Tratament / Management

Tratamentul bolii coronariene depinde de simptomele și de prezentarea clinică a pacientului. Acesta poate varia de la managementul medical pentru controlul simptomelor anginei până la intervenția acută prin stenting coronarian. Pacienții, care se prezintă cu angină instabilă și NSTEMI, necesită o evaluare urgentă – clinicianul trebuie să inițieze imediat controlul durerii cu morfină și nitroglicerină, precum și anticoagularea cu heparină și agenți antiplachetarieni (aspirină sau clopidogrel). Mai mult, dacă pacienții prezintă un STEMI, este necesară revascularizarea urgentă, în plus față de stabilizarea inițială. De asemenea, pentru pacienții cu angină instabilă și NSTEMI cu factori de risc semnificativi, trebuie să se decidă dacă este justificat cateterismul cardiac pe baza evaluării riscului.

La celălalt capăt al spectrului, pentru pacienții care se prezintă în ambulatoriu cu angină stabilă, principalele obiective ale tratamentului sunt de a ajuta la ameliorarea simptomelor bolii și de a preveni complicațiile ulterioare asociate bolii coronariene. Pentru durere, antianginoasele precum nitroglicerina, beta-blocantele și blocantele canalelor de calciu sunt opțiuni terapeutice. Beta-blocantele au efecte cronotrope și ionotrope negative și reduc volumul de muncă al inimii prin diminuarea cererii de oxigen și reducerea tensiunii arteriale. Mai mult, terapia antitrombotică (aspirină sau clopidogrel) este utilizată pentru a diminua agregarea plachetară, care este o patologie cheie a CAD. Inhibitorii ACE și antagoniștii receptorilor de angiotensină II sunt medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale care relaxează vasele de sânge și determină scăderea tensiunii arteriale. Această scădere reduce presiunea din camerele inimii. Pentru un pacient cu CAD care a avut insuficiență cardiacă, aceste medicamente scad riscul de complicații și, astfel, îmbunătățesc speranța de viață. Prevenția joacă un rol major în managementul bolii coronariene.

Prevenția primară

Recunoașterea timpurie a factorilor de risc și prevenția primară au redus semnificativ morbiditatea și mortalitatea asociate cu CAD. Evaluarea riscului și terapia preventivă este o discuție și o decizie combinată care trebuie să aibă loc între pacient și medicul său. ACC/AHA 2019 recomandă stratificarea riscului prin calcularea riscului de AVCVD la 10 ani, utilizând Pooled Cohort Equation (PCE). La adulții cu vârste cuprinse între 40 și 75 de ani, fără antecedente semnificative de CAD, calcularea riscului pe 10 ani ar trebui să facă parte din fiecare vizită. Pentru adulții cu vârsta cuprinsă între 20 și 39 de ani, este rezonabil să se evalueze riscul ASCVD la 10 ani cel puțin o dată la patru-șase ani. Pe baza scorurilor ASCVD, riscul pe 10 ani se poate clasifica în risc scăzut (mai mic de 5%), risc la limită (5 până la 7,5%), risc intermediar (7,5 până la 20%) și sau risc ridicat (mai mare de 20%). Modificarea stilului de viață prin dietă, exerciții fizice și renunțarea la fumat este crucială pentru a reduce factorii de risc cardiovascular. Controlul în continuare al hipertensiunii, diabetului și hiperlipidemiei este esențial pentru a reduce riscul de CAD

Dieta

Dieta este un factor care contribuie semnificativ la reducerea riscului de boală coronariană. Conform ACC/AHA 2019, dieta mediteraneană bazată pe plante (bogată în legume, fructe, leguminoase, nuci, cereale integrale și pește) este foarte recomandată. Înlocuirea grăsimilor saturate cu grăsimi dietetice monosaturate și polinesaturate se dovedește a fi benefică pentru reducerea riscurilor cardiovasculare. În plus, s-a constatat că reducerea sodiului din alimentație are ca efect reducerea TA și scăderea riscului de evenimente cardiovasculare, conform studiului DASH. Pe de altă parte, s-a demonstrat că îndulcitorii îndulciți cu zahăr și îndulcitorii artificiali cresc riscul de diabet, ceea ce duce la o creștere a riscului de ASCVD la 10 ani. Mai mult, consumul crescut de grăsimi trans se corelează, de asemenea, cu un risc crescut de ASCVD.

Exercițiu, activitate fizică și pierdere în greutate

Activitatea fizică este, de asemenea, la fel de benefică pentru reducerea riscului de CAD. Cel puțin 150 de minute pe săptămână de activități de intensitate moderată și mai mult de 75 de minute pe săptămână de activități fizice de intensitate viguroasă sunt utile. Activitățile moderate includ mersul pe jos în pas vioi (2,4 până la 4 mph), mersul pe bicicletă (5 până la 9 mph), yoga activă și înotul de agrement, în timp ce activitățile viguroase includ joggingul/ alergarea, mersul pe bicicletă (mai mare de 10 mph), jocul de tenis, înotul etc.

Indivizii sunt diagnosticați ca fiind supraponderali atunci când indicele de masă corporală (IMC) este între 25 și 29,8 kg/m^2 și obezi atunci când IMC este mai mare sau egal cu 30 kg/m^2. Condițiile atât de supraponderalitate, cât și de obezitate cresc riscul ASCVD în comparație cu greutatea normală. Recomandările includ calcularea anuală a IMC și modificarea stilului de viață, inclusiv restricția calorică și pierderea în greutate, în funcție de valorile IMC. Pierderea în greutate a demonstrat în mod constant că îmbunătățește profilul de risc ASCVD. Recomandările ferme includ un nivel ridicat de activități fizice (200 până la 300 de minute pe săptămână), o dietă hipocalorică (800 până la 1500 kcal/zi) și, dacă este posibil, programe de menținere a pierderii în greutate.

Consumul de tutun

Consumul de tutun se numără printre principalele cauze ale deceselor care pot fi prevenite în SUA și este, de asemenea, un factor de risc semnificativ al ASCVD. Consumul de tutun necesită evaluare la toți adulții la fiecare vizită de îngrijire primară. Ar trebui să aibă loc între trei și zece minute de evaluare a stării cu consiliere pentru a renunța la fumat la fiecare întâlnire clinică. Pentru orice persoană care consumă tutun, furnizorii de asistență medicală ar trebui să ofere asistență privind disponibilitatea de a renunța la fumat, cu intervenții comportamentale și farmacologice. Terapia de înlocuire a nicotinei este disponibilă sub formă de plasturi, gume, pastiluțe, spray nazal și inhalatoare orale. Alte medicamente, cum ar fi bupropionul și vareniclina, sunt, de asemenea, utilizate pentru a ajuta la renunțarea la tutun.

Managementul hipertensiunii arteriale

Definiția actuală a hipertensiunii arteriale este tensiunea arterială sistolică (TA) mai mare sau egală cu 130 mm Hg și tensiunea arterială diastolică (TA) mai mare sau egală cu 80 mm Hg. Hipertensiunea arterială în stadiul 1 se definește ca fiind o TA sistolică între 130 și 139 și o TA diastolică între 80 și 89. În mod similar, hipertensiunea arterială în stadiul 2 este atunci când TA sistolică este mai mare sau egală cu 140 și TA diastolică este mai mare sau egală cu 90.

Utilizarea unui scor de risc ASCVD pe 10 ani pentru tensiunea arterială este utilizată pentru a ghida terapia pentru gestionarea hipertensiunii arteriale. Inițial, măsurile non-farmacologice cu dietă și exerciții fizice sunt recomandate la adultul cu hipertensiune arterială în stadiul 1 (130 până la 139/80 până la 89) cu un risc ASCVD pe 10 ani sub 10%. Cu toate acestea, în cazul în care riscul ASCVD la 10 ani este de peste 10% cu hipertensiune arterială în stadiul 1, abordarea recomandată este managementul farmacologic împreună cu măsuri non-farmacologice. Pentru hipertensiunea arterială în stadiul 2, medicul trebuie să inițieze tratamentul farmacologic, împreună cu intervenții non-farmacologice.

Intervențiile non-farmacologice sunt modificări ale stilului de viață care includ schimbări în alimentație și exerciții fizice. O dietă sănătoasă pentru inimă, cum ar fi modelul de dietă DASH, care este bogată în fructe, legume, cereale integrale și produse lactate cu conținut redus de grăsimi saturate, ar reduce TA sistolică cu aproximativ 11 mm Hg. În mod similar, reducerea sodiului din alimentație cu 1000 până la 1500 mg/zi și creșterea potasiului din alimentație la 3500 până la 5000 mg/dl prin consumul de alimente bogate în potasiu poate scădea TA sistolică cu aproximativ 5 puncte, respectiv.

Pierderea în greutate are, de asemenea, un impact pozitiv asupra scăderii tensiunii arteriale. Reducerea cu un kg a greutății corporale pentru adulții supraponderali poate reduce TA sistolică cu un mm Hg. În plus, activitățile fizice, cum ar fi exercițiile aerobice de 90 până la 150 de minute pe săptămână și creșterea rezervei ritmului cardiac la 65% până la 75%, ar reduce TA sistolică cu 5 până la 8 mmHg. Pentru cei care preferă antrenamentul de rezistență dinamic, un total săptămânal de 90 până la 150 de minute de șase exerciții, trei seturi și 10 repetări pentru fiecare exercițiu, ar reduce TA sistolică cu aproximativ 5 până la 8 mm Hg. Alte forme de exerciții cum ar fi rezistența izometrică (de exemplu, patru repetări de 2 minute de apucare a mâinii cu 1 minut de repaus între ele), 30% până la 40% contracție voluntară maximă și trei sesiuni pe săptămână timp de 8 până la 10 săptămâni ar scădea TA sistolică cu aproximativ 4 mmHg.

Reducerea consumului de alcool are, de asemenea, efecte de scădere a tensiunii arteriale. Recomandările actuale sunt ca bărbații să nu consume mai mult de două băuturi pe zi, iar femeile să nu consume mai mult de o băutură pe zi. Acest lucru ar ajuta la scăderea TA sistolică cu aproximativ 4 mm Hg.

Diabet zaharat de tip 2 (DM)

Diabet zaharat de tip 2 este clasificat atunci când hemoglobina A1c (HbA1c) este mai mare de 6,5 %. Diabetul zaharat de tip 2 este strâns legat de un stil de viață sedentar, de obiceiurile alimentare, de activitatea fizică și de greutatea corporală. Dintre cei 12 % dintre adulții americani care suferă de diabet, între 90 și 95 % au diabet zaharat de tip 2. Este unul dintre principalii factori de risc cardiovascular.

În primul rând, sunt încurajate modificările dietetice folosind o dietă sănătoasă pentru inimă (cum ar fi dieta mediteraneană și dieta DASH, așa cum s-a menționat mai sus) și activitățile fizice (cel puțin 150 de minute/săptămână de la moderat la viguros). În plus, se recomandă pierderea în greutate dacă individul este supraponderal sau obez. Metforminul poate fi, de asemenea, luat în considerare ca terapie de primă linie pentru DM de tip 2 pentru a îmbunătăți indicele glicemic și a reduce riscul cardiovascular. Dacă HbA1c rămâne peste 7% cu modificarea stilului de viață și metformină, atunci se poate lua în considerare adăugarea de inhibitori SGLT-2 sau agoniști GLP-1, deoarece s-a demonstrat că aceștia reduc riscul ASCVD.

Utilizarea de statine

Se recomandă o statină de intensitate moderată la orice pacient cu vârsta cuprinsă între 40 și 75 de ani cu DM tip 2, indiferent de nivelul colesterolului și de riscul ASCVD. În această grupă de vârstă, pentru pacienții cu lipoproteine cu densitate scăzută (LDL) care depășesc 190, se recomandă o statină de intensitate mare sau maximă tolerabilă. În plus față de valorile diabetului și ale LDL, riscul ASCVD la 10 ani trebuie să ghideze utilizarea statinelor. În cazul în care riscul ASCVD pe 10 ani este ridicat (mai mare de 20%), trebuie utilizată statina de intensitate maximă tolerată pentru a reduce LDL cu mai mult de 50%. Pentru riscul intermediar (7,5% până la 20%), se recomandă o statină de intensitate moderată pentru a reduce LDL cu 30% sau mai mult. Discuția despre inițierea unei statine ar trebui să înceapă cu pacienții care se află la risc limită (5% până la 7,5%) și există factori de creștere a riscului.

Scorarea calciului în arterele coronare (CAC) ar trebui să fie utilizată pentru a ghida în continuare decizia, în cazul în care nu se poate ajunge la o decizie pe baza unei evaluări a riscului ASCVD la 10 ani, în special pentru pacienții cu risc limită sau intermediar. Dacă scorul CAC este mai mic de 0, fără condiții de risc, atunci menținerea tratamentului cu statine este rezonabilă, iar dacă scorul CAC este peste 100, atunci începerea tratamentului cu statine este rezonabilă. Un scor CAC între 1 și 99 favorizează utilizarea de statine, în special dacă pacientul are vârsta de 55 de ani sau mai mult.

Pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 39 de ani, ACC/AHA recomandă stabilirea riscului de CAD pe parcursul vieții pentru a încuraja modificarea stilului de viață. Tratamentul cu o statină trebuie luat în considerare dacă există un istoric familial semnificativ de ASCVD prematur și LDL este mai mare sau egal cu 160. Pentru pacienții cu vârsta peste 75 de ani, discuțiile dintre pacient și medic, evaluarea factorilor de risc și efectele secundare ar trebui să fie toate analizate pentru inițierea sau continuarea tratamentului cu statine.

Aspirina

Aspirina este antitrombotică și reduce riscul de boală cardiovasculară prin legarea ireversibilă cu trombocitele. Cu toate acestea, utilizarea aspirinei în doze mici (75 până la 100 mg pe cale orală) pentru prevenția primară devine tot mai controversată în ultima vreme. Ghidurile anterioare din SUA recomandau aspirina pentru prevenirea primară în cazul în care există factori de risc ASCVD semnificativi. Cu toate acestea, conform recentelor ghiduri ACC/AHA 2019, utilizarea aspirinei poate fi luată în considerare la pacienții (între 40 și 70 de ani) cu factori de risc semnificativ pentru boli cardiovasculare și fără risc de sângerare. Puterea recomandării este comparativ mai slabă și este necesară o evaluare amănunțită cu evaluarea raportului risc/beneficiu. Aceste ghiduri pentru prevenția primară trebuie să fie supuse evaluării pe baza fiecărui pacient în parte, iar analiza risc versus beneficiu trebuie să se bazeze întotdeauna pe cele mai bune judecăți clinice ale medicului.

Prevenția secundară

Prevenția secundară este terapia pentru a preveni alte leziuni și progresia bolii după ce pacientul are un diagnostic de boală cardiovasculară, inclusiv boală coronariană, cerebrovasculară sau arterială periferică. Orientările sunt oarecum similare cu cele ale prevenției primare, incluzând dieta, exercițiile fizice și renunțarea la fumat, așa cum s-a discutat mai sus.

O mare parte a prevenției secundare include, de asemenea, terapia farmacologică. Spre deosebire de prevenția primară, terapia antitrombotică (aspirină în doze mici) este puternic recomandată, cu excepția cazului în care este contraindicată. Concentrația zilnică de 75 mg de clopidogrel este recomandată pentru persoanele care sunt intolerante sau alergice la aspirină. Tensiunea arterială trebuie scăzută la toți pacienții cu boală coronariană și hipertensiune arterială în stadiul 1, utilizând atât terapii non-farmacologice, cât și farmacologice. Metforminul rămâne terapia de primă linie la pacienții diabetici pentru prevenția secundară. Statina de intensitate mare sau maxim tolerată face parte din prevenția secundară, independent de nivelul lipidelor atât timp cât pacientul o poate tolera, iar scopul este de a obține LDL mai mic de 70.

.