Share

De Emily Littlejohn, DO, MPH

O femeie în vârstă de 25 de ani cu lupus eritematos sistemic (LES) care se manifestă cu nefrită lupică de clasa IV, cerebrită lupică, sindrom antifosfolipidic, anemie hemolitică, ulcere orale, alopecie și artrită a fost evaluată recent în clinica noastră pentru monitorizare. Terapia curentă a inclus prednison, hidroxicloroquină și perfuzii intravenoase de rituximab, ultima doză fiind administrată cu două luni înainte de această vizită. S-a prezentat după o spitalizare complexă în timpul căreia a fost diagnosticată cu sindrom hemolitic uremic atipic și a primit tratament cu eculizumab.

La vizita noastră, pacienta a menționat că se simțea răcită, cu mialgie și tulburări gastrointestinale. Semnele sale vitale au arătat că era tahicardică la 130 de bătăi pe minut, cu o temperatură de 38,6°C (101,5°F). A fost internată prompt în spital, unde analizele de sânge au evidențiat o viteză de sedimentare (VSG) și o proteină C reactivă (PCR) crescute, precum și leucopenie cu hemoglobină și trombocite stabile.

Infecție sau acutizare? Utilizarea raportului VSH:PCR

Bolile reumatologice și tratamentele lor îi expun adesea pe pacienți la un risc crescut de infecții. Acest lucru ne face să fim foarte atenți și să ne interesăm în mod constant de semnele și simptomele infecțioase. Aici se află una dintre cele mai frecvente dileme cu care se confruntă reumatologii: distingerea cauzei febrei la pacienții cu boli reumatice. Acest lucru este valabil în special în cazul lupusului, unde febra poate fi o manifestare comună a unei crize de lupus.

Cercetarea care poate oferi medicilor instrumente pentru a elucida cauza febrei la pacienții cu lupus este în curs de desfășurare. Măsurătorile activității LES – cum ar fi anticorpii anti-ADN bicatenar, complemenții și hemograma completă – pot fi utile, deși aceste măsuri nu urmăresc sau nu se schimbă întotdeauna odată cu activitatea lupusului și cu siguranță pot fi anormale în contextul unei infecții. CRP și ESR, ambii markeri nespecifici ai inflamației sistemice, sunt biomarkeri potențial utili în acest scenariu clinic frecvent întâlnit.

În mod interesant, în cazul în care creșterile ESR sunt puternic asociate cu exacerbări ale bolii în LES, nivelurile de CRP nu tind să se coreleze cu markeri ai activității bolii, cum ar fi anticorpii anti-ADN bicatenar și nivelurile de complement. Răspunsul atenuat al CRP la pacienții cu LES se poate datora efectelor interferonului-a, o moleculă puternic exprimată la pacienții cu lupus, prin inhibarea activității promotorului CRP și a secreției de CRP în hepatocite.

Din moment ce ESR crește atât cu activitatea lupusului, cât și cu infecția, de una singură este prea nespecifică pentru a distinge între exacerbarea lupusului și infecție. Valorile CRP de >6,0 mg/dl la pacienții cu LES au fost asociate cu procese infecțioase și au fost observate niveluri mai mari de CRP în infecția LES comparativ cu exacerbarea LES fără infecție. Atunci când CRP este crescută în timpul unei crize, crizele de serozită (pleurită, pericardită, pneumonită) și crizele care implică nefrită sau miozită prezintă o CRP semnificativ mai mare decât alte tipuri de crize de LES.

Într-un articol publicat recent în Lupus, a fost realizată o analiză a fișelor medicale de spitalizare a pacienților cu LES pentru a evalua utilitatea raportului VSG:CRP în distingerea infecției de exacerbare la pacienții cu lupus care prezintă febră.

Sunt eligibile pentru acest studiu spitalizările în care pacienții au prezentat o temperatură de >37,9°C (100,3°F) sau cu febră subiectivă ca principală plângere la internare. La admitere au fost colectate date clinice și de laborator, inclusiv simptomele pacientului, bilanțul infecțios (radiografii, hemoculturi, culturi de sânge, culturi de urină), analize de bază (inclusiv hemograma completă), ESR și CRP.

Am constatat că nivelurile ESR au fost similare la pacienții cu erupții și infecții. Nivelurile CRP au fost semnificativ mai mari în cazul infecțiilor comparativ cu cele ale puseelor (tabel). Raportul ESR:CRP a fost asociat pozitiv cu exacerbarea, unde fiecare unitate de creștere a raportului ESR:CRP a fost asociată cu o creștere de 13 procente a șanselor ca etiologia febrei să fie atribuită unei exacerbări de LES față de infecție. Proporția de erupții față de infecții a variat în funcție de raportul ESR:CRP (tabel și figură), cu infecții predominante pentru rapoarte ≤2, iar erupțiile predominante pentru rapoarte ≥15 (P = 0,000).

Tabel. Markerii nespecifici ai inflamației corespunzători episoadelor de acutizare vs. infecție.

Figura. Frecvența relativă a crizelor vs infecții în funcție de raportul rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR):proteina C reactivă (CRP) (clasificat ca ≤2, 2-15 sau ≥15). A existat o diferență semnificativă în distribuția erupțiilor vs. infecții în funcție de raportul ESR:CRP (P = 0,000).

Cum a ghidat tratamentul raportul ESR:CRP

Pacientul nostru a fost internat prompt în spital, unde analizele de sânge au evidențiat un ESR ridicat de 27 mm/oră (interval normal 0-20 mm/oră) și un CRP de 2,3 mg/dL (normal <0,9 mg/dL), cu un raport ESR:CRP de 11,7. Complementele au fost normale, iar anticorpii anti-ADN bicatenar au fost, de asemenea, normali. Hemograma ei completă a arătat leucopenie, cu limfopenie și neutropenie. Hemoculturile au evidențiat Staphylococcus epidermidis rezistent la meticilină, iar pacientul nostru a primit o cură completă de antibiotice intravenoase, care i-au rezolvat febra și i-au normalizat citopeniile.

În rezumat, pacientul nostru era unul cu lupus dificil de controlat, cu implicare multiorganică; primea imunosupresie continuă; prezenta o temperatură de 38,6°C (101,5°F). Analizele de sânge la internare au fost dificil de interpretat și a existat o suspiciune ridicată atât de infecție, cât și de acutizare a LES. Raportul VSH:CRP a fost un instrument util pentru a ajuta la orientarea acribiei clinice și la întârzierea utilizării de glucocorticoizi în doze mari sau a altor medicamente imunosupresoare pentru LES.

Această situație precară între tratarea unei infecții și a unei crize nu este străină reumatologilor. Analizând utilitatea raportului ESR:CRP, sperăm să facem lumină asupra unui instrument potențial util care poate ghida managementul în această enigmă clinică comună.

Dr. Littlejohn face parte din personalul Departamentului de Boli Reumatice și Imunologice.

Share

emily littlejohn lupus eritematos sistemic (LES)