7 Bionectomia modificată a lui McBride

John Campbell

Abstract

Bionectomia modificată a lui McBride este o procedură utilă pentru corectarea hallux valgus (bunion). Deși a fost descrisă inițial ca o tehnică izolată, în practica contemporană este mult mai frecvent efectuată împreună cu osteotomia metatarsiană proximală sau cu artrodeza tarsometatarsiană. Un obiectiv cheie al procedurii rămâne corectarea anatomiei și mecanicii anormale, în timp ce se cruță articulația metatarsofalangică și se menține mișcarea. Principiile procedurii includ corecția țesuturilor moi distale și echilibrarea articulației metatarsofalangiene a halluxului împreună cu rezecția eminenței mediale. Acest lucru necesită eliberarea țesuturilor laterale contractate, inclusiv a tendonului adductor hallucis, a ligamentului intermetatarsian și a capsulei articulare laterale. Eminența medială este îndepărtată, iar o imbricație capsulară medială înlătură țesutul redundant și ajută la alinierea articulației. Este necesară o tehnică chirurgicală meticuloasă pentru a asigura rezultate bune. Aceasta include o echilibrare atentă a țesuturilor moi, evitarea îndepărtării excesive a eminenței mediale pentru a preveni hallux varus iatrogenic și minimizarea decapării capsulare pentru a preveni osteonecroza. Rezultate clinice bune pot fi așteptate în cazurile de hallux valgus flexibil cu deformare ușoară până la moderată.

Cuvintele cheie: bunion, hallux valgus, bunionectomie, procedura lui McBride, corecție distală a țesuturilor moi

7.1 Indicații

– Un rafinament al procedurii originale de bunionectomie a lui Silver din 1923,1 modificată ulterior de McBride.2-4

– Tehnica contemporană se trage de la Mann și Coughlin,5 care au modernizat metoda lui McBride și DuVries incluzând două incizii.

– Se bazează pe corecția anatomiei și mecanicii anormale fără distrugere/ablație articulară.1-3

– Poate fi folosit izolat pentru hallux valgus ușor până la moderat și deformitate flexibilă.

– Poate fi folosit pentru hallux valgus moderat până la sever cu deformitate flexibilă împreună cu osteotomia primului metatarsian proximal sau artrodeza primului tarsometatarsian (TMT)5-7 (Capitolele 9, 11 și 20).

7.1.1 Evaluare clinică

– Determinați localizarea sensibilității.

– Evaluați amplitudinea de mișcare a articulației hallux metatarsofalangiene (MTP).

– Determinați flexibilitatea/reductibilitatea articulației hallux MTP.4

– Identificați hipermobilitatea primei articulații TMT.

– Evaluați deformările degetului mic.

– Confirmați pulsurile intacte și funcția senzorială a piciorului.

7.1.2 Evaluare radiografică

– Radiografii în greutate ale piciorului afectat, inclusiv vederi antero-posterioare, oblice și laterale.

– Identificarea gradului de deformare hallux valgus, inclusiv

Deformitate congruentă versus incongruentă (subluxată) (Fig. 7.1).

Măsurarea unghiului hallux valgus (HVA), a primului/al doilea unghi intermetatarsian (IMA) și a unghiului articular metatarsian distal (DMAA).

Prezența artritei hallux MTP.

Evaluați deformările degetului mic de la picior.

7.1.3 Opțiuni neoperatorii

– Pantofi cu tocuri joase, cu vârfuri largi.

– Distanțiere sau tampoane din spumă sau gel de silicon.

Fig. 7.1 (a) Hallux valgus congruent și (b) hallux valgus incongruent, cu subluxație a articulației.

– Garnituri ortopedice turnate la comandă.

– Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

– Evitarea activităților sau a încălțămintei care exacerbează simptomele.

7.1.4 Contraindicații

– Infecție activă a piciorului.

– Boală vasculară periferică severă.

– Boală psihiatrică, pacient nonconformist.

– Deformitate hallux valgus congruentă (ar cauza subluxația sau incongruența articulației).

– Deformitate hallux valgus severă: IMA > 14 până la 15 grade; HVA > 30 până la 40 de grade.5-7

– Deformitate rigidă sau artrită în stadiu terminal a articulației MTP (mai bine tratată cu artrodeză).2

– Artridii inflamatorii subiacente sau tulburări neurologice cu șanse mari de deformare recurentă, de ex, artrită reumatoidă, gută, paralizie cerebrală, spasticitate (mai bine tratate cu artrodeză).

7.2 Obiectivele intervenției chirurgicale

– Eliberarea structurilor laterale contractate – tendonul haluceluiductor, ligamentul metatarsian transversal și capsula laterală (Fig. 7.2).

– Îndepărtarea eminenței mediale.

– Imbricarea țesuturilor moi mediale.

– Reducerea HVA și IMA.

– Îmbunătățirea congruenței articulației MTP.

Fig. 7.2 Structuri laterale contractate care contribuie la deformarea hallux valgus; alunecarea laterală a mușchiului flexor hallucis brevis care se inseră pe sesamoidul fibular (lateral); ligamentul metatarsian transversal între prima și a doua capsulă MTP; alunecările oblice și transversale ale mușchiului adductor hallucis care se inseră pe sesamoidul fibular și pe capsula MTP laterală.

7.3. Avantajele procedurii chirurgicale

– Tehnică importantă în arsenalul chirurgului de picior.

– Tehnică ușoară și ușor de învățat.

– Poate fi efectuată singură sau în combinație cu proceduri osoase proximale în funcție de severitatea deformării.5,7

7.4 Principii cheie

7.4.1 Incizia dorsală a primului spațiu web

– Eliberarea tendonului adductor hallucis (alăturat).1-7

– Eliberarea ligamentului intermetatarsian.

– Incizia ligamentului suspensor (metatarsosesamoidian).

– Incizie înjunghiată capsula laterală.4

– Suturați butucul de tendon adductor în capsula laterală/periostul de pe capul metatarsian,2-7poateți plasa, de asemenea, suturi între prima și a doua capsulă MTP pentru a închide IMA.5,7

– Tehnica originală a lui McBride de sesamoidectomie fibulară și eliberarea agresivă a alungirii laterale a tendonului flexor hallucis brevis2-4 nu se mai realizează pentru a evita hallux varus iatrogen.8

7.4.2 Incizia mediană mediană5,7

– Bursectomie mediană și capsulotomie.1-5,7

– Rezecția eminenței mediale.1-5,7

– Reducerea și repararea capsulară.1-5,7

7.5 Pregătirea preoperatorie și poziționarea pacientului

– Utilizarea anesteziei generale sau a blocului regional cu sedare intravenoasă. Se administrează antibiotice profilactice.

– Pacientul este poziționat în decubit dorsal pe masa din sala de operație cu utilizarea unui garou la coapsă, vițel sau gleznă. Membrul operator trebuie să fie liber de mișcare pentru a permite accesul la aspectele dorsale și mediale ale piciorului.

7.6 Tehnica operatorie (metoda preferată de autor)

– Inițial se abordează spațiul web dorsal dintre primul și al doilea metatarsian. Incizia cutanată este creată central în spațiul web și este urmată de întinderea țesuturilor subcutanate cu foarfeca. Trebuie avut grijă să se evite rănirea ramurilor terminale ale nervului peroneu profund către hallux și al doilea deget de la picior. Țesutul bursal gros poate fi întâlnit între primul și al doilea cap metatarsian și trebuie disecat fără tăiș. Este utilă folosirea unui dispozitiv de împrăștiere laminar pentru a distrage primul și al doilea metatarsian pentru a asigura o bună vizualizare a structurilor profunde ale spațiului web.

– Tendonul adductor hallucis este vizualizat inserându-se pe fața laterală a primei capsule articulare MTP și a sesamoidului fibular. Tendonul are o alunecare oblică în plus față de o componentă transversală. O lamă de bisturiu #11 ascuțită este utilă pentru a elibera meticulos inserția tendonului pe capsulă fără a afecta excesiv structurile mai profunde (Fig. 7.3). Odată ce inserția tendonului este eliberată, se poate folosi o foarfecă în direcție proximală pentru a asigura eliberarea completă a tendonului tubular. La finalizarea procedurii, butucul tendonului adductor hallucis eliberat este suturat la capsula laterală și la periostul capului metatarsian cu una sau două suturi absorbabile de 2-0 pentru a ajuta la corectarea varusului primului metatarsian.

– În continuare, se folosește o foarfecă pentru a elibera atât deasupra cât și în profunzime ligamentul metatarsian transversal dintre primul și al doilea cap metatarsian. Se are grijă să se evite lezarea structurilor neurovasculare mai profunde. Ligamentul este apoi incizat în direcție longitudinală cu foarfeca, asigurând eliberarea completă (Fig. 7.3). Lama bisturiului nr. 11 poate fi utilizată pentru a crea o incizie longitudinală prin ligamentul suspensor, care leagă capsula MTP de sesamoidul fibular. Se are grijă să se evite rănirea suprafeței condrale a sesamoidului. Utilizarea unui elevator Freer pentru a deschide ușor articulația sesamoidă poate permite expunerea și facilita eliberarea completă cu bisturiul, atât proximal cât și distal.

– Eliberarea capsulei laterale contractate se realizează apoi cu bisturiul. În majoritatea cazurilor, pot fi create mai multe incizii verticale înjunghiate în formă de „crustă de plăcintă” pentru a elibera capsula. Manipularea blândă a degetului în varus poate întinde fibrele capsulare laterale. Este util să încercați să obțineți cel puțin 10 până la 15 grade de varus al degetului pentru a asigura o bună eliberare. În cazurile cu contractură laterală severă, poate fi necesară o incizie capsulară laterală verticală mai formală pentru a minimiza riscul de recidivă.

– Se realizează o incizie longitudinală mediană pe linia mediană peste articulația MTP a halluxului. Lambourile dorsal și plantar sunt ridicate cu grijă pentru a permite accesul și expunerea completă la capsulă, având grijă să se evite lezarea nervului cutanat dorsal al halluxului. Îndepărtarea bursei mediale se realizează cu o foarfecă. Au fost descrise mai multe incizii diferite de capsulotomie (Fig. 7.4). Autorul preferă o capsulotomie în formă de L cu membrul vertical la nivelul liniei articulare și membrul orizontal de-a lungul marginii dorsale a capului metatarsian (Fig. 7.4a). Acest lucru lasă fibrele capsulare proximale atașate lângă gâtul și axa primului metatarsian. Acest lambou este ridicat cu grijă de pe eminența medială într-o manieră de grosime totală. Este important să se extindă membrul vertical plantar până la sesamoidul tibial pentru a asigura o eliberare adecvată și o corecție ulterioară, evitând în același timp lezarea nervului plantar la hallux în lambou plantar.

O incizie capsulară alternativă implică o capsulotomie longitudinală medială în linia mediană (Fig. 7.4b). Lambourile dorsal și plantar sunt ridicate cu grijă de pe eminența medială; la finalizarea procedurii, o mică porțiune de capsulă în formă de pană sau în formă de V poate fi îndepărtată din lamboul plantar, permițând închiderea laterală. O altă alternativă implică o incizie capsulară în formă de V, Y sau chevron (Fig. 7.4c), care permite avansarea și imbricația în momentul închiderii pentru a corecta poziția degetului de la picior.

– Rezecția eminenței mediale poate fi realizată fie cu un ferăstrău electric, fie cu o daltă, la preferința chirurgului. Aceasta se efectuează de obicei după efectuarea oricărei osteotomii metatarsiene proximale sau a primei artrodeze TMT. Rezecția eminenței mediale este aliniată paralel cu marginea medială a piciorului. Pentru a evita o rezecție osoasă excesivă și un potențial de hallux varus iatrogen, autorul preferă să înceapă tăietura cu ferăstrăul sau dalta la 1 mm medial față de șanțul sagital de pe capul metatarsian, cu punctul de ieșire de pe gâtul metatarsian la același nivel cu osul diafizar (Fig. 7.5). Suprafața osoasă poate fi netezită de orice muchie ascuțită cu ajutorul unei raze sinoviale sau a unei raclete osoase mici.

– Halluxul poate fi redus la o poziție congruentă pe capul metatarsian și verificat sub fluoroscopie. Țesutul capsular medial redundant poate fi excizat brusc cu o lamă de bisturiu. Capsulotomia este apoi închisă în mod lateral cu mai multe puncte de sutură în formă de opt folosind sutură absorbabilă 2-0 pentru a echilibra țesuturile moi și a menține reducerea articulației (Fig. 7.6).

.