Abstract
Perforația diverticulară este o complicație frecventă a diverticulitei și poate duce la crearea de abcese. Prezența unor astfel de abcese pe peretele abdominal este rară și poate duce la un diagnostic greșit. Prezentăm cazul unui pacient cu dureri abdominale și formarea unui abces lombar stâng de mari dimensiuni din cauza perforării unui diverticul al colonului stâng și tratamentul nostru chirurgical de elecție cu rezultate favorabile.
1. Introducere
Boala diverticulară afectează în principal pacienții cu vârsta de peste patruzeci de ani, în special în țările occidentale, colonul stâng reprezentând cel mai frecvent loc de prezentare . Majoritatea pacienților rămân asimptomatici, în timp ce 20% din cazuri prezintă simptome . Factorii de risc includ obezitatea, fumatul și dieta săracă în fibre, dar fiziopatologia poate include, de asemenea, o legătură între diverticulită, boala inflamatorie și sindromul colonului iritabil . Complicațiile posibile includ abcese, perforații, stenoze sau formarea de fistule, în total o rată de 25% .
De fapt, perforarea diverticulului poate, de obicei, să ducă la formarea de abcese din cauza inflamației structurilor din apropiere prin continuitate tisulară. Cu toate acestea, prezența unui abces pe peretele abdominal din cauza unei astfel de perforații este rară. Prezentăm cazul rar al unui pacient cu un abces lombar stâng perforat mare și dureri abdominale vagi, care a fost diagnosticat ca fiind perforație diverticulară și a fost tratat chirurgical, conform ghidurilor existente .
2. Raport de caz
Un pacient de sex masculin în vârstă de 50 de ani a fost internat la serviciul de urgență al clinicii noastre, plângându-se de dureri abdominale difuze ușoare, fără o localizare specifică a sensibilității. Această durere s-a prezentat în ziua precedentă, împreună cu febră de până la 38,3°C. El nu a menționat alte simptome, cum ar fi greață, pierderea poftei de mâncare sau disfuncții intestinale. Înainte de examinarea noastră, pacientul a fost trimis la Departamentul de Urgențe de Medicină Internă, unde a fost programat pentru efectuarea unui test de sânge și a unei examinări cu raze X a abdomenului (Figura 2). Valorile sale de laborator au inclus WBC 8,43 K/μL cu 74,5% neutrofile, Hb 11,2 gr/dL și Ht 34,3%. Semnele sale vitale se aflau între limitele normale. Din istoricul său medical a relevat două episoade de diverticulită acută în ultimii cinci ani (cu cinci și trei ani înainte de această internare, fiecare), pentru care a urmat un tratament conservator. La momentul internării, nu era sub tratament imunosupresor sau alte medicamente.
În timpul examenului clinic, s-a observat o sensibilitate difuză ușoară la palparea zonei abdominale stângi, fără semne specifice de durere abdominală. Cu toate acestea, inspecția pacientului a evidențiat un abces în zona lombară stângă, care, potrivit pacientului, era prezent de aproximativ trei luni și avea tendința de a se reduce în dimensiune după defecație. Abcesul părea necomplicat, nu prea mare și putea fi gestionat prin drenaj sub anestezie locală la patul pacientului. Prin urmare, a fost incizat, dar au fost drenați aproape doi litri de lichid asemănător puroiului (figura 1). Chiar dacă nu a existat nicio suspiciune clinică pentru efectuarea unui CT abdominal înainte de drenaj, cantitatea și calitatea lichidelor drenate au făcut necesară efectuarea acestui examen pentru un control ulterior. CT a evidențiat prezența aerului liber în peretele lombar, în zona abcesului (dar nu și în abdomen), precum și semne de inflamație [figurile 3(a) și 3(b)].
Figura 3 .
Datorită acestor constatări imagistice în combinație cu starea pacientului, am decis să efectuăm o laparotomie exploratorie, în timpul căreia a fost evidențiat un diverticul perforat al colonului stâng. Această perforație a condus la inflamarea peretelui abdominal posterior prin continuitate tisulară și a dus la formarea abcesului lombar. Cu toate acestea, nu au existat semne de peritonită generalizată, deoarece fascia nu era infectată. Segmentul inflamat al colonului a fost excizat la margini sănătoase și s-a efectuat o anastomoză cap la cap [figurile 4, 5(a) și 5(b)]. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente, iar pacientul a fost externat în a șaptea zi după operație, cu traumatismul de perete în stare bună și cu recomandarea de administrare de antibiotice pentru următoarele două săptămâni.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discuție
Diverticulita este etapizată conform clasificării clasice Hinchey în abces pericolic sau flegmon (Hinchey I), abces pelvian, abdominal sau retroperitoneal (Hinchey II), peritonită purulentă generalizată (Hinchey III) și peritonită fecală generalizată (Hinchey IV). De asemenea, au fost raportate multe alte clasificări (Hughes, Hinchey modificat, Köhler, Hansen/Stock și Siewert) . Prezentarea obișnuită a unei perforații de diverticul este durerea abdominală acută și peritonita. Cu toate acestea, ea poate apărea și cu semne atipice, prin complicații precum abcese cronice, crearea de fistule și obstrucție intestinală. Prin urmare, au fost raportate cazuri care s-au prezentat cu fistule colovesicale și colovaginale , fistule perianale , formarea de abcese pe peretele abdominal , coapsă sau fosa renală în timpul bolii renale în stadiu terminal , emfizem subcutanat și o perforație într-o hernie lombară .
În cazul nostru, perforația a apărut ca un abces în zona lombară stângă cu o durată de trei luni, pentru care pacientul nu a solicitat tratament înainte, deoarece nu a prezentat alte simptome. În afară de cazul nostru, doar alte două cazuri au fost descrise în mod clar ca un abces în zona lombară în urma perforației diverticulului în literatura de specialitate (tabelul 1) . Se crede că atacurile recurente de diverticulită provoacă cicatrizarea și formarea de aderențe, astfel încât pot apărea perforații localizate și abcese în loc de peritonită generalizată .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Managementul diverticulitei acute include suportul cu fluide și antibiotice, drenajul percutanat al abcesului de drenaj sau rezecția și anastomoza în 1 sau 2 etape, în funcție de fiecare caz în parte . Prima rezecție de colon pentru tratamentul unei perforații diverticulare a fost raportată de Mayo în 1907. Noile strategii în managementul bolii diverticulare perforate sugerează că, la pacienții cu diverticulită perforată de tip Hinchey I și Hinchey II, ar trebui să efectuăm mai întâi lavajul laparoscopic și în al doilea rând rezecția colonică și anastomoza în același timp. În cazul diverticulitei perforate Hinchey III și Hinchey IV, specialiștii în chirurgie colorectală recomandă fie rezecția sigmoidiană definitivă de urgență cu anastomoză primară cu sau fără formarea unei ileostomii de protecție, fie procedura lui Hartmann .
Multe studii au arătat rezultate îmbunătățite prin anastomoză primară, în funcție de experiența chirurgului , în timp ce alții o consideră o intervenție chirurgicală frecventă fără morbiditate sau mortalitate mai mare în comparație cu procedura lui Hartmann . În cazul nostru, rezecția colonului afectat și anastomoza primară de la un capăt la altul au fost considerate viabile, iar recuperarea pacientului a fost fără evenimente.
CCT-ul abdominal este examenul imagistic de elecție, deoarece stabilește diagnosticul cert, arată amploarea inflamației abdominale și exclude orice alte cauze de durere abdominală acută . În cazul nostru, s-a efectuat un CT imediat după drenajul abcesului lombar, deoarece, în combinație cu durerea abdominală, constatările radiologice și istoricul medical, s-a stabilit o suspiciune clinică de perforație diverticulară. Diagnosticul precoce este crucial, deoarece un diagnostic întârziat al unei astfel de perforații este asociat cu o mortalitate ridicată. Deoarece această prezentare a perforației diverticulare nu este tipică, chirurgul trebuie să fie întotdeauna conștient de această posibilitate și să prevină orice diagnostic greșit.
4. Concluzie
Diagnosticul unei perforații diverticulare, în special atunci când apare cu simptome nespecifice ca un abces de zonă lombară, poate fi dificil de stabilit și este adesea interpretat greșit. Trebuie întocmită o anamneză clinică detaliată și pacientul trebuie examinat amănunțit. Descoperirile imagistice, cum ar fi CT, pot ajuta în diagnosticul diferențial și pot conduce la un diagnostic precis și la un tratament chirurgical precoce.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.