Introducere

Disartria aparține unei categorii de tulburări neurogene de vorbire care se disting printr-o anomalie a forței, viteza, disponibilitatea, stabilitatea, stabilitatea, tonusul sau acuratețea mișcărilor necesare pentru respirația, caracteristicile fonatorii, rezonatorii, articulatorii sau prozodice ale creației vorbirii.

Aceste anomalii sunt rezultatul uneia sau mai multor probleme senzorio-motorii, inclusiv slăbiciune sau paralizie, incoordonare, mișcări involuntare sau tonus muscular nemodern, declinat sau inconstant. Disartria poate avea un impact negativ asupra comprehensibilității vorbirii, realismului vorbirii sau asupra ambelor. Este necesar să fim conștienți de faptul că inteligența poate fi normală la unii vorbitori cu disartrie. Disartria ar putea coexista cu alte tulburări neurogene de limbaj, cognitive și de deglutiție.

Mecanism de leziune/proces patologic

Paralizie a clopotului nervului cranian VII

Dăunarea sistemului nervos determină hipotonie în mușchii care creează sunetele vorbirii. Acest lucru poate avea impact asupra mușchilor din una sau mai multe dintre următoarele zone:

• Fața
• Buzele
• Limba
• Gât
• Tractul respirator superior

Deteriorarea neurologică ce poate duce la disartrie poate fi din:

• Congenitale: paralizie cerebrală, malformație Chiari, paralizie congenitală suprabulbară, siringomielie, siringobulbie.
• Boli degenerative: scleroză laterală amiotrofică (ALS), boala Parkinson, paralizie supranucleară progresivă, degenerescență cerebeloasă, degenerescență corticobasală, atrofie multisistemică, ataxie Friedreich, boala Huntington, atrofie olivopontocerebeloasă, ataxie spinocerebeloasă, ataxie telangiectazie.
• Boli demielinizante și inflamatorii: scleroză multiplă, encefalită, Guillain-Barré și boli autoimune asociate,meningită, leucoencefalopatie multifocală.
• Boli infecțioase: sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), boala Creutzfeldt-Jakob, herpes zoster, encefalopatie infecțioasă, tuberculoza sistemului nervos central, poliomielită.
• Boli neoplazice: tumori ale sistemului nervos central; tumori cerebrale, cerebeloase sau ale trunchiului cerebral; degenerare paraneoplazică cerebeloasă.
• Alte afecțiuni neurologice: hidrocefalie, sindromul Meige, epilepsie mioclonică, neuroacantocitoză, necroză de radiații, sarcoidoză, tulburare convulsivă, sindromul Tourette, coreea gravidică
• Bolile toxice/metabolice: alcool, botulism, intoxicație cu monoxid de carbon, mielinoliză centrală pontină, toxicitate cu metale grele sau substanțe chimice, degenerare hepatocerebrală, hipotiroidism, encefalopatie hipoxică, toxicitate cu litiu, boala Wilson.
• Traumatisme: leziuni cerebrale traumatice, encefalopatie traumatică cronică, traumatisme ale gâtului, traumatisme neurochirurgicale/ postoperatorii, fracturi craniene.
• Boli vasculare: accident vascular cerebral (hemoragic sau nehemoragic), boala Moyamoya, encefalopatie anoxică sau hipoxică, malformații arteriovenoase.

Incidență și prevalență

• Accident vascular cerebral: Se estimează că 8%-60% dintre pacienții cu accident vascular cerebral prezintă disartrie.
• Leziuni cerebrale traumatice: Aproximativ 10%-65% dintre pacienții cu leziuni cerebrale posttraumatice prezintă disartrie.
• Boala Parkinson: Se estimează că disartria afectează aproximativ 70%-100% dintre pacienții după boala Parkinson.
• Scleroza multiplă: Între 25% și 50% dintre pacienții cu scleroză multiplă prezintă disartrie la un moment dat în timpul continuității bolii lor.
• Scleroza laterală amiotrofică: Disartria poate fi observată ca un simptom inițial la până la 30% dintre pacienții cu această afecțiune, relativ toți pacienții dezvoltând disartrie în stadii ulterioare.

Prezentare clinică

În funcție de localizarea leziunilor neurologice au fost descrise diferite tipuri de disartrie;

• Flaccidă: afiliată cu afecțiuni ale sistemului neuronilor motori inferiori și/sau ale mușchilor, de exemplu leziuni ale sistemului nervos periferic (SNP). Se caracterizează prin dificultatea de a pronunța consoanele.
• Spastică: afiliată cu boli bilaterale ale sistemului motor neuronal superior. Pacienții pot avea probleme de vorbire alături de slăbiciune musculară și reflexe anormale.
• Ataxic: afiliat cu afecțiuni ale unității de control cerebeloase. Simptome de vorbire greoaie și lipsă de coordonare.
• Hipocinetic: afiliat cu infirmitatea unității de control a ganglionilor bazali, cum ar fi insulta cauzată de boli neurodegenerative, cum ar fi Parkinson și Huntington. Se prezintă sub forma unei voci liniștite, răsuflate sau monotone, dificultăți în inițierea propozițiilor, bâlbâială sau vorbire greoaie, dificultăți în pronunțarea consoanelor, rigiditate sau lipsă de mișcare la nivelul feței și al gâtului, dificultăți de înghițire care pot duce la salivare și tremurături sau spasme musculare.
• Hiperkinetic: afiliat cu o afecțiune a unității de control a ganglionilor bazali. Simptomele includ vorbire greoaie sau lentă, voce tremurândă, dificultăți de respirație sau oboseală în timp ce vorbește, spasme musculare și tremurături, mișcări involuntare de contracție sau fluturare sau tonus muscular atipic.
• Neuron motor superior unilateral: afiliat cu tulburări unilaterale ale sistemului neuronului motor superior
• Mixtă: amestec variat de tipuri de disartrie (de exemplu, spastică-ataxică; flască-spastică)
• Nedeterminată: caracteristicile observate sunt în concordanță cu o disartrie, dar nu se încadrează clar în niciunul dintre tipurile de disartrie identificate.

Proceduri de diagnosticare

Fizioterapeuții care tratează pacienți cu afecțiuni de tip neurogenic, pot ajuta la depistarea disartriei. Acest screening nu este necesar pentru a da un diagnostic sau o narațiune specifică a severității și caracteristicilor deficitelor de vorbire afiliate disartriei, ci, mai degrabă, evidențiază necesitatea unei evaluări suplimentare. Evaluarea pacienților cu suspiciune de disartrie trebuie efectuată de un logoped.

Măsuri obiective pe care un fizioterapeut ar putea să le evalueze și care sunt incluse ca o componentă a examinării non-speach;

• Efectuarea unui examen al nervilor cranieni (CN V, VII, IX, X, X, XI, XII) – pentru a examina funcția și simetria facială, orală, velofaringiană și laringiană
• Observarea tonusului muscular facial și al gâtului, atât în repaus, cât și în timpul activităților non-speach.

Măsuri de rezultat

• Testele PATA și PATAKA: Pacienților li s-a cerut să rostească fraza bisilabică „PATA” sau „PATAKA” de cât mai multe ori posibil într-un interval de timp definit, de exemplu PATA 10 secunde și PATAKA timp de 15 secunde.
• Examenul motor oral: O parte a examenului de diagnosticare a afaziei de la Boston include articulări repetate ale unor cuvinte specifice și mișcări motorii repetate marcate ca total al unor hotărâri categoriale specifice.
• Testul de evaluare a inteligibilității vorbirii disartrice (AIDS): Implică un vocabular standardizat de mostre de vorbire de la pacienți este înregistrat și apoi evaluat pentru inteligibilitate.
• Sarcina de descriere a imaginii de furt de prăjituri din cadrul examenului Boston Aphasia: Un pacient este rugat să detalieze scena dintr-o imagine în care un copil ia o prăjitură. Se acordă un scor ca total de cuvinte inteligibile într-o perioadă de 2 minute.

Management / Intervenții

Terapeuții de vorbire și limbaj (SLT) utilizează o serie de intervenții în tratamentul disartriei, inclusiv metode comportamentale și compensatorii, antrenarea partenerului de conversație, consilierea și suplimentarea vorbirii. Exercițiile pentru limbă și buze sunt utilizate în mod obișnuit în tratamentul disartriei, pentru a crește nivelurile de tensiune, rezistență și putere ale mușchilor slabi. Aceste exerciții, recunoscute ca exerciții ale mecanismului de vorbire sau exerciții oromotorii non-speach (NSOMExs), au o lungă tradiție în tratarea disartriei. În ciuda utilizării frecvente a NSOMExs, aplicarea lor continuă nu este susținută de nicio dovadă solidă de îmbunătățire a vorbirii și este adesea în contradicție cu conjecturile actuale ale experților.

Tratamentele suplimentare care vizează direct subsistemele de producere a vorbirii le includ pe cele care au un impact asupra respirației și în care fizioterapeuții pot ajuta la reabilitarea disartriei;

• Ajustări posturale, cum ar fi așezarea în poziție verticală pentru a îmbunătăți susținerea respirației pentru vorbire.
• Inhalarea profundă înainte de începerea vocalizării vorbirii, numită inhalare pregătitoare.
• Utilizarea grupurilor optime de respirație atunci când se vorbește, astfel încât, pentru fiecare respirație, să se vorbească doar numărul de cuvinte care pot fi create cu ușurință.
• Utilizarea antrenamentului de rezistență a mușchilor expiratori pentru a dezvolta puterea mușchilor expiratori. Pacientul suflă într-un dispozitiv presurizat cu un efort suficient pentru a trece un prag prestabilit.
• Utilizați antrenamentul forței mușchilor inspiratori pentru a dezvolta forța mușchilor inspiratori pentru a permite inhalări mai bune, prelungite sau repetate. Pacientul folosește un instrument portabil care este setat astfel încât să aibă nevoie de o presiune inspiratorie minimă pentru ca inspirația să continue.
• Utilizați exerciții de prelungire maximă a vocalelor pentru a îmbunătăți lungimea și volumul vorbirii.
• Utilizați exerciții de expirație controlată, în care aerul este expirat lent pe o perioadă de timp pentru a îmbunătăți controlul expirației pentru a vorbi.
• Utilizați exerciții care nu țin de vorbire pentru a îmbunătăți presiunea aerului subglotal și suportul respirator, de exemplu, suflarea într-un manometru din sticlă de apă.

S-a demonstrat că antrenamentul forței mușchilor respiratori este eficient în tratamentul disartriei. Un recent RCT prospectiv care a urmărit să investigheze eficacitatea antrenamentului combinat al mușchilor respiratori inspiratori și expiratori (RMT) în ceea ce privește funcția de înghițire, funcția pulmonară, performanța funcțională și disartria la pacienții după un accident vascular cerebral demonstrează. Acest studiu a concluzionat că un RMT inspirator și expirator combinat de 6 săptămâni este un adjuvant funcțional al terapiei pentru pacienții cu accident vascular cerebral pentru a îmbunătăți nivelul de oboseală, forța mușchilor respiratori, volumul pulmonar, fluxul respirator și disartria. În comparație, un studiu mai puțin recent care a examinat efectul antrenamentului forței musculare expiratorii (EMST) asupra producției vocale, a disartriei și a aspectelor legate de calitatea vieții legate de voce la pacienții cu scleroză multiplă (PwMS). Acest studiu a concluzionat că EMST a îmbunătățit forța musculară expiratorie, dar nu a modificat statistic elementele obiective și subiective ale producției vocale/vorbirii la PwMS. Cu toate acestea, acest studiu ulterior a examinat efectul antrenamentului mușchilor expiratori numai asupra rezultatelor, în timp ce RCT mai recent a examinat antrenamentul combinat al mușchilor inspiratori și expiratori.

Diagnostic diferențial

Diferite tipuri de disartrie, de exemplu, ataxică, hiperkinetică și unilaterală a neuronului motor superior pot să împartă unele caracteristici cu Apraxia vorbirii și pot fi dificil de diferențiat. O comparație este prezența sau absența slăbiciunii musculare sau a spasticității. Apraxia vorbirii nu exită cu slăbiciune musculară sau spasticitate decât dacă există o disartrie concomitentă.

Afazia are impact asupra discernământului și exprimării limbajului atât în format vorbit cât și scris; disartria are impact doar asupra creației vorbirii. Prin urmare, evaluarea expresiei limbajului scris împreună cu evaluarea înțelegerii limbajului scris poate fi justificată pentru a pune un diagnostic concludent.

În cele din urmă, logopedii vor evalua efectul culturii și al componentelor lingvistice asupra modului de comunicare al pacientului și posibilele ramificații ale afecțiunii asupra funcției. Diversificările în dialect trebuie luate în considerare înainte de a marca lingvistica în eroare, deoarece este posibil ca acestea să nu fi făcut parte din limbajul vorbit sau dialectul pacientului inițial la leziune sau boală.

Resurse

American Speech-Language-Hearing Association

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 Duffy JR. Tulburări motorii de vorbire: Substrates, Differential Diagnosis, and Management, 3rd edn. St. Louis, MO: Elsevier, Mosby. 2013.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 American Speech-Language-Hearing Association. Disartria la adulți. Disponibil la: https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589943481&section=Overview .
3. Medical News Today. Ce trebuie să știți despre disartrie. Disponibil la: https://www.medicalnewstoday.com/articles/327362 .
4. Clark HM, Solomon NP. Tonusul muscular și logopedul: Definiții, neurofiziologie, evaluare și intervenții. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia). 2012 Mar;21(1):9-14.
5. Universitatea din Leicester. Examinarea nervilor cranieni – Demonstrație. Disponibil la: https://www.youtube.com/watch?v=jdaq-Ecz7Co
6. Singh A, Epstein E, Myers LM, Farmer JM, Lynch DR. Măsuri clinice ale disartriei în ataxia Friedreich. Tulburări de mișcare. 2010 Jan 15;25(1):108-11.
7. 7.0 7.1 7.2 MacKenzie C, Muir M, Allen C, Jensen A. Non-speech oro-motor exercises in post-stroke dysarthria intervention: a randomized feasibility trial. Jurnalul internațional de tulburări de limbaj & comunicare. 2014 Sep;49(5):602-17.
8. Hustad KC, Weismer G. Intervenții pentru a îmbunătăți inteligibilitatea și succesul comunicativ pentru vorbitorii cu disartrie. Tulburări motorii de vorbire. 2007:217-28.
9. . Model video: exerciții motorii orale pentru logopedie. Disponibil la: https://www.youtube.com/watch?v=WgXwVlEi2JY
10. 10.0 10.1 Liaw MY, Hsu CH, Leong CP, Liao CY, Wang LY, Lu CH, Lin MC. Antrenamentul mușchilor respiratori la pacienții cu accident vascular cerebral cu slăbiciune a mușchilor respiratori, disfagie și disartrie – un studiu prospectiv randomizat. Medicină. 2020 Mar 1;99(10):e19337.
11. Chiara T, Martin D, Sapienza C. Expiratory muscle strength training: rezultatele producției de vorbire la pacienții cu scleroză multiplă. Neuroreabilitarea și repararea neuronală. 2007 May;21(3):239-49.
12. Bislick L, McNeil M, Spencer KA, Yorkston K, Kendall DL. Natura consistenței erorilor la persoanele cu apraxie dobândită a vorbirii și afazie. American Journal of Speech-Language Pathology. 2017 Jun 22;26(2S):611-30.