Toată lumea implicată într-un cabinet de psihoterapie înțelege importanța unei note de progres bine scrise. Deși procesul de documentare se poate dovedi a fi plictisitor și plictisitor, aceste note devin coloana vertebrală a oricărui plan de tratament. Ele contribuie, de asemenea, la protejarea terapeuților de orice reacție legală sau etică și la demonstrarea conformității cu reglementările federale, de stat și de asigurare. Inutil să mai spunem că nu este loc pentru a face economii aici.

Cuprindeți elementele de bază

O bună notă de progres psihoterapeutic trebuie să înceapă cu o schiță foarte detaliată a „cine, ce și când”. Iată câteva exemple bune pentru fiecare dintre acestea:

• Cine – Care este vârsta, rasa, sexul, statutul relațional și istoricul de muncă al clientului dumneavoastră? Un fundal solid aici poate oferi o perspectivă în timpul fazei de evaluare.
• Ce – Care este principala plângere a clientului dumneavoastră? Care sunt simptomele pe care ei, sau dumneavoastră, le asociați cu această plângere? Atunci când înregistrați aceste note, lăsați cuvintele clientului să aibă întâietate aici. Cu siguranță puteți crea un rezumat eficient al acestora, dar există multe de învățat din analiza ulterioară a alegerii cuvintelor lor. Aceasta poate conține indicii valoroase.
• Când – În ce moment a început această plângere și când au început să se prezinte diferitele simptome? Dacă a fost prescris un medicament pentru a aborda simptomele, în ce moment a devenit acesta un element al tratamentului? Această secțiune va cuprinde, de asemenea, o cronologie curentă a programărilor clienților, a recomandărilor clinicii pentru terapie și a momentelor exacte în care a fost recomandată intervenția. Acest lucru nu numai că va permite o reamintire extrem de precisă pentru o evaluare ulterioară, dar va servi pentru a vă proteja în cazul în care apar probleme legale.

Includeți elementele esențiale

În plus față de elementele de bază, asigurați-vă că notele dvs. de psihoterapie sunt cuprinzătoare, acoperind toate aspectele tratamentului. Ceea ce furnizați aici nu trebuie să fie foarte detaliat, deoarece notele dvs. personale pot conține cea mai mare parte a gândurilor dvs., dar trebuie să fie suficient de clare pentru ca oricine altcineva să înțeleagă cu ușurință starea și progresul tratamentului clientului dvs. Elementele esențiale vor include:

• Toată medicația prescrisă și monitorizarea
• Rezultatele tuturor testelor clinice
• Tipurile de tratament utilizate, precum și frecvența acestora
• Un rezumat al diagnosticului, simptomelor, prognosticul, starea funcțională și progresele înregistrate în tratament

Claritatea este primordială

Evitarea ambiguității sau a oricărei glose inutile a tratamentului este imperativă, în special dacă se împărtășesc aceste note. Înregistrați detaliile tratamentului și evaluările dvs. pentru a vă proteja prin justificarea fiecărei decizii pe care o luați cu privire la un client. O descriere bine conturată a unei probleme este mult mai valoroasă decât problema în sine – în loc să spuneți doar că un client este furios, clarificați specificând că este predispus la izbucniri, plânge sau se simte neajutorat din cauza unei anumite situații.

De asemenea, asigurați-vă că evitați limbajul care ar putea fi luat drept judecător. Notele dvs. de psihoterapie nu ar trebui să fie văzute ca fiind părtinitoare față de vreun client și ar trebui să conțină doar analiza dvs. profesională și aprofundată a preocupărilor acestuia.

O bună luare de notițe în orice cabinet de psihoterapie oferă un mijloc de comunicare, o înregistrare fiabilă pentru referințe viitoare și poate servi drept scut în cazul în care apar probleme legale. Fiecare dintre acestea este de neprețuit pentru susținerea cabinetului dumneavoastră, așa că atunci când vine vorba de notițele dumneavoastră, nu există scurtături.

Crearea de notițe de psihoterapie cu ICANotes Behavioral Health EHR

Utilizarea software-ului EHR vă poate ajuta să scrieți notițe de psihoterapie fără efort și eficient. ICANotes Behavioral Health EHR include șabloane detaliate de conținut pentru a elimina necesitatea ca medicii să scrie manual aceste note. Consultați pagina noastră de exemple de note de terapie pentru a vedea exemple de evaluări inițiale, note de progres, planuri de tratament și rezumate de externare sau contactați echipa noastră la 866-847-3590 pentru a afla mai multe.