DISCUȚII

Cercetările privind IGE s-au concentrat aproape exclusiv pe subsindromurile cu debut la copilărie și adolescență. Adulții cu crize tonico-clonice izolate sau rare și studii EEG negative sunt, în general, considerați ca având epilepsie parțială de cauză incertă, iar IGE cu debut la adult ar fi rareori luată în considerare. Pacienții adulți cu un tablou electro-clinic compatibil cu IGE reprezintă adesea o recidivă a epilepsiei din copilărie; cu toate acestea, IGE de novo în viața adultă a fost raportată de mai mulți cercetători.6-,16 Încercările de a caracteriza subsindroamele și genetica cazurilor cu debut la adulți au fost puține.7,10,16

În prima noastră clinică de convulsii – care deservește o populație predominant din copilăria târzie până la adulți – 28% din cazurile noastre de IGE au început la vârsta de 20 de ani sau mai târziu. Acest lucru este în concordanță cu raportul lui Gastaut din 1981, conform căruia 35% din cazurile sale de IGE au început după vârsta de 18 ani, iar dintre acestea 95% au început înainte de a împlini 50 de ani.6 Identificarea relativ frecventă a IGE cu debut la vârsta adultă în clinica noastră are probabil legătură cu practica noastră de a face un EEG postictal timpuriu urmat de un EEG de privare de somn în cazurile negative. Acest lucru duce la un randament mai mare al diagnosticului în cazurile de primă criză.3 Distribuția pe vârste a debutului crizelor la cazurile noastre din fig. 1⇑ nu trebuie interpretată ca fiind adevărata distribuție a frecvenței populației, deoarece clinica noastră este înclinată spre adolescenți și adulți și astfel cazurile de IGE cu debut în copilărie (de exemplu, epilepsia de absență în copilărie) sunt subreprezentate.

Nu există o limită clară de vârstă unde se termină IGE clasic și începe IGE cu debut tardiv. Clasificarea internațională nu definește limite de vârstă de debut în subsindromurile IGE. Deși se pune accentul pe debutul în copilărie sau „juvenil”, Janz a indicat schematic că acceptă cazurile de douăzeci și ceva de ani ca făcând parte din IGE clasic.17 O problemă similară este observată în copilăria mijlocie, cu distincția dintre epilepsia de absență din copilărie și epilepsia de absență juvenilă; prima debutează în mod obișnuit între patru și opt ani, cu absențe frecvente („picnoleptice”), iar cea de-a doua între 10 și 17 ani, cu absențe rare. Copiii cu absențe frecvente începând cu vârsta de 11 ani sau atacuri rare la vârsta de 9 ani fac imposibilă o distincție clară de vârstă între epilepsia de absență din copilărie și cea juvenilă.1,17 Am ales vârsta de 20 de ani ca an limită pragmatic pentru IGE „adult”. Paisprezece cazuri au început în epoca de 20-25 de ani, iar aceste cazuri de adulți tineri pot include o parte din „coada” distribuției IGE clasice la adolescenți. O lucrare recentă privind IGE cu debut tardiv a descris pacienți cu vârste de debut cuprinse între 18 și 50 de ani, dar cu o mediană de 20 de ani, ceea ce indică faptul că jumătate din eșantionul lor se afla în epoca de 18-20 de ani.16 Faptul că alegerea noastră privind vârsta a fost rezonabilă este sugerat de compararea analizei noastre genetice cu și fără epoca de 20 de ani, unde nu s-a observat nicio diferență (tabelul 1⇑). Când arhitectura genetică și genele reale care determină anumite sindroame în copilărie, adolescență și la vârsta adultă vor fi cunoscute, ar putea apărea o mai bună clasificare a IGE.

Deși limita inferioară de vârstă a IGE la adult poate fi dezbătută, distribuția vârstei de debut este extinsă, cel mai vârstnic caz al nostru având 75 de ani la debut. Loiseau și colegii săi au căutat cazuri de IGE cu debut după vârsta de 60 de ani și nu au găsit niciunul în materialul lor, dar au identificat cinci cazuri în literatura europeană.9 Cinci dintre cele 34 de cazuri ale noastre au avut o vârstă de debut după 40 de ani; trei au avut crize tonico-clonice cu debut la adult și două au avut epilepsie mioclonică cu debut la adult. Convulsiile au fost rare în toate cele cinci cazuri și au fost provocate în trei dintre ele. Anamneza familială a fost pozitivă pentru epilepsie la trei dintre cei cinci; frecvența rudelor de gradul întâi și al doilea afectate nu a fost diferită în acest mic eșantion de cinci comparativ cu întregul grup de IGE cu debut tardiv (date neevidențiate).

Subsindroamele clasice de IGE sunt clasificate în funcție de tipul de convulsii. În mod similar, în cazurile noastre de IGE cu debut la adulți am putut distinge diferite subtipuri clinice. Majoritatea pacienților noștri (74%) au avut crize tonico-clonice ca singura manifestare a epilepsiei lor. În seria lui Gastaut, 98% au avut doar crize nocturne „grand mal” sau tonico-clonice, în timp ce absențele sau sacadările mioclonice au fost excepționale.6 În schimb, noi am reușit să identificăm șase cazuri (18%) cu sacadări mioclonice și crize tonico-clonice. Gilliam și colaboratorii au descris 11 adulți cu epilepsie nou apărută cu sacadări mioclonice, crize tonico-clonice și vârfuri și unde sau polispike și unde pe EEG și au estimat că aceste cazuri au reprezentat 0,5% din toate trimiterile noi de epilepsie și 10% din toate trimiterile noi de IGE.10

Doar trei dintre cele 34 de cazuri ale noastre au avut crize de absență. A fost descrisă starea de absență apărută de novo în viața adultă, în special la femeile de vârstă mijlocie.12-,14 Acești pacienți se prezintă de obicei cu o stare confuză și fluturare a pleoapelor sau mioclonus de diferite grade de severitate. Panayiotopoulos și colab. au descris, de asemenea, cazuri de IGE cu debut la vârsta adultă, cu crize tonico-clonice rare, „absențe fantomă” ușoare și adesea nerecunoscute și stare de absență frecventă.15

IGE clasică are o etiologie genetică cu o moștenire complexă. Studiile familiale și gemelare sugerează o origine genetică comună pentru subsindroamele IGE, cu o anumită specificitate genetică care determină aceste subsindroame.1,20 Analiza pedigree a cazurilor noastre de IGE cu debut la adulți a arătat că 19 din cele 34 de cazuri (56%) aveau rude apropiate cu epilepsie. O anamneză familială pozitivă de epilepsie la rudele pacienților cu IGE cu debut la vârsta adultă a fost găsită în 28% din cazurile raportate de Oller-Daurella și Sorel,7 și în unele cazuri raportate de alți cercetători.10,11,16,21

Nu există diferențe în ceea ce privește frecvența rudelor afectate între IGE clasic și IGE cu debut la vârsta adultă în studiul nostru (tabelul 1⇑), ceea ce este în concordanță cu un IGE cu debut tardiv având, de asemenea, o etiologie genetică. Într-adevăr, majoritatea rudelor afectate ale cazurilor noastre cu debut tardiv au avut debutul convulsiilor în timpul copilăriei sau adolescenței (datele nu sunt prezentate) și, deși sindroamele epileptice specifice nu au fost determinate în majoritatea cazurilor, unele rude au avut IGE clasic. Un exemplu este prezentat în fig. 2⇑, unde epilepsia de absență clasică din copilărie și epilepsia de absență cu debut la adult se regăsesc în aceeași familie. Acest lucru sugerează că cazurile de IGE cu debut clasic și cele cu debut tardiv împărtășesc determinanți genetici, dar testarea formală a acestei ipoteze ar necesita o fenotipare mai detaliată într-un grup mare de rude cu ambele tipuri de IGE.

O epilepsie generalizată primară autosomal dominantă cu debut la adult – epilepsia mioclonică familială a adultului (FAME) – a fost descrisă la japonezi.22,23 FAME se caracterizează prin mioclonii la nivelul membrelor superioare și inferioare, crize tonico-clonice rare și o legătură cu cromozomul 8q24.22,23 Există un acord general asupra faptului că acesta este un sindrom distinct, cu mișcări tremurătoare caracteristice și distinctive ale degetelor și mioclonii care se agravează progresiv – caracteristici care nu sunt observate în IGE clasică sau la pacienții cu epilepsie mioclonică cu debut la adulți. Sindromul clinic și modul de moștenire disting FAME de IGE cu debut la adult.

Ca și în cazurile publicate anterior, am constatat că IGE cu debut la adult este o epilepsie benignă cu crize rare, de obicei declanșate de privarea de somn sau de excesul de alcool.6,7 Am identificat o varietate de subsindroame bazate pe tipul de crize predominant, crizele tonico-clonice cu debut la adult fiind cele mai frecvente. Convulsiile au fost controlate prin tratament medicamentos sau prin îmbunătățirea stilului de viață, iar după 31 de luni de urmărire medie doar 10% au avut convulsii ocazionale fără provocare. Datele noastre sugerează că IGE cu debut la vârsta adultă este o tulburare genetică cu crize rare care, atunci când apar, rezultă adesea în urma provocării. O întrebare evidentă este de ce nu au apărut crize în anii adolescenței, când factorii provocatori sunt de obicei frecvenți. Poate că arhitectura oligogenică a IGE include gene cu expresie maximă în viața adultă, iar acestea sunt cele afectate în mod special în cazurile cu debut la vârsta adultă.

Recunoașterea IGE cu debut la vârsta adultă are implicațiile sale pentru un diagnostic și un tratament precis. Adulții cu crize tonico-clonice unice sau foarte distanțate și cu antecedente familiale de epilepsie sunt primii candidați pentru IGE cu debut la adult. Atunci când un adult are crize cu debut nou, tumorile și alte leziuni ocupante de spațiu sau tulburări degenerative sunt considerații diagnostice majore. Diagnosticul de IGE cu debut la adult pe baza criteriilor electroclinice poate atenua îngrijorarea cu privire la astfel de tulburări, poate evita investigațiile inutile, poate direcționa tratamentul adecvat și poate permite un prognostic optimist. Mai mult, analiza pedigree-ului nostru sugerează că IGE cu debut la adult, ca și IGE clasic, are o origine genetică și astfel de cazuri ar trebui incluse în analizele în care se caută gene pentru IGE.

.