Introducere
Diabet și demență: legătura
Diabet și demență: riscul
Diabet și demență: consecințele
Diabet și demență: managementul practic
Diabet și demență: ținte glicemice
Concluzie
Introducere
Cu o populație din ce în ce mai îmbătrânită și schimbări în stilul de viață, prevalența diabetului este probabil să crească -în special în rândul persoanelor în vârstă cu vârsta ≥75 de ani.1 Vârsta înaintată este asociată cu multiple comorbidități care, la rândul lor, sporesc complexitatea îngrijirii persoanelor vârstnice cu diabet (caseta 1). Sindroamele geriatrice, cum ar fi disfuncțiile cognitive și fizice, apar ca o a treia categorie de complicații, pe lângă bolile micro și macrovasculare tradiționale la persoanele în vârstă cu diabet.2 (Figura 1) Ca urmare, diabetul este recunoscut ca fiind un factor de risc pentru instituționalizarea persoanelor în vârstă, crescând de trei ori riscul de internare în azil.3 Spre deosebire de alte afecțiuni cronice, îngrijirea diabetului depinde de capacitatea pacientului de a efectua sarcini de autoîngrijire, care poate fi compromisă de prezența sindroamelor geriatrice; în special a disfuncției cognitive.
Diabetul și demența: legătura
Hiperglicemia persistentă crește riscul de boală cerebrovasculară prin inducerea inflamației, disfuncției endoteliale, stresului oxidativ și rezistenței la insulină, ceea ce duce la o incidență crescută a demenței de tip vascular.4 Pe de altă parte, îmbătrânirea accelerată a creierului din cauza metabolismului amiloid modificat, a glicozilării crescute a proteinelor și a glucotoxicității cerebrale directe poate explica incidența crescută a demenței de tip Alzheimer.5 Episoadele repetate de hipoglicemie, care este frecventă la persoanele în vârstă, pot contribui la disfuncția cognitivă, iar această relație pare să fie bidirecțională. Un istoric de hipoglicemie severă crește riscul de disfuncție cognitivă6 și, în mod similar, disfuncția cognitivă crește riscul de hipoglicemie.7 S-a observat că modificările structurale la nivelul creierului sunt asociate cu diabetul și demența. De exemplu, atrofia cerebrală și a hipocampului sunt raportate mai frecvent la persoanele în vârstă cu diabet și contribuie la disfuncțiile cognitive, în special la afectarea memoriei imediate.8 Se pare că rezistența la insulină în interiorul creierului prezintă o creștere corelativă în cazul bolii Alzheimer-sugerând că boala Alzheimer poate fi cauzată de un tip de „diabet cerebral”.
Diabetul și demența: riscul
Declinul progresiv al funcției cognitive care duce la demență este un eveniment comun la persoanele în vârstă cu diabet. Riscul de apariție a bolii Alzheimer sau a demenței vasculare este de două ori mai mare la persoanele în vârstă cu diabet comparativ cu o cohortă de subiecți de control fără diabet, egali ca vârstă.9 La diabetici, s-a demonstrat că riscul relativ de apariție a bolii Alzheimer este de 1,56 (95% CI 1,41 – 1,73) sau o creștere de 56%, demența vasculară este de 2,27 (1,94 – 2,66) sau o creștere de 127% și toate tipurile de demență este de 1,73 (1,65 – 1,82) sau o creștere de 73%.10 Pe parcursul a 10 ani, riscul ca un diabetic să dezvolte demență este de 5,3% (95% CI 4,2 până la 6,3) pentru cel mai mic scor (-1) și de 73,3% (64,8 până la 81,8) pentru cel mai mare (12-19) scoruri sumare.
Vârsta, boala microvasculară, piciorul diabetic, boala cerebrovasculară, boala cardiovasculară, evenimentele metabolice acute, depresia și educația au fost cele mai puternic predictive pentru demență și au constituit scorul de risc.11 În plus, prezența diabetului accelerează rata mortalității la pacienții cu demență. Într-un studiu australian retrospectiv, pacienții cu demență și diabet combinate au murit aproape de două ori mai repede decât cei fără diabet (raport de risc 1,9, IC 95% 1,3 – 2,9).12
la persoanele în vârstă cu diabet
- Comorbidități multiple
- Disfuncție cognitivă
- Disfuncție fizică
- Frailitate
- Frailitate
- Căderi și fracturi
- Incontinență urinară
- Depresie
- Polifarmacie
- Deficiență vizuală și auditivă
- Durere cronică
.
Aceasta ar trebui să se facă ca parte a revizuirii anuale a pacientului și să se solicite depistarea precoce a demenței cu ajutorul testului Mini Cog în cazul în care se observă una dintre următoarele:
- Pacientul uită să își ia medicamentele în mod regulat.
- Pacientul uită cum să își injecteze insulina.
- Pacientul uită cum să trateze hipoglicemia.
- Pacientul nu este capabil să interpreteze rezultatele glicemiei sau să ia decizii privind ajustarea dozelor de insulină.
- Pacientul nu se conformează cu autoîngrijirea generală, de exemplu, efectuarea de exerciții fizice regulate sau inspecția picioarelor.
- Program alimentar irațional și lipsa meselor.
- Nu respectă cerințele dietetice.
- Episoade hipoglicemice inexplicabile recurente.
Diabetul și demența: consecințele
Persoanele în vârstă cu diabet și demență întâmpină dificultăți în realizarea sarcinilor de îngrijire personală. Într-un studiu realizat în comunitate pe 1.398 de pacienți vârstnici cu diabet, cu vârsta medie (SD) de 70 (7,4) ani, aderența la sarcinile de autoîngrijire a diabetului (administrarea medicamentelor pentru diabet, efectuarea de exerciții fizice regulate, respectarea unui plan alimentar recomandat, efectuarea monitorizării glicemiei și inspectarea picioarelor) a scăzut pe măsură ce deficiența cognitivă a crescut. Aceste persoane sunt, de asemenea, mai predispuse la complicații legate de tratament, cum ar fi hipoglicemia severă, care necesită asistență.14 Din cauza modelelor alimentare neregulate, asociate cu demența, persoanele în vârstă cu diabet zaharat sunt, de asemenea, expuse riscului de malnutriție, deshidratare și, prin urmare, de înrăutățire a controlului diabetului (figura 2). Îngrijitorii pacienților cu diabet și demență se vor confrunta cu provocări extraordinare pentru a îngriji ambele afecțiuni, în special în cazul acelor persoane care dezvoltă modificări de comportament. Nevoile acestora ar trebui să fie identificate din timp pentru un sprijin mai mare din partea sistemului de sănătate.
Diabetul și demența: management practic
Deși există o asociere între hiperglicemie și disfuncția cognitivă, s-a demonstrat că un control strict al glicemiei nu este capabil să prevină declinul funcției mentale.15 După cum s-a discutat, odată ce se dezvoltă demența -îngrijirea personală a diabetului se deteriorează, prin urmare, verificarea disfuncției cognitive ar trebui să fie prioritară în mintea clinicianului dacă se observă nerespectarea sarcinilor de autoîngrijire de către un pacient (caseta 2). De asemenea, clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că demența poate fi asociată cu tulburări de limbaj, dezorientare și modificări de personalitate care pot imita simptomele hipoglicemiei.16 Testul Mini Cog este un instrument simplu de depistare a demenței, care are o sensibilitate de 86,4 % (95% CI 64,0 – 96,4 %) și o specificitate de 91,1 % (85,6 – 94,6 %) și se realizează în doar trei minute; ideal pentru clinicienii care au un timp de consultație limitat.17 (Caseta 3)
| Casetă 3: Testul Mini Cog: Scorul Mini-Cog 0-3 dintr-un maxim de 5 definește afectarea cognitivă | ||
|---|---|---|
|
Testul Mini-Cog pentru depistarea demenței la persoanele în vârstă cu diabet |
||
| Pasul 1 Solicitați persoanei să repete trei itemi, de ex. lămâie, cheie și balon. |
Pasul 2 Furnizați un cadran de ceas: 1) Cereți persoanei să deseneze cifrele de pe cadranul ceasului 2) Cereți persoanei să deseneze acele ceasului pentru a arăta timpul de la zece la trei. |
Etapa 3 Solicitați-le să își amintească cele trei elemente. |
| Scoateți | Un punct pentru fiecare sarcină, maxim 2 puncte | Un punct pentru fiecare element reamintit, maxim 3 puncte |
Pe măsură ce declinul funcției cognitive continuă, persoanele în vârstă cu diabet și demență vor avea nevoi complexe din cauza dependenței crescute și a schimbărilor comportamentale imprevizibile. De exemplu, hidratarea trebuie menținută din cauza afectării senzației de sete pentru a evita riscul de depleție de volum și crize hiperglicemice. La pacienții tratați cu insulină, noua clasă de analogi ai insulinei cu acțiune prelungită poate fi o opțiune bună, deoarece reduce riscul de hipoglicemie și poate fi injectată în mod convenabil o dată pe zi.18 Pacienții care au obiceiuri alimentare neregulate și un aport caloric imprevizibil ar putea fi gestionați cu un regim în care analogii de insulină cu acțiune scurtă sunt administrați numai după consumarea mesei, prevenind astfel hipoglicemia indusă de insulină în cazul în care o masă este omisă sau consumată doar parțial.
Diabet și demență: obiective glicemice
Persoanele în vârstă cu demență sunt probabil fragile și au o speranță de viață limitată și, prin urmare, este adecvată o țintă HbA1c de 64-75mmol/mol (8-9%). Un control strict al glicemiei la această populație poate fi dăunător prin inducerea hipoglicemiei și reducerea calității vieții. De asemenea, s-a demonstrat că o HbA1c mai mare >75mmol/mol (>9,0%) este asociată cu o mortalitate crescută.19 Mai important, țintele la această populație ar trebui să se concentreze pe nivelurile de glicemie zilnică pe termen scurt, mai degrabă decât pe o HbA1c pe termen lung – din cauza unei speranțe de viață limitate. Astfel se va evita atât hiperglicemia – care poate duce la letargie, deshidratare, tulburări de vedere și infecții, cât și hipoglicemia – care poate duce la căderi și confuzie. Țintele pe termen scurt într-un interval zilnic confortabil de glicemie aleatorie >4, dar <15mmol/L este adecvat, deoarece glicemia în afara acestui interval este probabil să fie simptomatică și determină modificări cognitive.20
Concluzie
Datorită îmbătrânirii populației, diabetul devine din ce în ce mai mult o boală a vârstei a treia. Ca urmare, diabetul la persoanele în vârstă este asociat cu multiple comorbidități, inclusiv cu o prevalență crescută a sindroamelor geriatrice, cum ar fi disfuncțiile cognitive și fizice. Prin urmare, deși furnizarea de îngrijiri pentru acest grup special de pacienți cu nevoi complexe reprezintă o provocare, este imperativ să se concentreze managementul pe maximizarea beneficiilor și siguranței tratamentului diabetului.
Bhavna Sharma, Department of Elderly Medicine, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Department of Elderly Medicine, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Conflict de interese: niciunul declarat
1. Cowie C, Rust K F, Ford E S, et al. Contabilitatea completă a diabetului și prediabetului în populația SUA în 1988- 1994 și 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.
2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012; 35: 35: 2650-64
3. Valiyeva E, Russell LB, Miller JE, et al. Factorii de risc legați de stilul de viață și riscul de admitere viitoare la azil. Arch Intern Med 2006; 166: 985-90
4. Middleton LE, affe K. Promising strategies for the prevention of dementia. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5
5. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Risk of dementia in diabetes mellitus: O revizuire sistematică. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74
6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglylycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-72
7. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD Group of Investigators; ACCORD-MIND Investigators. Funcția cognitivă slabă și riscul de hipoglicemie severă în diabetul de tip 2: analiză epidemiologică post hoc a studiului ACCORD. Diabetes Care 2012; 35: 787-93
8. McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Diabetul și disfuncția cognitivă. Lancet 2012; 379: 2291-9
9. Lu FP, Lin KP, Lin KP, Kuo HK. Diabetul și riscul de fenotipuri de îmbătrânire multisistemică: o revizuire sistematică și o meta-analiză. PLoS ONE 2009; 4: e4144. doi:10.1371/ journal
10. Kapil G, Dipika B, Fabrizio S, et al. Diabetul zaharat și riscul de demență: O meta-analiză a studiilor observaționale prospective. J Diab Invest 2013; 4: 640-50
11. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Risk score for prediction of 10 year dementia risk in 10 year dementia risk in individuals with type 2 diabetes: a cohort study. Lancet 2013; 1: 183-90
12. Zilkens RR, Davis WA, Spilsbury K, et al. Early Age of Dementia Onset and Shorter Survival Times in Dementia Patients With Diabetes. Am J Epidemio 2013; 177: 177: 1246- 54
13. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. Relația dintre afectarea cognitivă și autogestionarea diabetului într-un eșantion comunitar bazat pe populație de adulți în vârstă cu diabet de tip 2. J Behav Med 2012; 35: 190-99
14. Bruce DG, Davis WA, Davis WA, Casey GP, et al. Hipoglicemia severă și afectarea cognitivă la pacienții vârstnici cu diabet: Studiul Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009; 52: 1808-15
15. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al.; ACCORD MIND investigators. Efectele reducerii intensive a glucozei asupra structurii și funcției creierului la persoanele cu diabet de tip 2 (ACCORD MIND): un substudiu deschis randomizat. Lancet Neurol 2011; 10: 969-77.
16. Sinclair A, Armes DG, Randhawa G, et al. Îngrijirea adulților în vârstă cu diabet zaharat: caracteristici ale îngrijitorilor și rolurile și responsabilitățile lor principale. Diabet Med 2010; 27: 1055-9.
17. Sinclair AJ, Gadsby R, Hillson R, Forbes A, Bayer AJ. Raport succint: Utilizarea Mini-Cog ca instrument de depistare a tulburărilor cognitive în diabet în asistența medicală primară. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 23-25
18. Rosentock J, Daily G, Massi-Benedetti M, et al. Reducerea riscului de hipoglicemie cu insulina Glargine: O metaanaliză care compară insulina glargin cu insulina umană NPH în diabetul de tip 2. Diabetes Care 2005; 28: 950-56
19. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, et al. Controlul glicemic, complicațiile și decesul la pacienții diabetici mai în vârstă: studiul privind diabetul și îmbătrânirea. Diabetes Care 2011; 34: 34: 1329- 36
20. Lee SJ, Eng C. Goals of Glycemic Control in Frail Older Patients with Diabetes. JAMA 2011; 305: 305: 1350-1
.