De Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
10 septembrie 2019

Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Mulți medici sunt derutați de evoluția ghidului de prescriere a opioidelor emis de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), menit să oprească epidemia în creștere a dependenței de opioide și supradozaj în Statele Unite.1 Mulți sunt, de asemenea, îngrijorați de supravegherea de reglementare din partea U.S. Drug Enforcement Administration și a consiliilor medicale de stat în ceea ce privește tratamentul pacienților lor cu cancer – și alte boli – cu dureri cronice.2 În ciuda asigurărilor date de CDC că noul său ghid nu este destinat pacienților aflați în tratament activ pentru cancer sau anemie falciformă sau celor care beneficiază de îngrijire paliativă sau de sfârșit de viață, în rândul medicilor s-a instaurat un „climat de teamă” în legătură cu gestionarea durerii cauzate de cancer.3 Și, deși oncologii prescriu în continuare opioide pentru pacienții lor cu dureri cronice, un număr din ce în ce mai mare sunt reticenți în a introduce opioidele în planurile de tratament ale pacienților, în special dacă suspectează că pacienții ar putea avea o tulburare de abuz de substanțe.

Nu există încă dovezi care să sugereze că oncologii, temându-se de restricțiile de tratament din ghidul CDC, exclud acești pacienți din practicile lor. Dar, în unele cazuri, medicii din alte specialități medicale nu numai că aleg, dar iau și măsura extremă de a externa pacienții cu dureri cronice din cabinetele lor.4-6

Această reacție este supărătoare, dar nu este surprinzătoare. Concedierea pacienților elimină riscurile legale asociate cu prescrierea excesivă (sau percepută ca fiind excesivă) de opioide. Cu toate acestea, dacă nu se face corect, concedierea pacientului pentru abuz de medicamente – sau pentru orice alt motiv – creează noi riscuri legale asociate cu abandonul pacientului.

De exemplu, în iunie 2019, Consiliul de Medicină din New Hampshire a amendat și a mustrat un medic specializat în managementul durerii pentru că a concediat un pacient care se plânsese de reducerile medicamentelor pentru durere.7 Probabil că vor exista mai multe cazuri ca acesta în viitor. După ce un clinician este de acord să îngrijească un pacient, acesta trebuie să continue să ofere aceste îngrijiri până când relația este încheiată în mod corespunzător. Aici, explicăm modul corect de a încheia o relație de tratament.

Foto: Getty Images

Motive pentru a încheia o relație de tratament

Există patru moduri în care o relație cu un pacient poate lua sfârșit. În primul rând, pacientul îl poate concedia pe medic pentru orice motiv, în orice moment. În al doilea rând, pacientul poate încheia cursul tratamentului, punând astfel capăt nevoii sale de îngrijire medicală. În al treilea rând, medicul și pacientul pot conveni de comun acord să pună capăt relației. În al patrulea rând, medicul poate încheia unilateral relația fără consimțământul pacientului, în timp ce pacientul are încă nevoie de îngrijire. Ne concentrăm pe această ultimă modalitate, atunci când medicul concediază pacientul.

Medicii pun capăt relațiilor de tratament cu pacienții din diverse motive, dintre care cele mai multe se referă la comportamentul reprobabil al pacienților. De exemplu, unu, pacienții nu reușesc să își plătească facturile medicale, în ciuda eforturilor de a le oferi un plan de plată adecvat. Doi, pacienții au un comportament inadecvat, inclusiv lipsesc în mod repetat de la programări sau le anulează, au un comportament perturbator sau violent, falsifică istoricul medical sau nu respectă planurile de tratament. Trei, pacienții cer tratamente (în special rețete) pe care medicul nu este dispus să le furnizeze. Și, patru, pacienții depun procese sau plângeri.

Conduita pacienților poate fi cel mai frecvent motiv pentru care medicii pun capăt relațiilor de tratament, dar nu este singurul. Uneori, motivul încetării se referă la medic și nu la pacient. De exemplu, este posibil ca medicul să se pensioneze sau să se mute, să părăsească rețeaua de asigurări a pacientului sau să își schimbe domeniul de practică din motive de sănătate.

Penalități pentru abandonul pacientului

Deși există o gamă largă de motive pentru încetarea unei relații de tratament, motivul nu este aproape niciodată relevant din punct de vedere juridic pentru a determina dacă încetarea este adecvată. Testul fundamental este unul de oportunitate. Indiferent de cât de convingător este motivul, medicul trebuie să ofere pacientului un preaviz suficient pentru a asigura continuitatea îngrijirii și suficient timp pentru a obține îngrijiri la fel de calificate în altă parte.

Abandonarea pacientului are loc atunci când un medic pune capăt unei relații de tratament fără un preaviz suficient pentru ca pacientul să-și asigure un clinician înlocuitor. Aceasta este o formă de malpraxis medical. Pacienții îi dau în mod regulat în judecată pe medici pentru leziuni care rezultă din lipsa sau întârzierea îngrijirii.8 Mai mult, abandonul pacientului nu numai că expune medicii la reclamații și răspundere, dar îi expune și la sancțiuni disciplinare din partea consiliului medical pentru conduită neprofesională.7 În plus, deoarece respectarea normelor de profesionalism și etică este de obicei încorporată în contractele de angajare și în alte contracte, încălcarea acestora ar putea constitui, de asemenea, o încălcare a contractului și pierderea drepturilor.9

În concluzie, atâta timp cât medicii oferă un preaviz suficient, ei nu au nevoie de un motiv „bun” pentru a pune capăt unei relații de tratament. Cu toate acestea, există o constrângere dură. Medicii nu pot pune capăt unei relații de tratament pentru un motiv discriminatoriu invidios. Ei nu pot concedia un pacient din cauza rasei, culorii, religiei, originii naționale sau statutului de cetățean, sexului, identității sau expresiei de gen, sarcinii, orientării sexuale, vârstei, dizabilității sau statutului militar al pacientului.

Cum se încheie o relație cu un pacient

Dacă relația cu un pacient este iremediabilă, medicul poate proceda la încetarea tratamentului. Deoarece obiectivul final este continuitatea îngrijirii, toate cerințele se concentrează asupra momentului și a tranziției. De exemplu, Codul de etică al Asociației Medicale Americane sfătuiește: „Atunci când iau în considerare retragerea dintr-un caz, medicii trebuie: (a) să notifice pacientul… cu suficient timp înainte pentru a permite pacientului să își asigure un alt medic și (b) să faciliteze transferul de îngrijire atunci când este cazul. „10

În primul rând, comunicați pacientului, în scris, data la care acesta nu va mai primi îngrijire. Deși reglementările variază de la un stat la altul, normele și orientările impun, în general, trimiterea notificării prin poștă certificată cu confirmare de primire. Păstrați o copie a înștiințării și a chitanței poștale în dosarul medical al pacientului.

„Deși medicii pot, din punct de vedere etic și legal, să pună capăt relației cu pacienții lor, luați mai întâi în considerare dacă aceasta poate fi reparată.”

– Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Tweet this quote

În al doilea rând, stabiliți data încetării, astfel încât pacientul să aibă suficient timp pentru a aranja o îngrijire alternativă. Majoritatea covârșitoare a consiliilor de stat și a societăților profesionale cer sau sugerează 30 de zile, dar unii pacienți pot avea nevoie de mai mult timp pentru a găsi un nou medic. De exemplu, deși 20% din populația SUA locuiește în zone rurale, doar 3% dintre medicii oncologi locuiesc în aceste zone,11 ceea ce face mai dificil pentru acești pacienți să găsească îngrijire oncologică. În orice caz, cu excepția cazului în care există o tranziție imediată către un alt medic, continuați să oferiți tratament între data notificării și data încetării.

În al treilea rând, ajutați pacientul să găsească un nou medic. Acest lucru nu trebuie să fie o trimitere specifică. În schimb, oferiți-i pacientului informațiile de contact pentru o asociație medicală de stat sau o organizație similară care menține o bază de date a furnizorilor. Apoi, facilitați tranziția, fie oferindu-vă să oferiți, fie transferând rapid dosarele medicale ale pacientului.

Înainte de a pune capăt unei relații cu un pacient, încercați medierea și negocierea

Deși medicii pot pune capăt, din punct de vedere etic și legal, relației cu pacienții lor, luați mai întâi în considerare dacă aceasta poate fi reparată.12 În mod ideal, medicul a ținut o evidență a problemelor, cum ar fi maltratarea medicilor sau a personalului, nerespectarea programărilor sau neglijența de a urma îngrijirea recomandată. Discutați aspectele problematice cu pacientul și oferiți-i acestuia posibilitatea de a-și modifica comportamentul. Uneori, pacienții nu apreciază impactul acțiunilor lor. Pe scurt, rezolvați problema, dacă este posibil. ■

Dr. Pope este director al Institutului de Drept al Sănătății și profesor de drept la Mitchell Hamline School of Law din Saint Paul, Minnesota (www.thaddeuspope.com).

DISCLUZII: Dr. Pope nu a raportat conflicte de interese.

1. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor: Ghid pentru prescrierea opioidelor pentru durerea cronică. Disponibil la www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Accesat la 21 august 2019.

3. Doyle C: Marea dezbatere despre opioide: Tratarea în siguranță a durerii cauzate de cancer. The ASCO Post, 25 decembrie 2018.

4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: Nu există scurtături pentru o prescriere mai sigură a opioidelor. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.

8. Dreschler CT: Răspunderea medicului care abandonează îngrijirea. 57 A.L.R.3d 432, 2018.

11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Provocări ale îngrijirii cancerului în mediul rural în Statele Unite. Oncology 29:633-640, 2015.

12. Willis DR, Zerr A: Terminarea unui pacient: Este timpul să ne despărțim? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.

Nota editorului: Rubrica Drept și etică în oncologie este menită să ofere informații generale despre subiecte juridice, nu sfaturi juridice. Legea este complexă, variind de la stat la stat, iar fiecare situație de fapt este diferită. Cititorii sunt sfătuiți să ceară sfatul propriului avocat.

.