EVOLVING RESEARCH POLICY
În ultimii ani, o atenție considerabilă a fost acordată diferențelor și asemănărilor dintre femei și bărbați (1) la nivel societal de către cercetătorii care evaluează modul în care comportamentele individuale, stilurile de viață și mediul înconjurător afectează dezvoltarea biologică și sănătatea unei persoane și (2) la nivelul întregului organism de către clinicieni și cercetători aplicativi care investighează organele și sistemele componente ale oamenilor. Cu toate acestea, oamenii de știință au acordat mult mai puțină atenție studiului direct și intenționat al acestor diferențe la nivelurile celulare și moleculare de bază. Acolo unde sunt disponibile date, acestea au fost adesea un produs secundar al altor cercetări. Din punct de vedere istoric, comunitatea de cercetare a presupus că, dincolo de sistemul reproducător, astfel de diferențe nu există sau nu sunt relevante. (Un exemplu este lipsa de luare în considerare a sexului de origine al celulelor și țesuturilor utilizate în cercetare .)
Studiul comun al bărbaților și al femeilor pentru a explora diferențele de sex nu este o convenție bine stabilită în practica științifică. Începând cu cel de-al Doilea Război Mondial și până relativ recent, cercetarea clinică a fost efectuată în principal pe bărbați. După cum este descris mai jos, au existat atât factori de descurajare conceptuală, cât și practică în ceea ce privește includerea femeilor și o tendință de a subestima mai degrabă decât de a evidenția diferențele de sex care ar putea aduce posibile perspective științifice. Ca urmare, comunitatea medicală nu dispune de date utile și comparabile privind afecțiunile care apar în mod disproporționat, care se manifestă diferit sau care necesită abordări diferite în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul la bărbați și femei. Timp de mulți ani s-a presupus că bărbații, în special bărbații caucazieni, reprezentau „norma” sau „standardul”, și a existat o tendință de a considera femeile ca fiind „deviante sau problematice, chiar și în studierea bolilor care afectează ambele sexe” (Institute of Medicine, 1994, p. 8). Din nefericire, deși unele rapoarte tratează acum bărbații și femeile ca fiind diferiți, dar la fel de „normali”, obiceiul de a vedea bărbatul ca normă sau bază de referință poate fi încă întâlnit în literatura medicală actuală (Nicolette, 2000).
În ultimele câteva decenii, mișcarea pentru sănătatea femeilor a lucrat cu succes pentru a obține o creștere semnificativă a cantității de cercetări efectuate pe probleme de sănătate a femeilor. Criticii susțin că majoritatea acestor cercetări s-au axat pe sănătatea reproductivă. Alții sugerează că pendulul a oscilat prea mult în direcția studiilor axate pe femei, cercetătorii colectând acum date exclusiv despre femei, fără a include datele corespunzătoare despre bărbați. Cu toate acestea, studiul diferențelor biologice bazate pe sex a produs informații benefice pentru sănătatea atât a bărbaților, cât și a femeilor.
Justificarea excluderii femeilor din studiile clinice a apărut parțial din eforturile de a le proteja. Protecția subiecților umani din cercetare a apărut ca o problemă politică după cel de-al Doilea Război Mondial, odată cu emiterea Codului de etică de la Nürnberg în 1949, care a subliniat cerințele morale, etice și juridice de bază pentru efectuarea de cercetări cu subiecți umani (McCarthy, 1994; U.S. Government Printing Office, 1949). Acest document de referință a deschis calea unei serii de politici protecționiste, inclusiv protecția subiecților umani emisă de Serviciul de Sănătate Publică al SUA în 1966, care a fost revizuită în mod repetat și care, în cele din urmă, a fost rescrisă și publicată ca orientări politice pentru întregul Departament de Sănătate, Educație și Asistență Socială al SUA în 1971 și din nou, cu reglementări federale mai stricte, în 1974 (45 CFR 46, 30 mai 1974).
Aceste eforturi au fost stimulate de o serie de evenimente adverse alarmante, inclusiv cele cauzate de talidomidă și dietilstilbestrol (DES), precum și de expunerea practicilor de cercetare abuzive și lipsite de etică, cum ar fi studiul Tuskegee asupra sifilisului și utilizarea de către SUA a militari americani în timpul celui de-al Doilea Război Mondial ca subiecți de cercetare în studiile privind efectele agenților muștar și lewisite (un gaz toxic) (Institute of Medicine, 1993, 1994).
Deși niciuna dintre aceste prevederi nu a exclus anumite subpopulații din cercetarea clinică, politicile au afirmat că subiecții vulnerabili din cauza circumstanțelor fizice, mentale sau sociale nu trebuie să fie exploatați. Prin urmare, puține femei au fost incluse, deoarece femeile însărcinate și fetușii acestora au fost grupați în categoria „populațiilor vulnerabile” (45 CFR 46, subpartea B; Institute of Medicine, 1994). Astfel, deși incidentele legate de talidomidă și DES nu au fost legate de participarea femeilor la studii clinice, acestea au favorizat o aversiune față de implicarea femeilor care erau sau care ar putea rămâne însărcinate în orice cercetare legată de medicamente (Institute of Medicine, 1994). (Deși atât talidomida, cât și DES au fost testate cu succes în studiile clinice, efectele secundare nu au fost evidente decât atunci când medicamentele aprobate au fost utilizate pe scară largă de către femeile însărcinate, care nu făceau parte din populația studiată în cadrul studiilor clinice.)
În 1977, Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (PDA) a emis orientări care recomandau companiilor farmaceutice să excludă femeile aflate în perioada fertilă din studiile clinice de fază I (studii cu subiecți sănătoși pentru a evalua siguranța unui nou medicament) (U.S. Food and Drug Administration, 1977). În plus, Departamentul de Sănătate și Servicii U.S. a stabilit în 1991 că „nicio femeie însărcinată nu poate fi implicată ca subiect într-o activitate… decât dacă scopul activității este de a satisface nevoile de sănătate ale mamei, iar fătul va fi expus riscului doar în măsura minimă necesară pentru a satisface aceste nevoi” (45 CFR 46.207).
Din punct de vedere științific, femeile au fost excluse ca participanți la cercetarea clinică deoarece (1) exista o convingere generală în rândul cercetătorilor clinici că bărbații și femeile nu vor diferi semnificativ în ceea ce privește răspunsul la tratament în majoritatea situațiilor și (2) includerea femeilor introduce variabile suplimentare (sub forma ciclurilor hormonale) și scade omogenitatea populației de studiu (Institute of Medicine, 1994). În mod ironic, chiar dacă s-a recunoscut faptul că ciclul hormonal feminin este o variabilă de confuzie semnificativă și că substanțele de testare ar putea răspunde în mod imprevizibil la fluctuațiile hormonale, s-a crezut totuși, pe scară largă, că bărbații și femeile sunt suficient de asemănători încât să fie acceptabil să se trateze apoi femeile cu terapii dezvoltate exclusiv pe baza rezultatelor studiilor efectuate cu bărbați ca subiecți de cercetare (Haseltine și Jacobson, 1997).
Politica de excludere a continuat până la mijlocul anilor 1980, când, în 1985, Grupul de lucru al Serviciului de Sănătate Publică al SUA privind problemele de sănătate ale femeilor a concluzionat că asistența medicală pentru femei și calitatea informațiilor despre sănătate disponibile pentru femei au fost compromise de lipsa istorică a cercetării privind problemele de sănătate ale femeilor (Serviciul de Sănătate Publică al SUA, 1985). Ca răspuns, NIH a emis o nouă politică în 1986 care încuraja includerea femeilor în cercetarea clinică, cerea o justificare pentru excluderea femeilor și sugera evaluarea datelor pentru diferențe în funcție de sex. Cu toate acestea, o investigație din 1990 a Biroului General de Contabilitate al SUA (GAO) a constatat că orientările nu erau puse în aplicare cu regularitate (U.S. General Accounting Office, 1990).
Cu un interes tot mai mare din partea guvernului și a publicului în ceea ce privește compoziția populațiilor de studiu, NIH a creat un nou birou, Biroul de cercetare privind sănătatea femeilor (ORWH), și a emis o declarație de politică mai puternică privind includerea femeilor și a minorităților în studiile clinice. În 1993, odată cu adoptarea National Institutes of Health Revitalization Act (P.L. 103-43), ORWH a fost autorizat din punct de vedere statutar, iar orientările privind includerea femeilor și a minorităților au devenit lege. În același an, FDA a ridicat restricțiile din 1977 privind includerea femeilor aflate în perioada fertilă în studiile clinice de fază I și a încurajat analiza datelor clinice în funcție de sex, dar nu a impus includerea ambelor sexe în studiile clinice (Merkatz et al., 1993). În 1998, FDA a publicat regula finală, Investigational New Drug Applications and New Drug Applications (U.S. Department of Health and Human Services, 1998). Această regulă permite agenției să refuze depunerea oricărei cereri pentru medicamente noi care nu analizează în mod corespunzător datele de siguranță și eficacitate în funcție de sex.
În 2000, GAO a reevaluat progresele înregistrate de NIH în efectuarea de cercetări privind sănătatea femeilor în deceniul care a trecut de la publicarea raportului GAO din 1990. GAO a raportat că NIH a făcut „progrese semnificative în punerea în aplicare a unei politici consolidate în ceea ce privește includerea femeilor în cercetarea clinică”, tratând includerea femeilor și a minorităților ca pe o chestiune de merit științific în procesul de evaluare a cercetării extramurale (U.S. General Accounting Office, 2000, p. 2). Cu toate acestea, raportul GAO a remarcat faptul că s-au înregistrat mai puține progrese în încurajarea analizei datelor în funcție de sex.
NIH a fost de acord cu concluzia generală a GAO. În ceea ce privește critica conform căreia NIH nu a asigurat analiza datelor în funcție de sex, NIH și-a exprimat îngrijorarea că GAO a inclus în analiza sa rapoarte nepublicate bazate pe cercetări care au avut loc înainte de intrarea în vigoare a noilor cerințe (Kirschstein, 2000). Rapoartele la care se face referire în auditul GAO (care au fost publicate ulterior ) au analizat articole publicate între 1993 și 1998 în reviste selecționate și au constatat că puține, dacă nu chiar deloc, date din cercetările finanțate în temeiul mandatului din 1993 pentru includerea femeilor în studiile clinice ar fi fost disponibile sau publicate în acea perioadă (Pinn, 2000).
În ciuda progreselor înregistrate în ceea ce privește concentrarea asupra cercetării privind sănătatea femeilor și includerea femeilor în studiile clinice, astfel de cercetări vor avea o valoare limitată dacă implicațiile subiacente – adică diferențele reale dintre bărbați și femei care fac ca aceste cercetări să fie atât de critice – nu vor fi studiate și elucidate în mod sistematic. O astfel de cercetare poate îmbunătăți baza pentru interpretarea rezultatelor studiilor separate cu bărbați și femei, ajutând la clarificarea constatărilor privind lipsa unor diferențe esențiale între sexe și sugerând mecanisme care trebuie urmărite atunci când se constată diferențe între sexe. Disponibilitatea explicațiilor mecaniciste este, de asemenea, esențială pentru utilizarea eficientă a cunoștințelor actuale, adică pentru a indica unde este cel mai probabil sau cel mai puțin probabil ca cercetările existente efectuate numai cu o populație masculină sau numai cu o populație feminină să fie direct aplicabile la ambele sexe.
.