click for large version

Figura 2. EKG în pericardită acută care arată supradenivelări difuze ale segmentului ST

Examen fizic. Frecarea pericardică prin frecare este aproape 100% specifică pentru diagnosticul de pericardită, dar sensibilitatea poate varia (16% până la 85%) în funcție de frecvența auscultației și de etiologia subiacentă.2,5 Se crede că este cauzată de frecarea dintre straturile parietal și visceral ale pericardului inflamat. O frecție pericardică este descrisă în mod clasic ca un sunet superficial, ascuțit, zgâriat sau scârțâit, care se aude cel mai bine cu diafragma stetoscopului la marginea sternală inferioară stângă, cu pacientul aplecat în față.

Date de laborator. O hemogramă completă, un panel metabolic și enzimele cardiace trebuie verificate la toți pacienții cu suspiciune de pericardită acută. Valorile troponinei sunt ridicate la până la o treime dintre pacienți, indicând leziuni ale mușchiului cardiac sau mioopericardită, dar nu s-a demonstrat că au un impact negativ asupra duratei de spitalizare, a ratei de readmisie sau a ratelor de complicații.5,10 Markerii inflamației (de exemplu, viteza de sedimentare a eritrocitelor sau proteina C reactivă) sunt frecvent ridicați, dar nu indică o etiologie specifică de bază. Culturile virale de rutină și titlurile de anticorpi nu sunt utile.11

Majoritatea cazurilor de pericardită sunt presupuse a fi idiopatice (virale); cu toate acestea, găsirea unei etiologii specifice trebuie luată în considerare la pacienții care nu răspund după o săptămână de tratament. Anticorpii antinucleari, nivelul complementului și factorul reumatoid pot servi ca teste de screening pentru boala autoimună. Testarea derivatului proteic purificat sau a quantiferonului și testarea HIV ar putea fi indicate la pacienții cu factori de risc corespunzători. În cazurile de suspiciune de pericardită tuberculoasă sau neoplazică, ar putea fi justificată analiza lichidului pericardic și biopsia.

Electrocardiografie. EKG-ul este cel mai util test în diagnosticul pericarditei acute. Modificările EKG în pericardita acută pot evolua în patru stadii:

• Stadiul 1: creșteri difuze ale ST cu sau fără depresiuni PR, inițial;
• Stadiul 2: normalizarea segmentelor ST și PR, de obicei după câteva zile;
• Stadiul 3: inversiuni difuze ale undelor T; și
• Stadiul 4: normalizarea undelor T, de obicei după săptămâni sau luni.

În timp ce este puțin probabil ca toate cele patru stadii să fie prezente într-un anumit caz, 80% dintre pacienții cu pericardită vor prezenta creșteri difuze ale segmentului ST și depresie a segmentului PR (vezi figura 2, mai sus).12

Tabelul 3 enumeră caracteristicile EKG utile în diferențierea pericarditei acute de infarctul miocardic acut.

Radiografia toracică. Deoarece un revărsat pericardic însoțește adesea pericardita, trebuie efectuată o radiografie toracică (CXR) în toate cazurile suspecte. CXR ar putea arăta mărirea siluetei cardiace dacă sunt prezenți mai mult de 250 ml de lichid pericardic.3 O CXR este, de asemenea, utilă pentru a diagnostica o infecție pulmonară concomitentă, un revărsat pleural sau o masă mediastinală – toate constatări care ar putea indica o etiologie specifică de bază a pericarditei și/sau a revărsatului pericardic.

Ecocardiografie. O ecocardiogramă trebuie efectuată la toți pacienții cu suspiciune de pericardită pentru a detecta efuziunea, boala miocardică sau paracardică asociată.13 Ecocardiograma este frecvent normală, dar ar putea arăta o efuziune în 60%, și tamponadă (vezi figura 1, p. 15) în 5%, din cazuri.4

Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă (CMR). CT sau CMR sunt modalitățile imagistice de elecție atunci când o ecocardiogramă nu este concludentă sau în cazurile de pericardită complicată de un revărsat hemoragic sau localizat, îngroșare pericardică sau masă pericardică.14 Ele ajută, de asemenea, la imagistica precisă a structurilor învecinate, cum ar fi plămânii sau mediastinul.

Analiza lichidului pericardic și biopsia pericardică. În cazurile de pericardită refractară cu efuziune, analiza lichidului pericardic ar putea oferi indicii cu privire la etiologia de bază. Ar trebui să se trimită analize chimice de rutină, numărătoarea celulară, colorația Gram și acid fast, cultura și citologia. În plus, în cazul în care se suspectează pericardită tuberculoasă, ar trebui să se solicite colorația și cultura bacilului acid-rezistent, adenozin deaminaza și testul interferon-gamma. O biopsie pericardică poate evidenția granuloame sau celule neoplazice. În general, analiza lichidului pericardic și biopsia relevă un diagnostic în aproximativ 20% din cazuri.11

click pentru versiunea mare

Tabel 2. Cauze specifice ale pericarditei acute

Cum se tratează pericardita acută?

Majoritatea cazurilor de pericardită acută necomplicată sunt virale și răspund bine la tratamentul cu AINS plus colchicină.2,4 Eșecul de a răspunde la AINS plus colchicină – evidențiat de febră persistentă, durere toracică pericardică, un nou revărsat pericardic sau o agravare a bolii generale – în decurs de o săptămână de tratament trebuie să determine căutarea unei boli sistemice subiacente. Dacă se găsește, tratamentul trebuie să vizeze boala cauzală.

Pericardita bacteriană necesită de obicei un drenaj chirurgical, pe lângă tratamentul cu antibiotice adecvate.11 Pericardita tuberculoasă se tratează cu terapie multidrog; atunci când este prezentă o infecție HIV subiacentă, pacienții trebuie să primească, de asemenea, terapie antiretrovirală foarte activă. Steroizii și imunosupresoarele trebuie luate în considerare în plus față de AINS și colchicină în pericardita autoimună.10 Pericardita neoplazică se poate rezolva cu chimioterapie, dar are o rată mare de recurență.13 Pericardita uremică necesită dializă intensificată.

Opțiunile de tratament pentru pericardita idiopatică sau virală necomplicată includ:

AINS. Este important să se dozeze adecvat AINS atunci când se tratează pericardita acută. Opțiunile de tratament inițial includ ibuprofen (1.600-3.200 mg pe zi), indometacin (75-150 mg pe zi) sau aspirină (2-4 gm pe zi) timp de o săptămână.11,15 Aspirina este preferată la pacienții cu cardiopatie ischemică. Pentru pacienții cu simptome care persistă mai mult de o săptămână, AINS pot fi continuate, dar este indicată investigarea unei etiologii subiacente. Terapia concomitentă cu inhibitori de pompă de protoni trebuie luată în considerare la pacienții cu risc ridicat de ulcer peptic pentru a minimiza efectele secundare gastrice.

Colchicina. Colchicina are un profil risc-beneficiu favorabil ca tratament adjuvant pentru pericardita acută și recurentă. Pacienții prezintă o ameliorare mai bună a simptomelor atunci când sunt tratați atât cu colchicină, cât și cu un AINS, comparativ cu AINS singure (88% față de 63%). Ratele de recurență sunt mai mici în cazul tratamentului combinat (11% față de 32%).16 Tratamentul cu colchicină (0,6 mg de două ori pe zi după o doză de încărcare de până la 2 mg) este recomandat timp de câteva luni până la mai mult de un an.13,16,17

Glucocorticoizi. Utilizarea de rutină a glucocorticoizilor trebuie evitată în tratamentul pericarditei acute, deoarece a fost asociată cu un risc crescut de recidivă (OR 4,3).16,18 Utilizarea glucocorticoizilor trebuie luată în considerare în cazurile de pericardită refractară la AINS și colchicină, în cazurile în care AINS și/sau colchicină sunt contraindicate și în pericardita autoimună sau legată de boli ale țesutului conjunctiv. Prednisonul trebuie administrat în doze de până la 1 mg/kg/zi timp de cel puțin o lună, în funcție de rezolvarea simptomelor, apoi diminuat după ce au fost începute AINS sau colchicina.13 Dozele mai mici de prednison, de până la 0,5 mg/kg/zi, ar putea fi la fel de eficiente, cu avantajul suplimentar al reducerii efectelor secundare și a recidivelor.19

Tratament invaziv. Pericardiocenteza și/sau pericardiectomia trebuie luate în considerare atunci când pericardita este complicată de un revărsat mare sau tamponadă, fiziologie constrictivă sau revărsare recurentă.11 Pericardiocenteza este cea mai puțin invazivă opțiune și ajută la ameliorarea imediată în cazurile de tamponadă sau de revărsări simptomatice mari. Este modalitatea preferată de obținere a lichidului pericardic pentru analiza diagnostică. Cu toate acestea, efuziile pot recidiva și, în aceste cazuri, este preferată fereastra pericardică, deoarece asigură o scurgere continuă a lichidului pericardic. Pericardiectomia este recomandată în cazurile de pericardită constrictivă simptomatică care nu răspunde la terapia medicală.15

click pentru versiunea mare

Tabelul 3. Modificări EKG în pericardită acută și infarct miocardic

Întoarcerea la caz

Prezentarea pacientului -prodrom urmat de febră și durere toracică pleurezică- este caracteristică pericarditei acute idiopatice. Nu s-a auzit niciun freamăt pericardic, dar rezultatele EKG au fost tipice. Ridicarea troponinei I a sugerat mioopericardită subiacentă. O ecocardiogramă nu a fost remarcabilă. Având în vedere etiologia probabilă virală sau idiopatică, nu s-au comandat alte teste de diagnostic pentru a explora posibilitatea unei boli sistemice subiacente.

Pacientului i s-a administrat ibuprofen 600 mg la fiecare opt ore. Ea a avut o ameliorare semnificativă a simptomelor sale în decurs de două zile. O analiză de rutină a febrei a fost negativă. A fost externată în ziua următoare.

Pacienta a fost reinternată trei luni mai târziu cu dureri toracice pleuritice recurente, care nu s-au ameliorat odată cu reluarea tratamentului cu AINS. Troponina I inițială a fost de 0,22 ng/ml, electrocardiograma a fost neschimbată, iar o ecocardiogramă a arătat un mic efuziune. A fost începută cu ibuprofen 800 mg la fiecare opt ore, precum și cu colchicină 0,6 mg de două ori pe zi. Simptomele ei s-au rezolvat a doua zi și a fost externată cu rețete pentru ibuprofen și colchicină. Ea a fost instruită să se prezinte la medicul de familie peste o săptămână.

La vizita la clinică, ibuprofenul a fost diminuat, dar colchicina a fost continuată pentru încă șase luni. Ea a rămas asimptomatică la controlul clinic de șase luni.

Bottom Line

Pericardita acută este un diagnostic clinic susținut de rezultatele EKG. Majoritatea cazurilor sunt idiopatice sau virale și pot fi tratate cu succes cu AINS și colchicină. Pentru cazurile care nu răspund la terapia inițială sau pentru cazurile care se prezintă cu caracteristici de risc ridicat, trebuie căutată o etiologie specifică.

Dr. Southern este șeful diviziei de medicină spitalicească la Montefiore Medical Center din Bronx, N.Y. Dr. Galhorta este instructor, iar Dr. Martin, Korcak și Stehlihova sunt profesori asistenți în departamentul de medicină de la Albert Einstein.

1. Lange RA, Hillis LD. Practica clinică. Pericardită acută. N Engl J Med. 2004;351:2195-2202.
2. Zayas R, Anguita M, Torres F, et al. Incidența etiologiei specifice și rolul metodelor de diagnostic etiologic specific al pericarditei acute primare. Am J Cardiol. 1995;75:378-382.
3. Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Pericardită. Lancet. 2004;363:717-727.
4. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis: a management program for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1042-1046.
5. Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, et al. Troponina cardiacă serică I și supradenivelarea segmentului ST la pacienții cu pericardită acută. Eur Heart J. 2000;21:832-836.
6. Salisbury AC, Olalla-Gomez C, Rihal CS, et al. Frecvența și predictorii angiografiei coronariene urgente la pacienții cu pericardită acută. Mayo Clin Proc. 2009;84(1):11-15.
7. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, et al. Indicatori de prognostic nefavorabil al pericarditei acute. Circulation. 2007;115:2739-2744.
8. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Diagnostic issues in the clinical management of pericarditis. Int J Clin Pract. 2010;64(10):1384-1392.
9. Spodick DH. Pericardita acută: concepte și practici actuale. JAMA. 2003;289:1150-1153.
10. Imazio M, Demichelis B, Cecchi E. Cardiac troponin I in acute pericarditis. J Am Coll Cardiol. 2003;42(12):2144-2148.
11. Sagristà Sauleda J, Permanyer Miralda G, Soler Soler J. Diagnosticul și managementul sindroamelor pericardice. Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):830-841.
12. Bruce MA, Spodick DH. Electrocardiograma atipică în pericardita acută: caracteristici și prevalență. J Electrocardiol. 1980;13:61-66.
13. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; the task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004; 25(7):587-610.
14. Verhaert D, Gabriel RS, Johnston D, et al. The role of multimodality imaging in the management of pericardial disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:333-343.
15. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121:916-928.
16. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicina în plus față de terapia convențională pentru pericardită acută: rezultatele studiului colchicină pentru pericardită acută (COPE). Circulation. 2005;112(13):2012-2016.
17. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Tratamentul cu colchicină pentru pericardită recurentă: un deceniu de experiență. Circulation. 1998;97:2183-185.
18. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicina ca terapie de primă alegere pentru pericardită recurentă: rezultatele studiului colchicină pentru pericardită recurentă (CORE). Arch Intern Med. 2005;165:1987-1991.
19. Imazio M, Brucato A, Cumetti D, et al. Corticosteroizi pentru pericardită recurentă: doze mari față de doze mici: o observație non-randomizată. Circulation. 2008;118:667-771.