Abstract

Infecția tractului urinar (ITU) este o problemă globală. Majoritatea cercetărilor privind ITU se concentrează asupra etiologiei gram-negative. Enterobacteriaceae s-a dovedit a fi cea mai răspândită infecție ITU, constituind mai mult de 80% din toate cazurile raportate. Principalele bacterii gram-pozitive în cazurile de ITU sunt Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae. Agenții patogeni gram-pozitivi au fost raportați în mai multe țări atât în ITU necomplicate, cât și complicate. Terapia antibiotică a bacteriilor gram-pozitive este complet diferită de cea a agenților patogeni gram-negativi din ITU. Cu toate acestea, simptomele asociate cu ITU cauzată de gram-pozitive și gram-negative sunt foarte asemănătoare. Fără un diagnostic corect, există o mare posibilitate de a obține un diagnostic greșit și o terapie antibiotică ulterioară. Sunt disponibile studii foarte limitate care se concentrează asupra etiologiei și sensibilității lor la antibiotice din perspectiva Bangladeshului. Ne-am propus să căutăm în acest domeniu de cercetare de umplere a lacunelor. Acest studiu a detectat 8,2% de bacterii gram-pozitive la pacienții cu ITU. Prevalența arată armonia cu rapoartele publicate anterior. S-a constatat că bărbații și femeile au fost infectați în mod egal cu agenți patogeni gram-pozitivi UTI. Cele mai multe dintre publicațiile anterioare arată că femeile sunt mai vulnerabile la bacteriile gram-negative din ITU. Puțin probabil, constatările noastre arată că bărbații sunt la fel de vulnerabili la bacteriile gram-pozitive în comparație cu femeile. Studiile suplimentare cu mai multe eșantioane pot garanta constatările preliminare. Analizele antibiogramei au arătat că amikacina și gentamicina sunt cele mai eficiente antibiotice împotriva izolatelor noastre testate. În schimb, nitrofurantoina s-a dovedit a fi cel mai ineficient medicament în acest studiu. Constatările studiului ar putea ajuta la prescrierea antibioticelor din acest studiu bazat pe dovezi.

Cuvintele cheie

uropatogen, ITU, rezistență antimicrobiană, tratament empiric, Bangladesh

Abbreviații

API: Indexul profilului analitic; CLSI: Institutul pentru standarde clinice și de laborator; CLED: Cysteine Lactose Electrolyte Deficient Agar; MDR: Multi Drug Resistant; MHA: Muller Hinton Agar; PBS: Phosphate Buffered Saline; UTI: Infecție a tractului urinar

Introducere

Infecția tractului urinar (ITU) este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase. Principalii agenți cauzali ai ITU sunt Escherichia coli și alte Enterobacteriaceae. Proporțiile rămase sunt asociate cu o varietate de organisme, inclusiv bacteriile Gram-pozitive Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae (Streptococul de grup B, GBS) și alte organisme izolate mai rar . Cele mai răspândite bacterii uropatogene gram-pozitive includ Staphylococcus saprophyticus și Enterococcus facecalis . Agenții uropatogeni gram-pozitivi au fost raportați în mai multe țări atât în ITU necomplicate, cât și complicate . Nu există astfel de studii exclusive au fost efectuate în populația din Bangladesh pentru a căuta etiologia UTI gram-pozitive. Fără un diagnostic corect, există o mare posibilitate de a obține medicamente greșite și necorespunzătoare și efecte secundare adverse ulterioare ale tratamentului asociat. Bacteriile gram-pozitive sunt găsite mai des ca agenți etiologici ai ITU în rândul femeilor însărcinate și al persoanelor în vârstă . În plus, infecțiile urinare complicate apar adesea în mediile nosocomiale și/sau instituționale, iar aceste persoane prezintă un risc mai mare de infecții urinare gram-pozitive și polimicrobiene . Aceasta reprezintă o mare parte din consumul de antibiotice, are un impact socio-economic mare și poate contribui la rezistența bacteriană . Clinicienii se confruntă adesea cu probleme în alegerea antibioticului adecvat pentru terapia empirică pentru tratarea ITU . În Bangladesh, utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor aduce multe rezultate adverse pacienților cu ITU din punct de vedere clinic, cu o povară economică extinsă. Acest studiu a avut ca scop evaluarea profilului de sensibilitate al uropatogenilor gram-pozitivi la diferite antibiotice prescrise. Studiul nostru a raționalizat necesitatea unei monitorizări continue a pacienților infectați la nivelul tractului urinar pentru o mai bună înțelegere a epidemiologiei actuale a acestora prin tulpini bacteriene gram-pozitive în populația din Bangladesh.

Metode și materiale

Colectarea datelor

Informațiile socio-demografice ale pacienților, istoricul tratamentului (dacă pacienții au fost tratați cu o terapie antimicrobiană) și orice informații clinice relevante (pietre la rinichi, sarcină, utilizarea recentă a cateterului) au fost înregistrate printr-un chestionar structurat.

Designul studiului și colectarea probelor

Un studiu transversal a fost efectuat între iulie 2018 și decembrie 2018 pentru a căuta izolate bacteriene gram-pozitive de la pacienții care au avut infecții ale tractului urinar. Acest studiu a fost conceput pe baza investigațiilor de laborator ale probelor de urină colectate de la pacienții cu ITU care se prezintă în diferite spitale comunitare din zona Savar. Pentru a acționa planificarea, au fost solicitați să participe la acest studiu pacienții probabili cu ITU care au solicitat consiliere medicală la Spitalul Gonosastha și la Colegiul Medical Enam din Savar, Dhaka. Studiul include pacienții consimțiți care au avut dovezi clinice de ITU cu simptome de mai puțin de șapte zile care s-au prezentat la departamentul ambulatoriu al spitalelor și cei internați pentru mai puțin de 48 de ore.

Izolație și identificare bacteriană

Pentru a izola agentul patogen al ITU, au fost colectate probe de urină curate din cursul mijlociu al fluxului urinar în tuburi de sticlă sterile și inoculate pe un mediu de cultură diferențială, agar agar cu deficit de cisteină, lactoză și electroliți (CLED) (Lyophilchem, Italia). Pacienților li s-a explicat în prealabil procedura standard de prelevare a probelor de urină în amonte pentru a evita contaminarea cu bacterii comensale. Pentru a evita rezultatele fals-pozitive, probele de urină au fost placate în termen de 2 ore de la colectare. Utilizarea agarului CLED oferă avantajele de a susține creșterea majorității potențialilor uropatogeni, inclusiv a cocosilor gram-pozitivi, cum ar fi Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus și Enterococcus spp. În paralel, a fost inoculat agarul cu sare de manitol (MSA) pentru a viza creșterea ITU gram-pozitive. Culturile de urină au fost incubate peste noapte la 35ºC-37ºC în aer ambiant. Au fost efectuate culturi cantitative de urină, iar numărul de colonii de 102 sau 103 UFC/mL a fost considerat pentru a defini infecția probabilă a ITU la pacienții respectivi . Un număr de colonii mai mic de 102 UFC/mL a fost considerat ca fiind o contaminare potențială. Coloniile bacteriene purificate au fost identificate prin colorare Gram, proceduri biochimice convenționale, urmate de un kit de testare biochimică rapidă (API 20E, BioMe´rieux, Durham, NC) constând într-un set de panouri cromogenice, baterii de carbohidrați și substraturi enzimatice. Identificarea bacteriană a fost validată în continuare prin genotiparea cu ajutorul ARNr 16S a izolatelor în parte.

Evaluarea sensibilității antimicrobiene

Izolatele au fost supuse unui test de sensibilitate la antibiotice in vitro prin metoda standard de difuzie a discurilor Kirby-Bauer, iar zona de inhibiție a fost interpretată în conformitate cu recomandările CLSI (Clinical amp; Laboratory Standards Institute-2010). Șase discuri de antibiotice din gama beta-lactaminelor, nitrofurantoinelor și fluorochinolonelor au fost plasate pe gazonul bacterian și incubate la 37ºC pentru a determina modelul de sensibilitate. Bacteriile sensibile au dat o zonă clară în jurul discului de antibiotic, iar diametrul zonei a fost măsurat pentru a fi comparat cu standardul.

Detecția genelor rezistente la β-lactamază și la chinolone

Isolatele care au prezentat fenotip rezistent au fost supuse PCR pentru detectarea genei blaTEM și qnrS. S-au preparat în total șase lizate bacteriene. PCR a fost efectuată în tubul PCR care conținea lisat bacterian ca șablon ADN (1 µl) cu un volum final de 12 µl care conținea ADN 2x premix (6 µl), 5 pmol din fiecare primer (1 µl) și apă deionizată (4 µl). PCR a fost efectuată într-un termociclator, iar condițiile de ciclizare pentru bla TEM și qnrS au fost: denaturare inițială la 94°C timp de 5 minute, urmată de 32 de cicluri de amplificare cu denaturare la 94°C timp de 30 de secunde, aneantizare la 50°C timp de 30 de secunde (blaTEM) și 55°C timp de 30 de secunde (qnrS) și prelungire la 72°C timp de 1 minut, încheindu-se cu o prelungire finală la 72°C timp de 7 minute. Produsele PCR de dimensiunea așteptată au fost purificate și secvențiate folosind aceiași primeri utilizați pentru a genera produsele PCR.

Analize statistice

După cum s-a descris, versiunea validată în Bangla a chestionarului a fost utilizată pentru colectarea datelor. Formularele de colectare a datelor completate au fost reverificate de către supraveghetorii de colectare a datelor. Analizele de laborator selectate aleatoriu în proporție de 10% au fost efectuate de două ori de către o persoană de cercetare diferită pentru a asigura autenticitatea datelor de laborator și pentru a evalua prejudecățile dintre cercetători. Datele verificate au fost introduse și ulterior analizate cu ajutorul editorului de date statistice IBM SPSS (versiunea 21). Datele lipsă au fost excluse din analiza bivariată. Statisticile descriptive au fost raportate ca frecvență, procente și medii, atunci când a fost cazul, împreună cu abaterea standard. Sensibilitatea antimicrobiană a bacteriilor testate a fost evaluată printr-o scală de clasificare categorică de 3 tipuri: sensibil (antibiotic indicat ca fiind complet eficient), intermediar (indicat ca fiind parțial eficient) și rezistent (indicat ca neeficient). Pentru testarea asocierii dintre datele categorice, s-a utilizat testul chi-pătrat al lui Pearson, iar corecția lui Yate pentru continuitate a fost aplicată acolo unde a fost cazul. Ca atare, a fost calculată expunerea la antimicrobiene pentru dobândirea genei rezistente la antibiotice. Coeficientul de corelație a fost calculat pentru a verifica puterea asocierii. La compararea mediilor variabilelor continue s-au efectuat teste t cu eșantion independent. O valoare p cu două cozi mai mică de 0,05, a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic.

Rezultate

Demografia populației de studiu

Am abordat pacienții care au frecventat medicii de la Colegiul Medical Gonosatha cu complicațiile asociate UTI. Am inclus în acest studiu 147 de pacienți care prezentau simptome clinice severe. Dintre aceștia, 36 (24,5%) au fost bărbați, iar restul de 111 (75,5%) au fost femei. Prin urmare, aproape de trei ori mai mulți pacienți cu ITU au fost găsiți de sex feminin în comparație cu sexul lor opus (Figura 1). Testul Chi-pătrat a arătat că sexul feminin a fost asociat cu un număr semnificativ mai mare de evenimente ITU (p = 0,04). Distribuția vârstei cazurilor din studiul nostru se situează între mai puțin de un an și peste 70 de ani. Cu toate acestea, cea mai frecventă infecție ITU a fost în grupa de vârstă cuprinsă între 21-30 de ani. Distribuția generală a cazurilor în funcție de vârstă a fost descrisă în tabelul 1. Un total de cinci din 12 Staphylococcus spp (42%) a fost identificat în grupa de vârstă 21-30 de ani. Nicio altă tendință nu a fost observată în distribuția pe vârste a infecției prin infecții ITU gram-pozitive.

Figura 1. Distribuția bacteriilor gram-pozitive și gram-negative în rândul bărbaților și femeilor. Femeile au avut un număr semnificativ mai mare de ITU decât bărbații care au fost cauzate de bacterii gram-negative. În cazul infecției urinare cu bacterii gram-pozitive, bărbații și femeile au prezentat o vulnerabilitate egală

Tabel 1. Vârsta-distribution of UTI study patients

Insolarea și identificarea de gram-.pozitivă a agenților patogeni UTI

Am examinat 147 de probe de urină de la pacienți clinic simptomatici. Mediul de cultură CLED a produs colonii de culori diferite pentru diferiți agenți patogeni UTI. Staphylococcus aureus Gram-pozitiv produce colonii galbene și Staphylococcus saprophyticus generează colonii albe până la gălbui, iar Enterococcus spp produce acolo colonii incolore până la galbene. Bacteriile Gram-negative produc alte culori diferite. Prin urmare, identificarea bacteriilor UTI prin observarea culorilor coloniilor pe CLED poate fi prezumtivă, dar dificil de concluzionat. Am subcultivat acele colonii Gram-pozitive probabile din mediul de cultură CLED în mediul de cultură Mannitol Salt Agar (MSA) și am incubat peste noapte la 37°C. Coloniile de creștere pe MSA au apărut albe spre gălbui și roz. Bacteriile din MSA au fost supuse colorării Gram și s-a constatat că sunt Gram-pozitive. Bacteriile UTI Gram-pozitive preliminare au fost identificate de acest studiu sunt specii de Staphylococcus. Analiza indicelui de profilare analitică (API) și/sau secvențierea ADN 16sRNA pot fi efectuate pentru a identifica etiologia la nivel de specie. Am detectat 12 agenți patogeni ITU gram-pozitivi, ceea ce a reprezentat 8,2% din populația totală de agenți patogeni.

Patronul de rezistență antimicrobiană al izolatelor ITU gram-pozitive

Experimentul de difuzie pe disc a produs zone clare de gazon bacterian pe agarul Muller-Hinton (MH), indicând susceptibilitatea antibioticelor respective impregnate acolo. În schimb, izolatele rezistente nu au permis apariția unei zone clare nici măcar în prezența discului antibiotic. În evaluarea noastră s-a observat o tendință mixtă a susceptibilității față de antibioticele testate. Cea mai mare rezistență a fost găsită împotriva nitrofurantoinei (91,7%), urmată de amoxicilină (83%), ofloxacilină (50%). Atât gentamicina, cât și amikacina s-au dovedit a fi medicamente foarte eficiente, unde doar 8,3% au fost găsite rezistente (Figura 2).

Figura 2. Prevalența rezistenței la antibiotice în rândul bacteriilor gram-pozitive din ITU.
AMC: Amoxicilină; LOM: Lomefloxacină; OFX: Ofloxacină; CN: Gentamicină; AK: Amikacină; F: Nitrofurantoină. Amikacina și Gentamicina au părut cele mai eficiente antibiotice împotriva bacteriilor Gram-pozitive din ITU. Nitrofurantoina s-a dovedit a fi cel mai puțin eficace dintre antibioticele testate.

Gene rezistente la antibiotice în uropatogeni gram-pozitivi

Am pregătit probe de ADN de la toate cele 12 izolate gram-pozitive prin metoda fierberii la căldură. Pereții celulari ai bacteriilor gram-pozitive sunt de obicei mult mai rigizi decât cei ai bacteriilor gram-negative, ceea ce poate afecta eliberarea ADN-ului prin metode de fierbere la căldură. În analiza actuală, am examinat inelul beta-lactaminic care conține gena rezistentă la antibiotice bla-TEM și am găsit două izolate (2/6, 33%) izolate pozitive. În mod similar, am verificat gena qnr-S rezistentă la antibiotice din grupul fluorochinolonelor și am găsit trei izolați pozitivi (3/6, 50%).

Discuție

Infecțiile tractului urinar reprezintă una dintre cele mai frecvente boli întâlnite în practica medicală, cauzând o morbiditate asociată semnificativă și apărând de la nou-născuți până la vârstnici . Prevalența infecțiilor poate diferi în funcție de vârstă, sex și de anumiți factori predispozanți. Majoritatea infecțiilor ITU raportate au fost cauzate de bacterii gram-negative, în special Enterobacteriaceae. Au existat, de asemenea, dovezi puternice împotriva infecției ITU gram-pozitive. Am încercat să examinăm prevalența agenților patogeni gram-pozitivi ai ITU în populația din Bangladesh. Tratamentele empirice pentru infecțiile urinare bazate pe criterii de severitate și simptome clinice reprezintă o mare provocare . Deoarece terapia antibiotică a bacteriilor gram-pozitive este complet diferită de cea a agenților patogeni gram-negativi din ITU, există o mare posibilitate de a obține un tratament greșit printr-o abordare empirică. Prin urmare, diagnosticul corect cu teste specifice de sensibilitate la antibiotice este imperativ pentru a stabili orice administrare a tratamentului. Având în vedere că ITU este o boală frecventă dobândită în comunitate în Bangladesh , prin urmare, un procent semnificativ din populație se infectează cu această boală în fiecare an. Studiul a fost conceput pentru a verifica susceptibilitățile antimicrobiene ale agenților patogeni gram-pozitivi din ITU, de asemenea. Am detectat aproximativ 8,2% etiologii UTI gram-pozitive, în special, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus și Enterococcus spp. care se atașează rapoartelor publicate anterior .

În mod obișnuit, infecția UTI a fost înregistrată mult mai mare la femei decât la bărbați . Puțin probabil, am constatat că jumătate din infecțiile cu gram-pozitiv au fost raportate la bărbați. Rezultatele preliminare au arătat că bărbații sunt mai vulnerabili prin gram-pozitiv în comparație cu situația generală. Distribuția pe vârste a cazurilor din studiul nostru se situează de la mai puțin de un an până la peste 70 de ani. Cu toate acestea, cea mai frecventă infecție ITU gram-pozitivă a fost în grupa de vârstă între 21-30 de ani, așa cum a fost susținut în altă parte .

Rezistența la antibiotice în rândul uropatogenilor a devenit o preocupare de sănătate publică în Bangladesh. În acest studiu, profilurile de sensibilitate la antibiotice ale agenților patogeni gram-pozitivi din UTI au fost determinate cu șase discuri antibiotice diferite a prin testul de difuzie pe disc. Cel mai mare procent de rezistență a fost observat față de nitrofurantoină, în timp ce cel mai mic procent de rezistență a fost constatat față de amikacină și gentamicină. Mai puțin de 10% dintre uropozii gram-pozitivi au apărut rezistenți față de aceste două antibiotice din grupul aminoglicozidelor. Rezultatele susțin aminoglicozida ca medicament de elecție pentru agenții patogeni gram-pozitivi din ITU. Dintre antibioticele din grupul chinolonelor, cel mai mare procent de rezistență a fost constatat la lomefloxacina de generația a 2-a (75%). Rezultatele antibiogramei noastre au arătat că nitrofurantoina nu a fost un medicament foarte eficient pentru bacteriile gram-pozitive din ITU. Vechiul antibiotic beta-lactaminic, amoxicilina, a fost slab funcțional împotriva agenților patogeni gram-pozitivi din ITU. Antibioticele fluorochinolone, ofloxacilina și lomefloxacina s-au dovedit a fi eficiente la un nivel moderat.

Soldații au fost testați pentru genele AMR selectate prin reacția în lanț a polimerazei (PCR), folosind primeri specifici pentru detectarea bla-TEM și qnrS. Aproximativ 33% dintre izolate au fost pozitive pentru bla-TEM și 50% au fost pozitive pentru qnrS. Genele rezistente la antibiotice au fost detectate și au prezentat o armonie cu modelul fenotipic de susceptibilitate. Deși cu cea mai mare sinceritate și dedicare au fost investigate pentru a realiza studiul, acesta nu a putut depăși limitele, deoarece dimensiunea eșantionului nu a fost suficient de mare. În ciuda acestei limitări, sperăm că această constatare a studiului va ajuta medicii care decid să prescrie antibiotice din studiul bazat pe dovezi. Clinicianul ar trebui să aibă grijă de diagnosticul specific înainte de a prescrie o terapie antibiotică empirică, în special pentru ITU la bărbați.

Declarație etică

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de etică și revizuire a cercetării al Universității Jahangirnagar, Facultatea de Științe Biologice și consimțământul verbal a fost obținut de la pacienții cu ITU și de la medici.

Recunoștințe

Autorii doresc să mulțumească pacienților și medicilor respectivi pentru cooperarea lor. Autorii recunosc contribuția personalului de la laboratorul general, Departamentul de Microbiologie, Universitatea Jahangirnagar.

Divulgare

Această lucrare a fost parțial susținută de Grant for Advance Research (GARE), Ministerul Educației și de The Ministry of Science and Technology Research Grant, Bangladesh, către Dr. Md. Salequl Islam.

1. Stamm WE, Norrby SR (2001) Urinary tract infections: disease panorama and challenges. J Infect Dis 183: S1-S4.
2. Hooton TM (2012) Practica clinică. Infecția necomplicată a tractului urinar. J Infect Dis 366: 1028-1037. Epub 2012/03/16.
3. Piette A, Verschraegen G (2009) Rolul stafilococilor coagulazo-negativi în bolile umane. Vet Microbiol 134: 45-54.
4. Edwards MS, Baker C (2005) Group B streptococcal infections. GROUP 12:c0060.
5. Matthews SJ, Lancaster JW (2011) Infecții ale tractului urinar la populația vârstnică. Am J Geriatr Pharmacother 9: 286-309.
6. Kline KA, Lewis AL (2016) Gram-positive uropathogens, polymicrobial urinary tract infection, and the emerging microbiota of the urinary tract. Microbiol Spectr 4: 2.
7. Clouse K, Shehabi A, Suleimat AM, Faouri S, Khuri-Bulos N, et al. (2019) Prevalența ridicată a colonizării cu Streptococcus de grup B în rândul femeilor însărcinate din Amman, Iordania. BMC pregnancy and childbirth 19: 177.
8. de Sousa VS, da-Silva APS, Sorenson L, Paschoal RP, Rabello RF, et al. (2017) Staphylococcus saprophyticus recuperat de la oameni, alimente și ape de agrement în Rio de Janeiro, Brazilia. Int J Microbiol 2017: 4287547
9. Lee DH, Klinkova O, Kim JW, Nanjappa S, Greene JN (2019) O serie de cazuri de infecție cu Staphylococcus lugdunensis la pacienții cu cancer la un institut academic de cancer din Statele Unite. Infect Chemo 51: 45-53.
10. Kunin CM (1994) Infecții ale tractului urinar la femei. Clin Infect Dis 18: 1-10.
11. Croxen MA, Finlay BB (2010) Molecular mechanisms of Escherichia coli pathogenicity. Nat Rev Microbiol 8: 26-38.
12. Grude N, Tveten Y, Kristiansen BE (2001) Infecții ale tractului urinar în Norvegia: etiologie bacteriană și susceptibilitate. Un studiu retrospectiv al izolatelor clinice. Clin Microbiol Infect 7: 543-547.
13. Falagas ME, Giannopoulou KP, Kokolakis GN, Rafailidis PI (2008) Fosfomicina: utilizare dincolo de infecțiile tractului urinar și gastrointestinale. Clin Infect Dis 46: 1069-1077.
14. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, et al. (1982) Diagnosticul infecției coliforme la femeile acut disurice. N Engl J Med 307: 463-468.
15. Detweiler K, Mayers D, Fletcher SG (2015) Bacteruria și infecțiile tractului urinar la vârstnici. Urol Clin North Am 42: 561-568.
16. Arshad M, Seed PC (2015) Urinary tract infections in the infant. Clin Perinatol 42: 17-28.
17. Tien BYQ, Goh HMS, Chong KKL, Bhaduri-Tagore S, Holec S, și colab. (2017) Enterococcus faecalis Promotes Innate Immune Suppression and Polymicrobial Catheter-Associated Urinary Tract Infection. Infect Immun pii: e00378-17.
18. Vasquez V, Ampuero D, Padilla B (2017) Infecții ale tractului urinar la pacienții internați: acea provocare. Rev Esp Quimioter 30: S39-S41.
19. Hooton TM, Stamm WE (1997) Diagnosticul și tratamentul infecției urinare necomplicate a tractului urinar. Infect Dis Clin North Am 11: 551-581.
20. Medina M, Castillo-Pino E (2019) O introducere în epidemiologia și povara infecțiilor tractului urinar. Ther Adv Urol 11: 1756287219832172.
21. Wallmark G, Arremark I, Telander B (1978) Staphylococcus saprophyticus: o cauză frecventă a infecției acute a tractului urinar în rândul pacienților ambulatoriali de sex feminin. J Infect Dis 138: 791-797.