Întrebare

Când este levalbuterol (Xopenex®) preferat față de albuterol?

Răspuns de la Darrell Hulisz, PharmD Profesor asociat, Departamentul de medicină de familie, Universitatea Case Western Reserve, Cleveland, Ohio; Clinical Pharmacist, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Albuterolul este cel mai frecvent prescris beta-2 agonist inhalat și este considerat un medicament de elecție pentru inversarea bronhospasmului acut. Albuterolul este un amestec racemic 50:50 de (R)-albuterol (levalbuterol), enantiomerul activ din punct de vedere farmacologic, și (S)-albuterol, care are o activitate bronhodilatatoare mică sau deloc. (R)-albuterolul demonstrează o legare de 100 de ori mai puternică la receptorii beta-2 decât (S)-albuterolul.

Dezvoltarea levalbuterolului s-a bazat pe următoarele avantaje propuse față de albuterol racemic: mai puține episoade de tahicardie tranzitorie, tolerabilitate mai bună și eficacitate similară sau mai mare. O examinare a literaturii de specialitate relevă ce pacienți beneficiază cel mai mult de levalbuterol.

La pacienții adulți și pediatrici cu astm, studiile clinice au demonstrat frecvențe cardiace medii mai scăzute la pacienții care utilizează levalbuterol față de albuterol racemic. Magnitudinea acestei diferențe este modestă, dar poate fi semnificativă din punct de vedere clinic la pacienții cu antecedente de aritmii, afecțiuni cardiace structurale sau afecțiuni cardiace care s-ar putea agrava cu un episod de tahicardie (de exemplu, insuficiență cardiacă decompensată).

Alte studii nu arată nicio diferență în ceea ce privește frecvența cardiacă medie atunci când cele 2 medicamente sunt comparate cap la cap. Deoarece efectul advers de creștere a frecvenței cardiace este comun tuturor beta-agoniștilor, este de așteptat ca dozele echimolare de levalbuterol și albuterol racemic să aibă ca rezultat un grad similar de tahicardie. Cu alte cuvinte, tahicardia tranzitorie observată atât cu levalbuterol cât și cu albuterol racemic este cel mai probabil dependentă de doză.

Dacă levalbuterol este mai bine tolerat este oarecum controversat. Efectele dăunătoare ale albuterolului racemic, în special în cazul utilizării excesive, includ hipopotasemie, tahifilaxie și chiar creșterea mortalității. (S)-albuterolul este lipsit de activitate bronhodilatatoare și este metabolizat de 10 ori mai lent decât levalbuterolul, iar unii au teoretizat că ar putea avea și efecte negative, cum ar fi înrăutățirea reactivității căilor respiratorii sau efecte proinflamatorii. Acest lucru ar putea duce la o acumulare preferențială a izomerului (S) față de (R)-albuterol în plămâni, ceea ce ar putea duce la bronhospasm paradoxal.

Nowak și colegii au comparat efectele levalbuterolului nebulizat cu cele ale albuterolului racemic la 627 de adulți cu o exacerbare acută a astmului. Pacienții au fost repartizați aleatoriu să primească fie levalbuterol 1,25 mg, fie albuterol 2,5 mg la fiecare 20 de minute la admiterea de urgență, apoi la fiecare 40 de minute pentru 3 doze suplimentare, apoi ori de câte ori este necesar din punct de vedere clinic timp de 24 de ore. Toți pacienții au primit, de asemenea, prednison 40 mg. Levalbuterolul a crescut volumul expirator forțat cu aproape 40% în comparație cu albuterolul racemic, ceea ce corespunde unei reduceri de 40% a spitalizărilor necesare în comparație cu albuterolul racemic. Beneficiul levalbuterolului a fost deosebit de evident la pacienții cu astm sever care aveau niveluri ridicate de (S)-albuterol (> 1095 mg/mL). Nivelurile circulante ridicate de -albuterol sunt considerate a fi rezultatul utilizării excesive de albuterol racemic. Numărul de recidive de astm care au apărut la 30 de zile după exacerbarea acută nu a fost diferit între cele 2 grupuri.

Un studiu prospectiv, multicentric, randomizat, deschis, a studiat pacienții spitalizați cu astm acut sau boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și a comparat tratamentul cu levalbuterol nebulizat 1,25 mg la 6-8 ore și tratamentul cu albuterol racemic 2,5 mg la 1-4 ore. Au fost necesare semnificativ mai puține nebulizări totale cu levalbuterol și nu a existat o nevoie crescută de aerosoli de salvare în timpul celor 14 zile de spitalizare. Majoritatea celorlalte măsuri de rezultat au fost similare între cele 2 grupuri, inclusiv costurile și studiile funcției pulmonare.

Truitt și colegii au efectuat o analiză retrospectivă a fișelor pacienților spitalizați cu astm sau BPOC și au ajuns la concluzii similare. Într-o analiză a literaturii de specialitate, Ameredes și Calhoun au concluzionat că beneficiul levalbuterol față de albuterol poate fi cel mai mare la pacienții cu astm moderat până la sever, în special la cei cu utilizare excesivă a albuterolului.

Costul este de interes principal atunci când se compară cei 2 agenți. Înainte de ianuarie 2009, formulările generice de albuterol în inhalatoare cu doză măsurată (MDI) erau disponibile pe scară largă și erau mult mai puțin costisitoare decât versiunile de marcă de albuterol (de exemplu, Proventil®, Ventolin®) și levalbuterol. Cu toate acestea, multe formulări MDI conțineau clorofluorocarburi și nu mai sunt disponibile în această țară deoarece au fost interzise de Food and Drug Administration din motive de mediu. Astfel, nu mai este disponibil albuterol MDI generic multisursă, iar costul albuterolului de marcă este aproape identic cu cel al levalbuterolului. Nebulizarea de levalbuterol este în continuare considerabil mai scumpă decât nebulizarea generică de albuterol disponibilă.

Din cauza costului mai mare al levalbuterolului și a limitărilor studiilor, cum ar fi dimensiunea mică a eșantionului și puterea inadecvată, unii au concluzionat că utilizarea levalbuterolului în locul albuterolului nu este puternic susținută de literatura de specialitate. Cu toate acestea, levalbuterolul poate fi preferat față de albuterol racemic în următoarele situații:

• Pacienții cu astm mai sever care au nevoie de doze frecvente de un beta-2 agonist în ciuda utilizării adecvate a terapiilor de control;

• Pacienții cu astm sau BPOC și afecțiuni cardiace concomitente, în special dacă aceste afecțiuni s-ar putea agrava potențial cu tahicardie (de exemplu, aritmii cardiace slab controlate, insuficiență cardiacă decompensată și boli cardiace valvulare); și

• Pacienții care experimentează adesea tahicardie deranjantă cu albuterol și cărora nu le place utilizarea acestuia, ceea ce ar putea duce potențial la o aderență slabă.

Autorul dorește să îi mulțumească Amandei Weaver, studentă la farmacie, pentru asistența tehnică oferită.