De Ken Grauer, MD
Profesor emerit în medicina de familie, Colegiul de Medicină, Universitatea din Florida
Dr. Grauer este unicul proprietar al KG-EKG Press și editor al unei cărți de buzunar despre creierul ECG.
Ecograma din figura de mai jos a fost obținută de la un bărbat de 20 de ani, de altfel sănătos, atunci când s-a observat o bătaie neregulată a inimii la un examen de rutină. Pacientul era asimptomatic. Cum ați interpreta acest traseu? Sunt acestea contracții ventriculare premature (PVC) multifocale (multiforme)?
Ritmul de bază este sinusal. Practic, fiecare altă bătaie apare precoce și arată diferit, cu cel puțin un anumit grad de lărgire a QRS. Acestea fiind spuse, aceste bătăi mai largi nu sunt PVC-uri. În schimb, ritmul este bigemie atrială, în sensul că fiecare altă bătaie este o contracție atrială prematură (PAC). Motivele pentru care bătăile cu aspect diferit din acest traseu nu sunt PVC-uri includ: Bătăile timpurii sunt precedate de unde P premature (săgeți roșii în derivația II) și morfologia QRS a bătăilor timpurii este foarte caracteristică pentru o conducere aberantă.
Conducția aberantă este cel mai probabil să ia forma unui anumit tip de bloc de ramură a fasciculului și/sau a unui model de hemibloc. Ca urmare, atenția acordată morfologiei QRS poate oferi uneori un ajutor neprețuit pentru a distinge între PAC-urile cu conducere aberantă vs. bătăile ventriculare. Caracteristica interesantă a acestui traseu este schimbarea morfologiei QRS observată la fiecare două bătăi. Cea mai comună formă de conducere aberantă manifestă un model de bloc de ramură dreaptă (RBBB). Acest lucru se datorează faptului că, în condiții normale, ramura fasciculului drept tinde să prezinte cea mai lungă perioadă refractară, ceea ce înseamnă că un impuls timpuriu (adică un PAC) are cele mai mari șanse să ajungă la nodul AV într-un moment în care ramura fasciculului drept este încă refractară. Acestea fiind spuse, orice formă de defect de conducere poate fi observată cu o conducere aberantă, în funcție de lungimea relativă a perioadei refractare pentru diferitele fascicule de conducere la un anumit pacient. În acest caz, bătăile 9 și 11 din derivația V1 prezintă o aberație tipică RBBB. În concordanță cu acest model RBBB, bătăile 9 și 11 demonstrează o undă S terminală largă în derivația V6 laterală care apare simultan. Spre deosebire de bătăile 9 și 11, există doar o conducere aberantă minimă pentru bătaia 13.
În derivațiile membrelor, modelul de aberație RBBB este sugerat din nou pentru bătăile alternative prin prezența undelor S terminale largi în derivația laterală I. În plus, morfologia QRS în derivațiile I, II și III sugerează o aberație de hemibloc posterior stâng pentru bătaia 5, o aberație de hemibloc anterior stâng pentru bătaia 7, dar nicio aberație de hemibloc pentru bătăile 1 și 3.
PVC-urile nu fac ceea ce vedem aici. Mai mult decât prezența deja diagnostică a undelor P premature care preced fiecare bătaie timpurie (cel mai bine văzută în derivațiile membrelor), schimbarea morfologiei QRS a fiecărei alte bătăi care manifestă multiple variații ale morfologiei foarte tipice a defectului de conducere stabilește cu 100% certitudine că ritmul este bigemie atrială cu forme variate de conducere aberantă.
Pentru mai multe informații despre și discuții suplimentare despre acest caz, vă rugăm să vizitați: http://bit.ly/2xdQS11.
