de tratament pe baza ghidurilor clinice ale Societății Internaționale de Hiperhidroză16, a recomandărilor Grupului de lucru multispecialitate de recunoaștere, diagnostic și tratament al hiperhidrozei focale primare17 și a tratamentului cu toxină botulinică al tulburărilor autonome: Hiperhidroza focală și sialoreea.18.

† Aplicarea pe scalp poate fi dificilă din cauza pielii păroase.

*În țările în care încă se mai efectuează simpatectomia toracică endoscopică (ETS), pacienții trebuie să fie atent selectați și educați pentru a înțelege pe deplin posibilitatea unei eficacități limitate și riscurile de complicații, inclusiv, dar fără a se limita la, transpirația compensatorie16.

Concluzie

Hiperhidroza este o afecțiune larg răspândită, care este de obicei idiopatică, dar poate fi secundară unor boli care implică mai multe specialități. Examenele arată că există un puternic impact negativ asupra calității vieții pacienților cu hiperhidroză. Cu metodele de tratament actuale, terapia adaptată individual poate duce la rezultate foarte bune.

1. Schlereth T, Dieterich M, Birklein F. Hyperhidrosis–causes and treatment of enhanced sweating. Deutsches Arzteblatt international. 2009 Jan;106(3):32-7.
2. Swartling C, Brismar K, Aquilonius SM, Naver H, Rystedt A, Rosell K. . Lakartidningen. 2011 Nov 23-29;108(47):2428-32.
3. Grammer K, Fink B, Neave N. Feromoni umani și atracție sexuală. Jurnalul european de obstetrică, ginecologie și biologie reproductivă. 2005 Feb 1;118(2):135-42.
4. Iwase S, Ikeda T, Kitazawa H, Hakusui S, Sugenoya J, Mano T. Răspuns alterat în fluxul simpatic cutanat la stimuli psihici și termici în hiperhidroza palmoplantar primară. Journal of the autonomic nervous system. 1997 Jun 6;64(2-3):65-73.
5. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. Prevalența hiperhidrozei în SUA și impactul asupra persoanelor cu hiperhidroză axilară: rezultate ale unui sondaj național. Jurnalul Academiei Americane de Dermatologie. 2004 Aug;51(2):241-8.
6. Kaufmann H, Saadia D, Polin C, Hague S, Singleton A, Singleton A. Primary hyperhidrosis–evidence for autosomal dominant inheritance. Clin Auton Res. 2003 Apr;13(2):96-8.
7. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Yoo JH. Tratamentul hiperhidrozei generalizate cu oxibutinină la pacientele aflate la postmenopauză. Acta dermato-venereologica. 2010 May;90(3):291-3.
8. Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, Salek MS, Finlay AY. Transpunerea în practică a științei calității vieții: Ce înseamnă scorurile indicelui calității vieții în dermatologie? The Journal of investigative dermatology. 2005 Oct;125(4):659-64.
9. Swartling C, Rystedt A, Brismar K, Naver H, Norman P, Dizdarevic A. . Ugeskrift for laeger. 2016 Feb 8;178(6):V04150291.
10. Vermeulen A. Diagnosticul deficitului parțial de androgeni la bărbatul îmbătrânit. Annales d’endocrinologie. 2003 Apr;64(2):109-14.
11. Berg G, Gottwall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women aged 60-62 in Linkoping, Sweden, in 1986. Maturitas. 1988 Oct;10(3):193-9.
12. Connor KM, Cook JL, Davidson JR. Tratamentul cu toxină botulinică a tulburării de anxietate socială cu hiperhidroză: un studiu dublu-orb controlat cu placebo. Jurnalul de psihiatrie clinică. 2006 Jan;67(1):30-6.
13. Kreyden OP, Schmid-Grendelmeier P, Burg G. Hiperhidroza unilaterală localizată idiopatică: raport de caz de tratament cu succes cu toxină botulinică de tip A și revizuirea literaturii. Arhivele de dermatologie. 2001 Dec;137(12):1622-5.
14. Mold JW, Roberts M, Aboshady HM. Prevalența și factorii de predicție a transpirațiilor nocturne, a transpirațiilor diurne și a bufeurilor la pacienții mai în vârstă din asistența medicală primară: un studiu OKPRN. Analele de medicină de familie. 2004 Sep-Oct;2(5):391-7.
15. Kiely JL, Murphy M, McNicholas WT. Eficacitatea subiectivă a terapiei CPAP nazale în sindromul de apnee obstructivă în somn: un studiu prospectiv controlat. Eur Respir J. 1999 May;13(5):1086-90.
16. International Hyperhidrosis Society. Algoritmi de hiperhidroză. http://www.sweathelp.org/treatments-hcp/clinical-guidelines.html .
17. Hornberger J, Grimes K, Naumann M, Glaser DA, Lowe NJ, Naver H, et al. Recunoașterea, diagnosticul și tratamentul hiperhidrozei focale primare. Jurnalul Academiei Americane de Dermatologie. 2004 Aug;51(2):274-86.
18. Hosp C, Naumann MK, Hamm H. Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea. Seminare în neurologie. 2016 Feb;36(1):20-8.
19. Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (excessive sweating). The New England journal of medicine. 2001 Feb 15;344(7):488-93.
20. Naumann M, Lowe NJ. Toxina botulinică de tip A în tratamentul hiperhidrozei axilare primare bilaterale: studiu randomizat, cu grupuri paralele, dublu-orb, controlat cu placebo. BMJ (Clinical research ed. 2001 Sep 15;323(7313):596-9.
21. Schnider P, Binder M, Auff E, Kittler H, Berger T, Wolff K. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. Jurnalul britanic de dermatologie. 1997 Apr;136(4):548-52.
22. Lowe NJ, Yamauchi PS, Lask GP, Patnaik R, Iyer S. Eficacitatea și siguranța toxinei botulinice de tip a în tratamentul hiperhidrozei palmare: un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Dermatol Surg. 2002 Sep;28(9):822-7.
23. Campanati A, Bernardini ML, Gesuita R, Offidani A. Hiperhidroza idiopatică focală plantară și toxina botulinică: un studiu pilot. Eur J Dermatol. 2007 Jan-Feb;17(1):52-4.
24. Vadoud-Seyedi J. Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A. International journal of dermatology. 2004 Dec;43(12):969-71.
25. Hexsel DM, Dal’forno T, Hexsel CL. Hiperhidroza inghinală, sau hiperhidroza lui Hexsel. Clinici în dermatologie. 2004 Jan-Feb;22(1):53-9.
26. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Noh KU. Toxina botulinică: un tratament pentru hiperhidroza compensatorie la nivelul trunchiului. Dermatol Surg. 2009 May;35(5):833-8; discuție 8.
27. Ferraro G, Altieri A, Grella E, D’Andrea F. Botulinum toxin: 28 de pacienți afectați de sindromul Frey tratați cu injecții intradermice. Chirurgie plastică și reconstructivă. 2005 Jan;115(1):344-5
28. Kinkelin I, Hund M, Naumann M, Hamm H. Tratamentul eficient al hiperhidrozei frontale cu toxină botulinică A. The British journal of dermatology. 2000 Oct;143(4):824-7.
29. Naver H, Swartling C, Aquilonius SM. Tratamentul hiperhidrozei focale cu toxină botulinică de tip A. Scurtă prezentare generală a metodologiei și 2 ani de experiență. Eur J Neurol. 1999;6 (suppl 4):S117-20.
30. Rystedt A, Swartling C, Naver H. Efectul anhidrotic al injecțiilor intradermice de toxină botulinică: o comparație a diferitelor produse și concentrații. Acta dermato-venereologica. 2008;88(3):229-33.
31. Rystedt A, Karlqvist M, Bertilsson M, Naver H, Swartling C. Effect of botulinum toxin concentration on reduction in sweating: a randomized, double-blind study. Acta dermato-venereologica. 2013 Nov;93(6):674-8.
32. Swartling C, Farnstrand C, Abt G, Stalberg E, Naver H. Side-effects of intradermal injections of botulinum A toxin in the treatment of palmar hyperhidrosis: a neurophysiological study (Efecte secundare ale injecțiilor intradermice de toxină botulinică A în tratamentul hiperhidrozei palmare: un studiu neurofiziologic). Eur J Neurol. 2001 Sep;8(5):451-6.
33. Karlqvist M, Rosell K, Rystedt A, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxin B in the treatment of craniofacial hyperhidrosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Oct 3.
34. Rosell K, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxin type a and B improve quality of life in patients with axillary and palmar hyperhidrosis. Acta dermato-venereologica. 2013 May 2;93(3):335-9.
35. Hong HC, Lupin M, O’Shaughnessy KF. Evaluarea clinică a unui dispozitiv cu microunde pentru tratarea hiperhidrozei axilare. Dermatol Surg. 2012 May;38(5):728-35. PubMed PMID: 22452511.
36. Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, et al. Utilizarea cumulativă a anticolinergicelor puternice și a demenței incidente: un studiu de cohortă prospectiv. JAMA medicină internă. 2015 Mar;175(3):401-7. PubMed PMID: 25621434.
37. Furlan AD, Mailis A, Papagapiou M. Plătim un preț ridicat pentru simpatectomia chirurgicală? O analiză sistematică a literaturii privind complicațiile tardive. The journal of pain : official journal of the American Pain Society. 2000 Winter;1(4):245-57.
38. Walles T, Somuncuoglu G, Steger V, Veit S, Friedel G. Eficiența pe termen lung a simpaticotomiei toracice endoscopice: studiu la 10 ani după operație. Chirurgie cardiovasculară și toracică interactivă. 2009 Jan;8(1):54-7

.