Acest ECG a fost obținut de la un bărbat în vârstă cu antecedente de insuficiență cardiacă congestivă. El este hipertensiv la 180/102 și are dificultăți de respirație cu raluri bibasilare.

Potem vedea pe acest ECG cu 12 derivații că au fost îndeplinite toate criteriile pentru blocaj de ramură stângă.

Criterii ECG pentru blocul de ramură stângă

• QRS larg > 120 ms
• Ritm supraventricular
• QRS negativ este în V1 – model rS sau QS
• QRS pozitiv în V6 și în derivația I (derivațiile laterale) – poate fi larg și monofazic, poate avea o crestătură sau o formă de „M”, sau un model Rs.

Aici vedem un complex QRS care are o lățime de 140 ms (0,14 secunde). Ritmul este tahicardie sinusală la 110/minut, iar QRS în V1 este negativ (rS), în timp ce complexele QRS în V6 și în derivația I sunt pozitive. Criteriile sunt îndeplinite.

Alte trăsături ale blocului de ramură stângă

• Discordanță a undelor ST și T. Acestea trebuie să fie opuse direcției QRS. De fapt, dacă acestea nu sunt discordante, este considerată o anomalie. Va exista o depresie ST în derivațiile cu complexe QRS pozitive și o supradenivelare ST în derivațiile cu complexe QRS negative. (Comparați V1 și V6 în ECG).
• Devierea axei stângi este frecventă în LBBB. Conducerile I și aVL vor avea un QRS mai înalt decât derivația II. Legătura II poate fi plată sau negativă, iar Legătura III va fi negativă.
• Progresie slabă a undei R în derivațiile toracice. Va exista o schimbare bruscă de la complexe QRS negative la pozitive. (Uitați-vă la V4 și V5 în ECG).

Ce se întâmplă în blocajul de ramură stângă?
Sistemul de ramură a fasciculului din ventriculul stâng nu funcționează, fie permanent, temporar sau chiar intermitent. LBBB poate fi chiar legat de ritm, apărând în timpul ritmurilor rapide sau în bătăile premature. Septul este depolarizat de la dreapta la stânga (ceea ce este opusul normalului), iar ventriculul drept este depolarizat rapid.

Unda de depolarizare se deplasează apoi de la ventriculul drept spre și prin ventriculul stâng. Această depolarizare de la celulă la celulă este mult mai lentă decât conducția care se desfășoară prin intermediul ramurilor fasciculului. Ea determină o pierdere de sincronizare între ventriculul drept, septul și ventriculul stâng.

Mai mult decât o problemă
Pentru a înrăutăți lucrurile, pe acest ECG sunt îndeplinite criteriile de tensiune pentru hipertrofia ventriculară stângă. Există unde S extrem de profunde în derivațiile toracice drepte, V1 – V3. Este foarte frecvent ca LBBB și LVH să apară împreună la același pacient. De fapt, LVH va fi prezentă la mai mult de 80 la sută dintre persoanele cu LBBB. Ambele sunt cauzate de afecțiuni similare, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul, boala coronariană, infarctul miocardic și boala valvulară. Hipertrofia ventriculară stângă este cel mai bine diagnosticată prin ecocardiografie, nu prin ECG, dar undele S mari sunt suficiente pe acest ECG pentru a mă convinge că LVH este prezentă.

LVH și LBBB provoacă modificări ECG similare. Ca și LBBB, LVH cauzează, de asemenea, unde ST-T discordante. Segmentele ST din derivațiile cu complexe QRS drepte au o depresiune înclinată, numită model de tensiune. În derivațiile cu complexe QRS negative, cum ar fi V1 și V2, vom vedea o vedere reciprocă a acestui model: supraînălțarea ST. LVH poate, de asemenea, să lărgească QRS și să deplaseze axa spre stânga.

Atunci, de ce nu ne place blocul de ramură stângă?

• LBBB este aproape întotdeauna însoțit de o boală cardiacă semnificativă (spre deosebire de RBBB).
• Complecșii QRS largi sunt asociați cu un debit cardiac mult mai mic (15 la sută sau mai mult), și o funcție cardiacă mult mai puțin eficientă.
• LBBB poate mima tahicardia ventriculară atunci când frecvența rapidă ascunde undele P.
• Modificările undelor ST și T ale LBBB (și LVH) pot mima IM acut.
• Modificările undelor ST și T ale LBBB (și LVH) pot ascunde IM acut.
• S-a demonstrat că un LBBB nou-înființat în timpul unui IM acut crește foarte mult mortalitatea și morbiditatea.

Ce înseamnă acest lucru pentru tratamentul EMS al pacientului din acest ECG?
Utilizați protocoalele dvs. de insuficiență cardiacă și amintiți-vă că el are o funcție ventriculară stângă slabă. El nu va tolera o supraîncărcare cu fluide, statul întins pe spate sau exercițiile fizice. Nu vă lăsați păcăliți de supraînălțările și depresiunile ST. Într-un cadru QRS larg, supraînălțările și depresiunile ST discordante sunt normale. Atunci când sunt concordante, ele pot fi semnificative.

Acest pacient a îndeplinit criteriile spitalului pentru a primi un stimulator cardiac bi-ventricular, care resincronizează ventriculii și îmbunătățește foarte mult funcția cardiacă.

Ce părere aveți sau ce întrebări aveți despre ECG-ul cu 12 derivații al acestui pacient?