De la dry needling la stimularea transcraniană, aflați ce funcționează cel mai bine pentru gestionarea durerii miofasciale.

Durerea miofascială este, în general, descrisă ca o bandă întinsă sau dură în interiorul unui mușchi, cu sensibilitate și durere referită care poate fi prezentă fie local, fie regional, fie „secundar” la o altă afecțiune. Se estimează că durerea miofascială afectează aproximativ 44 de milioane de americani.1 Studii recente au identificat o componentă miofascială a durerii la 30% dintre pacienții dintr-un cabinet de medicină internă, 55% dintre cei dintr-o clinică de durere la nivelul capului și gâtului și până la 85% până la 95% dintre cazurile dintr-un centru de durere.2-5

Deși mecanismul exact nu este pe deplin înțeles, sindromul durerii miofasciale (MPS) se caracterizează în principal prin dezvoltarea de puncte de declanșare. Aceste puncte de declanșare se găsesc în interiorul mușchilor, fasciei sau inserțiilor tendinoase și sunt diagnosticate de rutină prin palpare.6

De un oarecare interes este variația durerii miofasciale, și a inflamației în general, în relație cu hormonii – în special cu ciclul menstrual. Într-un studiu realizat de Dao et al, femeile care luau anticoncepționale orale au fost mai predispuse să rămână cu dureri pe tot parcursul ciclului menstrual, în timp ce femeile care nu luau anticoncepționale aveau vârfuri de durere alternând frecvent cu perioade fără durere.7 Astfel, se pare că anticoncepționalele orale cresc de fapt frecvența durerii miofasciale la femei.

Legătura dintre durerea miofascială și factorii psihosociali poate fi complexă și nu este pe deplin apreciată de clinicieni, după cum reiese din literatura de specialitate. De exemplu, Schwartz și colab. au folosit profilurile Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) pentru a compara 42 de paciente cu dureri miofasciale tratate cu succes cu 42 de femei tratate fără succes cu disfuncție miofascială.

În ambele grupuri, abaterea de la normalitate a fost diagnosticată ca o „tulburare psihofiziologică marcată de reprimare și somatizare”, chiar dacă pacientele tratate fără succes au avut o disfuncție semnificativ mai mare la MMPI.8 Într-un studiu separat, persoanele cu antecedente de endometrioză au avut o proporție mult mai mare de hipersensibilizare și puncte de declanșare miofasciale decât populația generală.9

Tabelul 1 enumeră o serie de factori care contribuie la dezvoltarea durerii miofasciale. Un factor care contribuie la cauza durerii miofasciale este fumatul. Într-un studiu efectuat pe 529 de pacienți cu durere miofascială masticatorie, 32% erau fumători și aveau o severitate a durerii mult mai mare și o frecvență mai mare a tulburărilor de somn și a suferinței psihologice decât nefumătorii.10

Diagnostic diferențial

Diferențierea durerii miofasciale de alte afecțiuni dureroase poate fi o provocare și trebuie să includă posibilul diagnostic de fibromialgie. Colegiul American de Reumatologie (ACR) raportează că fibromialgia afectează între 2% și 4% din indivizi, în principal femei. Analizând zeci de articole pe această temă, se pare că până și stabilirea diagnosticului este o provocare pentru mulți medici. Problema este îngreunată și mai mult de faptul că ACR a schimbat de-a lungul anilor criteriile de bază de diagnosticare a fibromialgiei. (A se vedea Diagnosticarea fibromialgiei).

În articolul său de referință, Gerwin a spus că atunci când sindromul durerii miofasciale devine cronic, acesta tinde să devină mai generalizat, dar „nu se transformă în fibromialgie” – care se caracterizează prin multiple puncte sensibile în tot corpul. 11 Într-adevăr, Bohr a observat că punctele de declanșare active au fost găsite doar la 18% dintre pacienții cu dureri miofasciale, ceea ce l-a determinat să concluzioneze că „diferiți terapeuți nu pot determina în mod fiabil când este prezent un punct de declanșare la un pacient cu dureri lombare. „12

Puncte de declanșare

Punctele de declanșare sunt cel mai frecvent caracterizate de două trăsături primare și două secundare (tabelul 2).13,14 Deși punctele de declanșare sunt de obicei diferențiate de punctele sensibile, există unele sugestii că ambele fac parte dintr-un singur spectru clinic. Principala diferență raportată este că punctele de declanșare produc durere într-un tipar referit, în timp ce punctele sensibile generează durere la locul de palpare.15 Punctele de declanșare sunt clasificate în continuare ca fiind active versus latente. Punctele de declanșare latente produc senzație dureroasă doar la aplicarea unei compresii directe. Punctele de declanșare active eliberează durere în mod spontan, precum și cu compresie.16

Legătura dintre – și confuzia cu privire la – durerea miofascială și fibromialgia este de lungă durată. Într-unul dintre cele mai interesante studii privind fibromialgia și sindromul durerii miofasciale, autorii au pus 4 experți în durere miofascială și 4 experți în fibromialgie să examineze fiecare 3 grupuri de pacienți – cei diagnosticați cu fibromialgie, cei cu durere miofascială și 8 persoane sănătoase. Toți medicii au fost orbiți în ceea ce privește diagnosticul.

În ambele grupuri de boli, sensibilitatea locală a fost comună (65% până la 82%), dar, în mod interesant, experții în durere miofascială au găsit-o mai frecvent – în 82%. Punctele de declanșare active au fost găsite în 18% din examinările pacienților cu fibromialgie și durere miofascială, dar „punctele de declanșare latente au fost rare în toate grupurile”. Când s-a folosit o „definiție mai liberală a punctelor de declanșare”, între 23% și 38% dintre pacienții cu fibromialgie sau dureri miofasciale au fost pozitive. Au existat probleme considerabile cu fiabilitatea și autorii au concluzionat că nu există o coerență între experți în cazul a 23% până la 38% dintre pacienți. Cu alte cuvinte, toți pacienții cu fibromialgie au unele dureri miofasciale, dar nu toți pacienții cu dureri miofasciale au fibromialgie!17

Tratamentul durerii miofaciale

Dry Needling

Tratamentul tradițional al durerii miofasciale, așa cum a fost recomandat inițial de Janet G. Travell, MD, creatorul termenului de sindrom de durere miofascială, a fost dry needling.18 Deși au existat lucrări negative cu privire la eficacitatea dry needling-ului, există mult mai multe lucrări care indică un răspuns foarte pronunțat, în special atunci când se adaugă căldură la dry needling.19,20 La 41 de pacienți cu dureri miofasciale ale trapezului superior, dry needling-ul o dată pe săptămână, timp de 3 săptămâni, a dus la o scădere semnificativă a durerii (P < 0,001). Mai mult, reducerea durerii a fost asociată cu îmbunătățirea stării de spirit, a funcției și a nivelului de dizabilitate.21

Mai recent, cercetătorii au studiat utilizarea dry needling-ului combinat cu alte modalități terapeutice. Într-un studiu, cercetătorii au comparat dry needling-ul superficial combinat cu întinderea activă cu întinderea singură. Cercetătorii au constatat că dry needling-ul plus stretching-ul a fost semnificativ mai eficient (P = 0,043).22 Autorii au scris: „Dry needling-ul urmat de stretching activ este mai eficient decât stretching-ul singur în dezactivarea punctelor de declanșare (reducerea sensibilității lor la presiune) și mai eficient decât niciun tratament în reducerea durerii subiective. Întinderea fără dezactivarea prealabilă poate crește sensibilitatea punctelor de declanșare.”

Într-un studiu efectuat pe 138 de bărbați cu prostatită cronică și sindrom de durere pelvină cronică, evaluarea punctelor de declanșare miofasciale și terapia de eliberare a fost considerată mai puțin eficientă decât evaluarea punctelor de declanșare miofasciale și terapia de eliberare combinată cu terapia de relaxare (RT).23 Mai mult de jumătate dintre pacienții tratați cu protocolul de evaluare a punctelor de declanșare miofasciale și terapie de eliberare/RT au avut o scădere cu 25% sau mai mare a scorurilor de durere și a simptomelor urinare, au remarcat cercetătorii. La cei aflați la un nivel de ameliorare de 50% sau mai mare, scorurile mediane au scăzut cu 69% și 80% pentru durere și, respectiv, simptome urinare.23

Într-un alt studiu privind durerea miofascială a mușchilor maxilarului, efectul acupuncturii uscate în puncte de acupunctură recunoscute în mod clasic a fost comparat cu acupunctură uscată în zone ale pielii care nu sunt recunoscute ca puncte de acupunctură, sau așa-numita acupunctură falsă. În esență, nu s-a constatat nicio diferență între acupunctura simulată sau acupunctura uscată cu acupunctură specifică – ambele grupuri s-au îmbunătățit.24 Autorii au concluzionat că „atât acupunctura, cât și acupunctura simulată au redus durerea evocată de stimularea mecanică a mușchilor maseterului la pacienții cu dureri miofasciale. Cu toate acestea, această reducere a durerii nu a depins de faptul că acupunctură a fost efectuată în puncte de acupunctură standard sau în alte zone ale pielii. Aceste rezultate sugerează că reducerea durerii rezultată în urma unui stimul nociv (de exemplu, acupunctură) poate să nu fie specifică locației stimulului, așa cum prezice literatura clasică de acupunctură. „24

Electromedicină

Au fost studiate și alte metode de „eliberare” a punctelor de declanșare miofasciale, inclusiv ultrasunetele terapeutice, terapia cu laser și stimularea electrică transcutanată a nervilor (TENS). S-a raportat că ultrasunetele terapeutice, cu și fără întindere musculară și miofascială, au avut mai mult succes decât întinderea musculară singură.25 Un studiu anterior a constatat că 5 zile consecutive de stimulare anodică transcraniană cu curent direct (tDCS; 1 mA anodic pe M1 timp de 20 de minute) combinată cu întinderea standard a fost semnificativ mai eficientă decât stimularea falsă pentru amplitudinea pasivă de mișcare a umărului.26

Într-un alt studiu, au fost comparate ultrasunetele continue (3 MHz, 1 W/cm), ultrasunetele pulsate (3 MHz, 1 W/cm, raport 1:1) și tratamentele simulate. Toate cele trei grupuri au avut îmbunătățiri semnificative la toate scorurile de durere, la severitatea spasmelor musculare, la evaluările funcționale și la anumiți subparametri ai scalei de calitate a vieții (P < 0,05). Grupul cu ultrasunete continue a avut îmbunătățiri semnificativ mai mari în ceea ce privește durerea în repaus (P < 0,05). Cu toate acestea, nu au fost observate diferențe semnificative din punct de vedere statistic în cazul celorlalți parametri (P > 0,05).27

Gur et al au comparat terapia cu laser cu nivel scăzut cu placebo, utilizat zilnic timp de 2 săptămâni (cu excepția weekend-urilor). Grupul cu laser activ a prezentat o ameliorare semnificativ mai mare.28 TENS a fost, de asemenea, utilizat pe scară largă în tratamentul atât al fibromialgiei, cât și al durerii miofasciale, cu o ameliorare considerabilă a durerii (TENS de intensitate mare; 100 Hz, 250 msec) și o reducere a durerii (TENS de intensitate mai mică; 2 Hz, 250 msec) într-un studiu realizat de Graff-Radford et al.29 Rezultatele sugerează că „TENS de înaltă frecvență și intensitate mare este eficient în reducerea durerii miofasciale”. În ciuda acestor rezultate, TENS „nu a reflectat modificări în sensibilitatea locală a punctelor de declanșare”, au concluzionat autorii.

Fizioterapie și mesaj

Un studiu a evaluat pacienți care au primit 6 ședințe de fizioterapie, iar jumătate din grup a învățat o combinație de automasaj și exerciții la domiciliu. Pacienții din grupul care a urmat combinația au avut o ameliorare semnificativ mai mare a durerii decât cei care nu au făcut automasaj și exerciții la domiciliu.30

Într-o analiză a 10 studii diferite care au evaluat efectele masajului asupra fibromialgiei, eliberarea miofascială a avut efecte pozitive semnificative asupra durerii și „efecte medii asupra anxietății și depresiei, în contrast cu placebo”. Eliberarea miofascială a îmbunătățit durerea, rigiditatea și calitatea vieții. Masajul țesutului conjunctiv a îmbunătățit depresia și calitatea vieții, iar masajul limfatic manual a fost superior masajului țesutului conjunctiv. Masajul Shiatsu a îmbunătățit, de asemenea, durerea, pragul de presiune a durerii, oboseala, somnul și calitatea vieții; cu toate acestea, masajul suedez nu a îmbunătățit niciunul dintre aceste rezultate clinice.31

Terapie medicală

Anestezicele locale au fost, de asemenea, utilizate în ceea ce se numește uneori wet needling atât în fibromialgie, cât și în durerea miofascială, studiile arătând îmbunătățiri în evaluarea durerii. Într-un studiu comparativ, pacienții cu durere miofascială au fost comparați cu pacienții cu fibromialgie după injectarea punctelor de declanșare cu un analgezic local (xilocaină 0,5%).32 Într-o comparație între cele două grupuri, eficacitatea imediată a injecției a fost semnificativ mai mică (P < 0,05) în grupul cu fibromialgie decât în grupul cu durere miofascială, pe baza a trei criterii de evaluare clinică: intensitatea durerii, pragul durerii și amplitudinea de mișcare. La două săptămâni după injectare, ambele grupuri au prezentat o îmbunătățire semnificativă (P < 0,05) în toți cei trei parametri în comparație cu măsurătorile de dinaintea injecției. Cu toate acestea, pacienții cu fibromialgie au avut semnificativ mai multă durere post-injecție pentru perioade mai lungi de timp decât cei cu durere miofascială.32

Într-un alt studiu comparativ, 29 de pacienți cu durere miofascială au fost repartizați aleatoriu la unul dintre cele trei grupuri de tratament: injecții cu lidocaină (0,5% lidocaină), dry needling sau injecții cu onabotulinumtoxinăA (Botox; 10-20 UI în fiecare punct de declanșare), urmate de întinderea grupelor musculare implicate.33 Pacienții au fost instruiți să își continue programele de exerciții fizice la domiciliu. Pragurile de presiune a durerii și scorurile de durere s-au îmbunătățit semnificativ în toate cele trei grupuri. În grupul cu lidocaină, valorile pragului de presiune a durerii au fost semnificativ mai mari decât în grupul cu ace uscate, iar scorurile durerii au fost semnificativ mai mici decât atât în grupul cu onabotulinumtoxinăA, cât și în grupul cu ace uscate. În toate, scorurile analogice vizuale au scăzut semnificativ în grupurile cu injecție de lidocaină și onabotulinumtoxinA și nu s-au schimbat semnificativ în grupul cu ac uscat. Autorii au concluzionat că lidocaina a fost considerabil mai eficientă decât injecțiile cu ace uscate sau injecțiile cu onabotulinumtoxinA.33

Într-un studiu al benzodiazepinei clonazepam (Klonopin) la pacienții cu tulburare temporomandibulară cu dureri miofasciale, s-a constatat că pacienții care nu au răspuns la atele ocluzale, comportament și terapie fizică au obținut un răspuns ceva mai mare la clonazepam. Cu toate acestea, există o întrebare semnificativă cu privire la posibilele efecte secundare de depresie și disfuncție hepatică.34

Terapii complementare și alternative

Utilizarea muzicii a fost, de asemenea, studiată la pacienții cu fibromialgie. Un grup de 120 de pacienți au fost împărțiți în 4 grupe: 1) pacienții au ascultat muzică de Bach, 2) pacienții au fost tratați cu stimuli vibratori pe o combinație de puncte de acupunctură; 3) pacienții au avut atât muzică, cât și senzație vibratorie cu includerea de bătăi binaurale; și 4) pacienții nu au primit niciun fel de stimulare. Toate cele 4 grupuri au prezentat o îmbunătățire semnificativă; cu toate acestea, cea mai mare reducere a durerii a fost la cei care au primit o combinație de terapie prin muzică și vibrații. Faptul că grupul netratat a prezentat o ameliorare sugerează un „efect placebo”. „35

Învățarea atenției poate fi, de asemenea, utilă pentru pacienții cu dureri miofasciale. Într-un studiu, antrenamentul de mindfulness a fost administrat timp de 7 săptămâni unui grup de pacienți cu fibromialgie. Acești pacienți au raportat o scădere semnificativă față de valoarea inițială a furiei, anxietății și depresiei. Această îmbunătățire a stării de spirit a fost menținută timp de aproximativ 3 luni.36

Atât în cazul fibromialgiei, cât și al durerii miofasciale, deficitul de magneziu este frecvent și trebuie luată în considerare terapia de înlocuire a magneziului.37

Concluzie

Fibromialgia este mult mai dificil de diagnosticat și de tratat decât durerea miofascială. În general, se pare că utilizarea îndelungată a acelor uscate, în special cu adaos de căldură, poate fi la fel de eficientă ca și cele mai noi abordări. Injecțiile locale de anestezice, laserul și TENS ar fi următoarele abordări potențiale. Laserul poate fi utilizat ca un al treilea nivel de tratament.

1. Wheeler AH. Tulburări dureroase miofasciale: de la teorie la terapie. Medicamente. 2004;64(1):45-62.
2. Skootsky SA, Jaeger B, Oye Rk. Prevalența durerii miofasciale în practica medicinii interne generale. West J Med. 1989;151(2):157-160.
3. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Sindromul durerii miofasciale a capului și gâtului: o analiză a caracteristicilor clinice a 164 de pacienți. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(6):615-623.
4. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Pacienți cu durere cronică de sex masculin și feminin clasificați în funcție de criteriile de diagnostic psihiatric DSM-III. Pain. 1986;26(2):181-197.
5. Gerwin RD. Un studiu asupra a 96 de subiecți examinați atât pentru fibromialgie cât și pentru durere miofascială. J Musculoskeletal Pain. 1995;3(Suppl 1):121.
6. Malanga GA, Cruz Colon EJ. Durerea lombară miofascială: o revizuire. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010;21(4):711-724.
7. Dao TTT, Knight K, Ton-That V. Modularea durerii miofasciale de către hormonii de reproducere: un raport preliminar. J Prosthet Dent. 1998;79(6):663-670.
8. Schwartz RA, Greene CS, Laskin DM. Caracteristicile de personalitate ale pacienților cu sindromul durere-disfuncție miofascială (MPD) care nu răspund la terapia convențională. J Dent Res. 1979;58(5):1435-1439.
9. Stratton P, Khachikyan, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Association of chronic pelvic and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain. Obstet Gynecol. 2015;125(3):719-728.
10. Custodio L, Carlson CR, Upton B, Okeson JP, Harrison AL, de Leeuw R. Impactul fumatului de țigări asupra calității somnului pacienților cu dureri miofasciale masticatorii. J Oral Facial Pain Oral Facial Pain Headache. 2015;29(1):15-23.
11. Gerwin RD. Clasificarea, epidemiologia și istoria naturală a sindromului durerii miofasciale. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412-420.
12. Bohr T. Probleme cu sindromul durerii miofasciale și sindromul fibromialgiei. Neurologie. 1996;46:593-597.
13. Bennett R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):427-445.
14. Gerwin RD. O trecere în revistă a durerii miofasciale și a fibromialgiei – factori care favorizează persistența lor. Acupunct Med. 2005;23(3):121-134.
15. Yap EC. Durerea miofascială- o privire de ansamblu. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(1):43-48.
16. Sciotti VM, Mittak VL, DiMarco L, et al. Precizia clinică a localizării punctelor de declanșare miofasciale în mușchiul trapezului. Pain. 2001;93(3):259-266.
17. Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DI, et al. The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no disease. J Rheumatol. 1992;19(6):944-51.
18. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999.
19. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupunctura și dry needling în managementul durerii punctelor de declanșare miofasciale: o revizuire sistematică și o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Eur J Pain. 2009;13(1):3-10.
20. Wang G, Gao Q, Hou J, Li J. Efectele temperaturii asupra sindromului durerii miofasciale cronice a trapezului în timpul terapiei cu ace uscate. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;638268.
22. Gerber LH, Shah J, Rosenberger W, et al. Dry needling modifică punctele de declanșare în mușchiul trapezului superior și reduce durerea la subiecții cu durere miofascială cronică. PM R. 2015 Feb 4. pii: S1934-1482(15)00052-0.
23. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain – a randomized controlled trial. Acupunct Med. 2003;21(3):80-86.
24. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integrarea tratamentului de eliberare a punctelor de declanșare miofasciale și a antrenamentului de relaxare paradoxală a durerii pelviene cronice la bărbați. J Urol. 2005;174(1):155-160.
25. Goddard G, Karibe H, McNeill C, Villafuerte E. Acupunctura și acupunctura falsă reduc durerea musculară la pacienții cu dureri miofasciale. J Orofac Pain. 2002;16(1):71-76.
26. Majlesi J, Unalan H. High-power pain threshold ultrasound technique in the treatment of active myofascial trigger points: a randomized, double-blind, case control study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):833-836.
27. Sakrajai P, Janyacharoen T, Jensen MP, et al. Pain reduction in myofascial pain syndrome by anodal transcranial direct current stimulation combined with standard treatment: a randomized controlled study. Clin J Pain. 2014;30(12):1076-1083.
28. Ilter L, Dilek B, Batmaz I, et al. Eficacitatea ultrasunetelor terapeutice pulsate și continue în sindromul durerii miofasciale: un studiu controlat randomizat. Am J Phys Med Rehabil. 2014, 8. .
29. Gur A, Sarac AJ, Cevik R, Altindage O, Sarac S. Eficacitatea terapiei cu laser cu nivel scăzut de arsenură de galiu 904 nm în managementul durerii miofasciale cronice la nivelul gâtului: un studiu dublu-orb și randomizat-controlat. Lasers Surg Med. 2004;35(3):229-235.
30. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Efectele stimulării nervoase electrice transcutanate asupra durerii miofasciale și a sensibilității punctelor de declanșare. Pain. 1989;37(1):1-5.
31. Chan YC, Wang TJ, Chang CC, Chen CC, Chen LC, Chu HY, Lin SP, Chang ST. Efectele pe termen scurt ale automasajului combinat cu exerciții fizice la domiciliu asupra durerii, activității zilnice și funcției autonome la pacienții cu sindrom de disfuncție a durerii miofasciale. J Phys Ther Sci. 2015;27(1):217-221.
32. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Eficacitatea diferitelor stiluri de terapie de masaj în fibromialgie: o revizuire sistematică și o meta-analiză. Man Ther. 2015;20(2):257-264.
33. Hong CZ, Hsueh TC. Diferența în ameliorarea durerii după injectarea punctelor de declanșare la pacienții cu durere miofascială cu și fără fibromialgie. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(11):1161-1166.
34. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Compararea injecției de lidocaină, a injecției de toxină botulinică și a nevoii uscate la punctele de declanșare în sindromul durerii miofasciale. Rheumatol Int. 2005;25(8):604-611.
35. Harkins S, Linford J, Cohen J, Kramer T, Cueva L. Administrarea de clonazepam în tratamentul TMD și a durerii miofasciale asociate: un studiu pilot dublu-orb. J Craniomandib Disord. 1991;5(3):179-186.
36. Weber A, Werneck L, Paiva E, Gans P. Efectele muzicii în combinație cu vibrații în puncte de acupunctură asupra tratamentului fibromialgiei. J Altern Complement Med. 2015;21(2):77-82
37. Amutio A, franco C, Perez-Fuentes Mde C, Gazquez JJ, Mercader I. Mindfulness training for reducing anger, anxiety, and depression in fibromyalgia patients. Front Psychol. 2015;12;5;5:1572.
38. Cox RH, Shealy CN, Cady RK, Veehoff DC, Burnetti-Atwell M, Houston R. Deficiență semnificativă de magneziu în depresie. J Neurologic Orthopaedic Med Surg. 1996;17(1):7-9. http://www.oasisadvancedwellness.com/learning/magnesium-deficiency-depression.html. Accesat la 28 mai 2015.

.