Prezentarea pacientului
O femeie de 18 ani a venit la clinică pentru controlul greutății după ce a suferit o colecistectomie cu 5 luni înainte. Ea mergea acum 3-4 zile pe săptămână și își îmbunătățise unele dintre obiceiurile alimentare. Anamneza medicală anterioară a arătat că ea fusese întotdeauna la limita superioară a indicelui de masă corporală (IMC), dar după pubertate se îngrășase dramatic și ajunsese la un IMC de 44. De-a lungul anului precedent a avut dureri abdominale intermitente, care în urmă cu 5 luni au devenit acute și a fost evaluată în camera de urgență, unde a fost diagnosticată cu colecistită acută. A fost internată și câteva zile mai târziu a fost supusă unei colecistectomii. Patologia a raportat pietre de colesterol.

Examinarea fizică pertinentă a arătat o femeie obeză cu un IMC de 40,1. Tensiunea arterială era de 132/84. Avea o cicatrice bine vindecată în cadranul superior drept și striații abdominale. Ea nu avea acanthosis nigracans. S-a pus diagnosticul de femeie obeză cu IMC în ameliorare, status-post colecistectomie. Medicul i-a aplaudat eforturile și au discutat despre modalitățile prin care ar putea continua să piardă încet în greutate, inclusiv o trimitere la un dietetician pe care anterior refuzase să îl consulte.

Discuție
Bila este produsă de ficat pentru a ajuta la absorbția vitaminelor liposolubile și a lipidelor din tractul gastrointestinal și pentru a transporta bilirubina, colesterolul și alte substanțe către tractul gastrointestinal. Bila este principala formă de excreție a colesterolului. Calculii biliari sau colelitiaza se formează atunci când echilibrul substanțelor din cadrul tractului hepatobiliar favorizează suprasaturarea cu formare de cristale și formarea de calculi biliari. Este o stare de fapt dinamică, deoarece calculii biliari se pot forma și, de asemenea, au o rată mare de resorbție de până la 50%. Calculii biliari de 3 mm se numesc calculi biliari.

Calculele biliare, deși nu sunt la fel de frecvente ca la populația adultă (15-20%), apar în populația pediatrică. O rată de prevalență de 0,13-0,22% este adesea citată. Prevalența crește până la 1,9% într-un studiu din Olanda care a folosit screeningul ecografic. Sugarii și adolescenții au cel mai mare risc, creând o distribuție bimodală.

Pacienții pot fi asimptomatici (~33% pentru pediatrie vs 80% pentru adulți) sau simptomatici. Cei care sunt simptomatici pot să nu aibă prezentarea clasică de emeză, dureri abdominale, febră și leucocitoză. Copiii se pot prezenta cu diferite probleme, inclusiv greață și vărsături, icter, intoleranță la alimente grase, scaune acholice și febră. Durerea abdominală poate fi generalizată sau poate fi atribuită mai specific colicii biliare. Semnul lui Murphy sau durerea care determină încetarea inspirației atunci când se palpează vezica biliară este utilă dacă este prezentă, dar poate fi dificil de ilicitat sau de determinat la grupa de vârstă pediatrică.

Există 4 tipuri de calculi biliari:

• Calculele de colesterol
  • Un colesterol crescut în raport cu sărurile biliare creează calculi de colesterol suprasaturat
  • Constituent – 70% colesterol și 30% alți constituenți incluzând și bilirubina, proteine, carbonat de calciu
  • Incidență și prevalență crescute din cauza creșterii obezității
• Calculi cu pigmenți negri
  • Creștere a bilirubinei neconjugate și a calciului formează calculii
  • Constituent – bilirubinat de calciu
  • De obicei din cauza hemolizei crescute
  • Se întâlnește la 20-40% din copiii cu calculi biliari
• Calculi cu pigmenți bruni
  • Acizii grași și calciul crescuți formează calculii
  • Constituent – bilirubinat de calciu și acizi grași
  • Asociat cu infecții, fie bacteriană, fie helmintică, în tractul biliar
  • Rar la copii
• Calculi de carbonat de calciu
  • Posibil din cauza îngustării canalului cistic care permite sărurilor de calciu să precipite
  • Constituent – săruri de calciu
  • Se întâlnește numai la copii

Evaluarea de laborator include enzimele hepatice (AST, ALT, GGT), bilirubina și fosfataza alcalină, amilaza și o hemogramă completă. Aceste teste pot fi normale chiar și în cazul colecistitei acute. Ecografia transabdominală este, de obicei, testul imagistic inițial. Calculii biliari pot fi detectați ca umbre ecogene în vezica biliară și, eventual, în canalul biliar comun (deși acest lucru poate fi dificil de detectat). Evaluarea dimensiunii canalului biliar și, de asemenea, a pancreasului se poate face, de asemenea, prin ecografie. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) este utilă atât din punct de vedere diagnostic, cât și terapeutic.

Tratamentul include monitorizarea (în special datorită ratei ridicate de rezolvare pentru mulți pacienți), medicamente pentru a ajuta la dizolvarea calculilor, inclusiv acidul ursodeoxicolic, care poate fi foarte util pentru calculii de colesterol, litotripsie extracorporeală cu unde de șoc, colicistolitotomie (îndepărtarea calculilor, dar vezica biliară este lăsată in situ) sau colecistectomie. Colecistectomia este adesea utilizată pentru pacienții cu pietre de pigment negru, cauzate în special de anemia celulelor secerătoare. Pacienții cu anemie falciformă au o probabilitate mai mare de a face colecistită acută și de a avea complicații legate de colecistectomie în momentul colecistitei acute. Prin urmare, odată ce sunt depistați calculi biliari la pacienții cu anemie falciformă, ar trebui să se discute despre colecistectomia profilactică.

Punct de învățare
Factorii de risc pentru calculi biliari includ:

• Boala hemolitică – anemie falciformă, talasemie, deficit de glucoză-6-fosfat, sferocitoză ereditară, sindromul Gilbert
• Nutriție parenterală
• Infecție sistemică
• Enterocolită necrozantă
• Utilizarea antibioticelor – în special ceftriaxonă
• Anomalii anatomice ale sistemului hepatic/pancreatic și, de asemenea, ale ileonului terminal (i.e. boala Crohn)
• Obezitate
• Genetică – fibroză chistică, nativi americani, mexicani americani
• Stare estrogenică crescută – sarcină, contraceptive orale, femeie post-puberală
• Prematuritate
• Boli cardiace congenitale și transplant cardiac
• Chirurgie – Rezecție intestinală și bypass cardiac

Întrebări pentru discuții suplimentare
1. Ce este un semn ecografic Murphy?
2. Ce trebuie inclus în diagnosticul diferențial al durerii în cadranul superior drept?
3. Care sunt complicațiile colelitiazei?
4. Care este diagnosticul diferențial al durerii abdominale? Vezi aici durerea abdominală sau durerea abdominală recurentă

Cazuri înrudite

Boală: Calculi biliari | Boli ale vezicii biliare | Obezitate

Simptom/Prezentare: Menținerea stării de sănătate și prevenirea bolilor | Dureri abdominale

Specialitatea: Boli biliare: Gastroenterologie | Chirurgie

Vârstă: Adolescent

Pentru a afla mai multe
Pentru a vedea articole de revizuire pediatrică pe această temă din ultimul an, verificați PubMed.

Informații de medicină bazată pe dovezi cu privire la acest subiect pot fi găsite la SearchingPediatrics.com, la National Guideline Clearinghouse și la Cochrane Database of Systematic Reviews.

Rețete de informare pentru pacienți pot fi găsite la MedlinePlus pentru aceste subiecte: Calculi biliari și Obezitate.

Pentru a vedea articole de știri actuale pe această temă verificați Google News.

Pentru a vedea imagini legate de această temă verificați Google Images.

Pentru a vedea videoclipuri legate de această temă verificați YouTube Videos.

Poddar U. Gallstone disease in children. Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):945-53.

Poffenberger CM, Gausche-Hill M, Ngai S, Myers A, Renslo R. Cholelithiasis and its complications in children and adolescents: update and case discussion. Pediatr Emergent Care. 2012 Jan;28(1):68-76.

Svensson J, Makin E. Gallstone disease in children. Semin Pediatr Surg. 2012 Aug;21(3):255-65.

Autor
Donna M. D’Alessandro, MD
Profesor de pediatrie, University of Iowa Children’s Hospital

.