Jane, în vârstă de 42 de ani, se prezintă cu dureri la genunchiul drept pe care le are de aproximativ șase luni. Ea neagă orice traumatism. Jane descrie durerea ca fiind „vagă și slab localizată”, dar se înrăutățește odată cu activitatea. Ea spune că a început un program de mers pe jos/ alergare în urmă cu nouă luni, când i s-a spus că este supraponderală (IMC, 29). De atunci a slăbit 5 kilograme și speră să mai slăbească și mai mult prin continuarea exercițiilor fizice. O analiză mai amănunțită arată că Jane a resimțit dureri din ce în ce mai mari în timp ce urcă și coboară scările și că durerea este, de asemenea, exacerbată atunci când se ridică în picioare după o ședere prelungită.

Dacă Jane ar fi pacienta dumneavoastră, ce ați include în cadrul unui examen fizic și cum ați diagnostica-o și trata-o?

Durerea de genunchi este o prezentare frecventă în asistența medicală primară. În timp ce durerea traumatică a genunchiului este frecvent abordată în literatura medicală, s-a scris puțin despre durerea cronică netraumatică nonartritică a genunchiului, cum este cea a lui Jane. Astfel, în timp ce testele de examinare fizică conduc adesea la diagnosticul corect pentru durerea traumatică de genunchi, există informații limitate cu privire la utilizarea unor astfel de teste pentru a determina etiologia durerii cronice de genunchi.

Această analiză a fost elaborată pentru a umple acest gol. Paginile care urmează conțin îndrumări generale privind diagnosticul și tratamentul durerii cronice netraumatice de genunchi. Afecțiunile sunt prezentate din punct de vedere anatomic – anterioară, laterală, medială sau posterioară – cu etiologii comune, istoricul și constatările examenului fizic, precum și diagnosticul și opțiunile de tratament pentru fiecare dintre ele (a se vedea tabelul de la pagina 28).1-31

Durerea genunchiului anterior
Sindromul durerii femoro-patelare (PFPS)
Cea mai frecventă cauză a durerii genunchiului anterior, PFPS este o entitate complexă cu o etiologie care nu a fost bine descrisă.2 Tendonul cvadricepsului, retinacula medială și laterală, banda iliotibială (ITB), vastus medialis și lateralis și inserția tendonului patelar pe tuberculul tibial anterior, toate joacă un rol în urmărirea corectă a articulației patelo-femurale; un dezechilibru în oricare dintre aceste forțe duce la o urmărire anormală a pateleiadei peste condilii femurali, iar durerea apare. PFPS poate fi, de asemenea, secundar unei supraîncărcări articulare, în care o activitate fizică excesivă (de exemplu, alergare, fandări sau ghemuiri) supraîncarcă articulația femurală-patelară și provoacă durere.

Factorii de risc pentru PFPS includ dezechilibrele de forță la nivelul cvadricepsului, al grupelor musculare hamstring și al șoldului, precum și un antrenament crescut, cum ar fi alergarea pe distanțe mai lungi.4,32 O analiză recentă nu a arătat nicio relație între un unghi crescut al cvadricepsului (Q) și PFPS, astfel încât acesta nu mai este considerat un factor de risc major.5

Diagnostic. PFPS este un diagnostic de excludere și se bazează în principal pe anamneză și examen fizic. Durerea anterioară a genunchiului care este exacerbată atunci când este așezat pentru perioade lungi de timp (semnul „teatrului”) sau prin coborârea scărilor este o indicație clasică de PFPS.1 Pacienții se pot plânge de rigiditate a genunchiului sau de „cedare” secundară durerii acute a genunchiului și de o senzație de pocnitură sau crepitație în articulație. Umflarea nu este o constatare frecventă.2

O meta-analiză recentă a relevat dovezi limitate pentru utilizarea oricăror teste specifice de examinare fizică pentru a diagnostica PFPS. Dar durerea în timpul ghemuirii și durerea cu un test de înclinare a rotulei au fost cele mai consistente cu un diagnostic de PFPS. (Testul de înclinare a rotulei implică ridicarea marginii laterale a rotulei în sens superior în timp ce pacientul se află în decubit dorsal cu genunchiul întins; durerea cu < 20° de ridicare sugerează un retinaclu lateral strâns). În schimb, absența durerii în timpul ghemuirii sau absența durerii retinaculare laterale ajută la excluderea acesteia.2 Un examen fizic al ligamentelor încrucișate și colaterale trebuie efectuat la un pacient cu antecedente de instabilitate. Radiografia nu este necesară pentru un diagnostic, dar poate fi luată în considerare dacă examinarea relevă un revărsat, dacă pacientul are 50 de ani sau mai mult sau dacă nu apare nicio ameliorare după opt până la 12 săptămâni de tratament.33

Tratament. Tratamentul cel mai eficient și cel mai puternic susținut pentru PFPS este un program de fizioterapie de șase săptămâni care se concentrează pe întărirea cvadricepsului și a mușchilor șoldului și pe întinderea cvadricepsului, a ITB, a mușchilor ischiogambieri și a flexorilor șoldului.4,5 Există informații limitate cu privire la utilizarea AINS, dar acestea pot fi luate în considerare pentru un tratament pe termen scurt.2

Foundingul patelar și orteza s-au dovedit a fi promițătoare ca terapii adjuvante pentru PFPS, deși datele pentru ambele sunt neconcludente. Există o lipsă de studii prospective randomizate cu privire la bandajul patelar, iar o analiză Cochrane din 2012 a găsit dovezi limitate cu privire la eficacitatea acestuia.34 Dar o metaanaliză din 2014 a dezvăluit dovezi moderate în sprijinul bandajului patelar la început pentru a ajuta la diminuarea durerii,6 iar o analiză recentă sugerează că acesta poate fi util atât pe termen scurt, cât și pe termen lung.7

Bandajul sau bandajul pot fi utile atunci când sunt combinate cu un program de terapie fizică adaptat. Dovezile pentru tratamente precum biofeedback-ul, manipularea chiropractică și ortezele sunt limitate, iar acestea ar trebui utilizate doar ca terapie adjuvantă.4

Când o examinați pe Jane, nu găsiți nicio umflătură a genunchiului afectat. Efectuați testul de înclinare, care declanșează durere. Ghemuirea provoacă, de asemenea, unele dureri. Diagnosticați PFPS și oferiți o trimitere pentru șase săptămâni de fizioterapie.

Instabilitatea patelo-femurală (PFI)
PFI apare atunci când rotula se dezlipește complet de șanțul trohlear.11 Etiologia PFI este legată, de asemenea, de complexitatea articulației patelo-femurale. Și în acest caz, stabilitatea articulației se realizează cu o combinație de constrângeri ale țesuturilor moi și osoase. Cu toate acestea, la extensia completă și flexia timpurie a genunchiului, mecanismele de stabilitate sunt limitate, ceea ce duce la o instabilitate crescută. Alți factori asociați includ unghiul Q, tracțiunea laterală de la un ITB strâns și forțele opuse de la vastus lateralis și vastus medialis obliquus (VMO).8-10

Factori de risc pentru PFI. Cei mai frecvenți factori predispozanți pentru PFI sunt displazia trohleară, patela alta și lateralizarea tuberozității tibiale sau a patelei.10,11 Pacienții mai în vârstă, predominant femei, au un risc crescut de PFI.9 Pacienții au, de obicei, un istoric de subluxație sau luxație rotuliană în tinerețe, aproximativ 17% dintre cei care au avut o primă luxație experimentând o recidivă.9 Un istoric familial de PFI este, de asemenea, comun.10

Diagnostic. Pacienții cu PFI se prezintă adesea cu dureri nespecifice în partea anterioară a genunchiului, secundare unei luxații recurente.13 Constatările notabile la examen includ
– Un semn J pozitiv (observat dacă rotula se deplasează brusc medial în timpul flexiei timpurii a genunchiului sau lateral în timpul extensiei complete)
– Scăderea forței și flexibilității cvadricepsului (în special VMO) și a mușchilor ischiogambieri
– Hipermobilitate rotuliană, care nu ar trebui să fie mai mare de un sfert până la jumătate din diametrul rotulian bilateral
– Durere în timpul unui test de înclinare a rotulei
– Un test pozitiv de apucare a rotulei.10 (Cu pacientul întins cu genunchiul flectat la 20°, plasați degetele mari pe rotula medială și împingeți lateral; pacientul va îndrepta piciorul cu durere sau „aprehensiune” înainte de luxația rotuliană.)

Radiografia plană trebuie să fie comandată în toate cazurile pentru a evalua traumatismul/deformitatea osoasă și pentru a ajuta la orientarea considerațiilor chirurgicale. IRM poate oferi informații suplimentare atunci când se suspectează leziuni semnificative ale țesuturilor moi sau când pacientul nu se ameliorează cu terapia conservatoare.8,11

Tratament. O recenzie Cochrane recentă a arătat că tratamentul conservator (întărirea VMO, ortezare și terapie proprioceptivă) a prevenit viitoarele luxații mai eficient decât intervenția chirurgicală.11 Cu toate acestea, intervenția chirurgicală este indicată atunci când condițiile anatomice predispozante evidente (fractură osteocondrală, deformare intraarticulară sau o ruptură majoră a unui stabilizator medial al țesuturilor moi) sunt clar evidențiate pe imagistică.8,11

Tendinopatie rotuliană
O leziune de suprasolicitare numită adesea „genunchiul săritorului”, deoarece este asociată cu sporturile de sărituri de mare intensitate (de exemplu, volei și baschet), tendinopatia rotuliană este o tendinopatie de inserție cu durere cel mai frecvent la nivelul tendonului rotulian proximal.10 Patologia leziunii, deși slab înțeleasă, se crede că este rezultatul unui răspuns de vindecare deficitară la microtăieturi.12,14

Diagnostic. Pacienții cu tendinopatie rotuliană se prezintă de obicei cu durere suprapatelară anterioară agravată de activitate. În mod clasic, durerea poate apărea în oricare dintre cele patru faze12
1. Durere izolată după activitate
2. Durere care apare în timpul activității, dar nu împiedică activitatea
3. Durere care apare atât în timpul cât și după activitate și interferează cu competiția
4. O ruptură completă a tendonului.

Examinarea trebuie să includă o evaluare a tendonului rotulian pentru îngroșare localizată, nodularitate, crepitus și sensibilitate focală suprapatelară. Funcția tendonului muscular trebuie evaluată prin evaluarea mobilității genunchiului și a forței cvadrilaterilor prin ridicarea piciorului drept, ghemuitul în declivitate sau ghemuitul pe un singur picior.12 Chestionarul Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) poate fi utilizat pentru a cuantifica simptomele și pentru a ajuta la urmărirea progresului pacientului pe parcursul terapiei.31 Nu există teste speciale sau studii radiologice dovedite care să ajute la diagnosticarea tendinopatiei patelare,14 dar RMN-ul poate fi utilizat pentru o evaluare suplimentară atunci când constatările sunt echivoce.35

Tratament. Pentru tratamentul tendinopatiei patelare este disponibilă o gamă largă de opțiuni, de la antrenament excentric (de exemplu, trei serii de 15 repetări efectuate de două ori pe zi timp de 12 săptămâni) și fizioterapie până la injecții cu plasmă bogată în trombocite (PRP), injecții sclerozante și intervenții chirurgicale.13-15 Deși nu există date specifice care să dovedească superioritatea vreunei terapii, consensul experților recomandă exercițiul excentric ca terapie inițială, efectuat timp de 12 săptămâni.14,15

Este, de asemenea, interesant de remarcat faptul că un studiu publicat recent a arătat că trei injecții săptămânale cu PRP au ajutat 75% dintre pacienți – toți cei care nu au reușit să răspundă la patru luni de terapie excentrică – să revină la nivelul lor de activitate premergător simptomelor în termen de 90 de zile.16 Injecțiile cu corticosteroizi nu ar trebui să fie utilizate pentru a trata tendinopatia rotuliană din cauza riscului de ruptură a tendonului.15 Ar trebui să se ia în considerare trimiterea la ortopedie pentru intervenție chirurgicală pentru pacienții care nu răspund după trei până la șase luni de terapie conservatoare.14

Urmatorul: Durerea laterală a genunchiului >>

.