- Tipuri de fracturi
- Fracturi ale radiusului distal
- Fracturi ale radiusului și ulnei (fracturi ale ambelor oase) sunt complexe și dificil de tratat cu succes.11,15 Fracturile nedeplasate se pot deplasa în ciuda imobilizării externe.11 Fracturile izolate ale axei radiale sunt, de asemenea, dificil de tratat. Pacienții cu aceste fracturi ar trebui să fie trimiși la un ortoped, cu excepția cazului în care medicul de familie are o experiență semnificativă în acest tratament.
- FRACTURILE CAPULUI RADIAL
- Clasificarea lui Mason a fracturilor capului radial
- Clasificarea lui Mason a fracturilor capului radial
- FRACTURILE OLECRANONULUI
- Fracturi ale procesului coronoidian
Tipuri de fracturi
Fracturi ale radiusului distal
Fracturile distale ale radiusului, cunoscute și sub numele de fracturi Col-les, reprezintă până la o șesime din toate fracturile tratate. Ele sunt cele mai frecvente la adulții tineri și la persoanele în vârstă.4 Mecanismul leziunii tinde să fie diferit în aceste două grupuri, populația tânără suferind, în general, fracturi în urma unui traumatism cu energie ridicată, iar populația în vârstă se confruntă, de obicei, cu o leziune cu impact redus, cum ar fi în urma unei simple căzături.
În mod tradițional, aceste fracturi au fost tratate prin manipulare închisă și ghipsare. Cu toate acestea, în prezent este recunoscut faptul că multe dintre aceste fracturi sunt instabile, iar ghipsul poate să nu mențină o reducere acceptabilă.5 În plus, progresele în tehnica chirurgicală au îmbunătățit stabilitatea fracturii, permițând o mișcare și o reabilitare mai timpurie.5
Multe dintre dovezile care susțin diversele metode de tratament sunt nedezvoltate. Analizele Cochrane ale studiilor controlate randomizate ale intervențiilor chirurgicale și medicale pentru fracturile de radius distal la adulți au găsit dovezi insuficiente pentru a ghida tratamentul.9,10 Din această cauză, deciziile de tratament sunt adesea ghidate de experiența medicului și de opinia experților.
Pentru medicii de îngrijire primară, managementul inițial include decizia de a decide dacă să trimită pacientul la un ortoped. Un pacient tânăr, activ, cu o ocupație sau un hobby care necesită o mână și o încheietură foarte funcționale poate prefera să fie tratat mai agresiv decât un pacient mai în vârstă, sedentar, care este mai interesat de ameliorarea durerii și care poate tolera o anumită pierdere de mișcare. Deoarece tratamentul nechirurgical al persoanelor cu fracturi intraarticulare crește riscul de complicații, cum ar fi artrita radiocarpiană4,6,6,7,11 , ar trebui să se ia foarte mult în considerare o trimitere pentru orice fractură care se extinde în articulația radiocarpiană sau în articulația radioulnară distală. În plus, fracturile care necesită reducere sunt potențial instabile și pot necesita fixare chirurgicală.7,11,12 Cu excepția cazului în care medicul de îngrijire primară are o experiență vastă în gestionarea fracturilor, cel mai bine este să îndrume pacienții cu fracturi ale radiusului distal care necesită manipulare către un chirurg ortoped.
O evaluare radiologică completă a unei fracturi ale radiusului distal necesită cel puțin două vizualizări (posteroanterioară și laterală) ale încheieturii mâinii. Radiografia oblică este adesea necesară pentru a evalua pe deplin amploarea fracturii. Radiografiile trebuie să fie examinate cu atenție pentru fracturi intraarticulare, leziuni ale carpianului, luxația articulației radioulnare distale și alte fracturi asociate, cum ar fi cele ale stiloidei cubice. Prezența oricăreia dintre aceste constatări justifică luarea în considerare a trimiterii la ortopedie.
Angulația și deplasarea fracturii pot fi evaluate pe radiografie prin măsurarea înălțimii radiale, a înclinației radiale și a înclinării volare. Radiologul poate furniza aceste date la cerere. Figurile 2 și 3 ilustrează aceste măsurători.13 Opiniile variază în ceea ce privește gradul de deplasare care este tolerabil, dar este în general acceptat faptul că probabilitatea unui rezultat slab crește cu cât fiecare parametru se abate mai mult de la normă. Indicațiile pentru reducere și trimitere includ pierderea înclinării volare cu o angulație dorsală rezultată a suprafeței articulare radiale distale distale mai mare de 5 până la 10 grade, o modificare a înclinației radiale mai mare de 5 până la 10 grade sau o scurtare radială mai mare de 2 mm.5-7,14
Vezi/Imprimați figura
Figura 2.
Înălțimea radială (linii albastre) este diferența în mm dintre punctul cel mai distal al stiloidei radiale și punctul cel mai distal al suprafeței articulare cubitală. Înclinația radială (linii roșii) este unghiul relativ al suprafeței articulare radiale distale distale față de o linie perpendiculară pe axa lungă a radiusului. Această ilustrație reprezintă valori normale.
Informații din referința 13.
Figura 2.
Înălțimea radială (linii albastre) este diferența în mm dintre punctul cel mai distal al stiloidei radiale și punctul cel mai distal al suprafeței articulare cubitală. Înclinația radială (linii roșii) este unghiul relativ al suprafeței articulare radiale distale distale față de o linie perpendiculară pe axa lungă a radiusului. Această ilustrație reprezintă valori normale.
Informații din referința 13.
Vezi/Imprimați figura
Figura 3.
Înclinația ventrală este unghiul format între o linie care leagă punctele distale ale marginii volare și dorsale a radiusului și o a doua linie perpendiculară pe axa lungă a radiusului. Această ilustrație reprezintă valori normale.
Informații din referința 13.
Figura 3.
Înclinarea polară este unghiul format între o linie care leagă punctele distale ale marginii volare și dorsale a radiusului și o a doua linie perpendiculară pe axa lungă a radiusului. Această ilustrație reprezintă valori normale.
Informații din referința 13.
Fracturile distale ale radiusului care sunt minim deplasate sau impactate (figura 4) pot fi tratate cu imobilizare timp de patru până la opt săptămâni.5,11,12 Inițial, poate fi necesară o atelă volară sau o atelă sugar-tong dacă există o tumefacție semnificativă. Tratamentul definitiv trebuie să se bazeze pe caracteristicile fracturii și pe preferințele pacientului. Pacienții mai tineri, cu o sănătate osoasă bună și fracturi nedeplasate, pot fi adesea tratați cu o atelă volară, în timp ce pacienții cu deplasare minimă sau cu os osteoporotic ar trebui să beneficieze de protecția suplimentară a unui ghips cu braț scurt.5,11,12 Universitatea din Ottawa, Ontario, Canada, oferă demonstrații video privind tehnicile corecte de ghipsare și ateliere la http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. Este imperativ să se efectueze radiografii săptămânale în primele trei săptămâni, deoarece chiar și fracturile care par stabile se pot deplasa în timpul tratamentului timpuriu, în special la pacienții mai în vârstă.6 Orice ghips sau atelă nu trebuie să obstrucționeze mișcarea cotului, a articulației metacarpofalangiene sau a degetelor.
Vezi/Imprimați figura
Figura 4.
Fractură de radius distal cu deplasare minimă (săgeți). (A) Vedere posteroanterioară. (B) Vedere laterală.
Figura 4.
Fractură de radius distal cu deplasare minimă (săgeți). (A) Vedere posteroanterioară. (B) Vedere laterală.
Fracturi ale radiusului și ulnei (fracturi ale ambelor oase) sunt complexe și dificil de tratat cu succes.11,15 Fracturile nedeplasate se pot deplasa în ciuda imobilizării externe.11 Fracturile izolate ale axei radiale sunt, de asemenea, dificil de tratat. Pacienții cu aceste fracturi ar trebui să fie trimiși la un ortoped, cu excepția cazului în care medicul de familie are o experiență semnificativă în acest tratament.
Deși sunt mai puțin frecvente, fracturile izolate ale arborelui cubital pot fi tratate cu succes prin metode conservatoare. Denumite în mod obișnuit fracturi de baston, multe fracturi ale arborelui cubital sunt cauzate de o lovitură directă la un antebraț ridicat.16 Evaluarea completă necesită o radiografie posteroanterioară și laterală a întregului antebraț, inclusiv a încheieturii mâinii și a cotului. Medicul trebuie să se asigure că nu există o dislocare asociată a capului radial în cazul fracturilor din treimea proximală a ulnei (de exemplu, fractura Monteggia), deoarece acestea necesită un consult ortopedic. Fracturile izolate ale arborelui cubital care nu sunt deplasate cu mai mult de 50 la sută din diametrul osului și care sunt angulate la mai puțin de 10 grade pot fi tratate cu un ghips pentru brațul scurt sau cu o orteză funcțională pentru antebraț timp de patru până la opt săptămâni.11,15-17 O orteză funcțională permite mișcarea nerestricționată a încheieturii mâinii și a cotului, reducând riscul de rigiditate postimbilizare. Dacă se utilizează inițial un ghips scurt pentru braț, acesta trebuie înlocuit cu o orteză funcțională după aproximativ două săptămâni. Radiografia trebuie repetată săptămânal în primele trei săptămâni pentru a detecta deplasarea fracturii.
FRACTURILE CAPULUI RADIAL
Fracturile capului radial reprezintă până la 5,4 la sută din toate fracturile și aproximativ 33 la sută din fracturile cotului.18 Ele sunt de obicei cauzate de o cădere pe o mână întinsă cu antebrațul în pronație sau cu cotul în ușoară flexie, sau de o lovitură directă la nivelul cotului lateral. Mișcările antebrațului sunt dureroase și limitate în cazul fracturilor capului radial. Sensibilitatea poate fi provocată deasupra capului radial distal față de epicondilul lateral. Radiografia standard este în general adecvată, deși poate fi necesară o vedere oblică sau radiocapitelară.
Fracturile capului radial sunt clasificate cu ajutorul sistemului Mason (tabelul 2).19 Fracturile Mason de tip I sunt în general tratate conservator și pot fi gestionate în cadrul asistenței medicale primare. Pentru aceste fracturi, cotul este plasat într-o atelă posterioară timp de cinci până la șapte zile, urmată de o mobilizare timpurie și de o eșarfă pentru confort. Aspirarea efuziunii poate fi luată în considerare pentru a asigura ameliorarea durerii și pentru a permite o mobilitate mai rapidă. Există unele dovezi care susțin inițierea imediată a mișcării cotului la pacienții cu o fractură Mason de tip I. Într-un studiu, 60 de pacienți cu fracturi cu deplasare minimă a capului radial au fost repartizați aleatoriu la mobilizare imediată sau la o întârziere de cinci zile înainte de mobilizare.20 Nu a existat nicio schimbare în ceea ce privește rezultatele la patru săptămâni sau la trei luni; cu toate acestea, pacienții cu mobilizare mai devreme au avut mai puțină durere și o funcție mai bună la șapte zile după leziune. Un studiu randomizat al mobilizării imediate cu o eșarfă pentru confort în comparație cu două săptămâni de ghipsare nu a relevat niciun beneficiu cu ghipsarea.21
Vezi/Imprimați tabelul
Clasificarea lui Mason a fracturilor capului radial
| Tipul fracturii | Descriere |
|---|---|
|
I |
Fractură nedeplasată, fără obstrucție mecanică |
|
II |
Prezența unei deplasări semnificative (mai mare de 2 mm) sau a unei angulații (mai mare de 30 de grade) |
|
III |
Fractură cominutivă |
|
IV |
Fractură cu luxație asociată a cotului |
Informații din referința 19.
Clasificarea lui Mason a fracturilor capului radial
| Tipul fracturii | Descriere |
|---|---|
|
I |
Fractură nedeplasată, fără obstrucție mecanică |
|
II |
Prezența unei deplasări semnificative (mai mare de 2 mm) sau a unei angulații (mai mare de 30 de grade) |
|
III |
Fractură cominutivă |
|
IV |
Fractură cu luxație asociată a cotului |
Informații din referința 19.
Imaginea fracturilor Mason de tip I trebuie repetată după una până la două săptămâni pentru a asigura un aliniament adecvat. Se poate adăuga fizioterapie pentru a încuraja amplitudinea mișcărilor.22 Mai mult de 85 la sută dintre pacienții cu fractură Mason de tip I au rezultate bune, cu rezolvarea durerii și revenirea la funcția normală în două până la trei luni.23 Pierderea mișcării, în special incapacitatea de a extinde complet cotul, este cea mai frecventă complicație. Durerea persistentă sau o întârziere în redobândirea funcției cotului indică faptul că este necesară repetarea imagisticii sau consultarea unui ortoped.
Fracturile Mason de tip II cu doar o ușoară deplasare pot fi gestionate fără intervenție chirurgicală. Deplasarea semnificativă (mai mare de 2 mm) sau angulația (mai mare de 30 de grade) necesită intervenție chirurgicală prin excizie sau reducere deschisă cu fixare internă. Leziunile Mason de tip III pot necesita fixarea, excizia sau înlocuirea porțiunii cominutive a capului radial.24 Consultul ortopedic este în general justificat pentru tratamentul fracturilor Mason de tip II până la IV.
FRACTURILE OLECRANONULUI
Posibilitatea subcutanată a olecranonului îl face vulnerabil la fractură, în special atunci când cotul este flectat. Mecanismul obișnuit de leziune este traumatismul direct. Leziunea poate să apară și sub forma unei avulsii la locul de inserție a tendonului tricepsului. Tumefierea asociată poate fi semnificativă, deoarece sacul bursier adiacent se umple cu lichid. În absența unui revărsat, palparea fracturii poate fi posibilă din cauza absenței structurilor țesuturilor moi. Prin urmare, este importantă o inspecție amănunțită pentru răni deschise. În timpul evaluării inițiale, medicul trebuie să se asigure că pacientul este capabil să extindă cotul. Orice deficit al mecanismului extensor justifică un consult ortopedic. Deoarece fractura este, în general, bine vizualizată pe radiografia laterală a cotului, imagistica avansată este rareori necesară.23
Fracturile de olecranon pot fi clasificate ca fiind intraarticulare sau extraarticulare, în funcție de aspectul lor radiografic. Fracturile extraarticulare sunt mai puțin frecvente (figura 5) și sunt în general cauzate de o leziune prin avulsie a tricepsului. Acestea pot fi gestionate nechirurgical dacă mecanismul extensor este intact.25 Multe fracturi de olecranon au un model de leziune intraarticulară și sunt clasificate în funcție de deplasare, stabilitatea cotului, cominuție și integritatea mecanismului extensor. Tratamentul fracturilor intraarticulare ale olecranonului este oarecum controversat și necesită, în general, un consult ortopedic. Fixarea chirurgicală poate fi necesară la pacienții mai activi. Pacienții cu deplasare minimă (mai puțin de 2 mm), stabilitate normală a cotului, lipsa cominuției și un mecanism extensor intact pot fi luați în considerare pentru tratamentul nechirurgical.19,24
Vezi/Imprimați figura
Figura 5.
Fractură de olecranon extraarticular dislocată (săgeată).
Figura 5. Fractură de olecranon extraarticulară dislocată (săgeată).
Fractură extraarticulară dislocată a olecranonului (săgeată).
Fracturi ale procesului coronoidian
Fracturile procesului coronoidian al ulnei proximale sunt rare. Procesul coronoid este o proiecție triunghiulară pe suprafața anterioară a olecranonului care acționează ca un contrafort pentru a preveni deplasarea posterioară a cotului. Aceste fracturi sunt cel mai bine observate pe radiografiile laterale ale cotului (figura 6) și sunt prezente în 10 până la 15 la sută dintre luxațiile cotului.26 Ele fac parte, în general, dintr-un spectru de leziuni asociate cu o luxație a cotului. Îngrijirea acută trebuie să se concentreze pe reducerea luxației, cu atenție la starea neurovasculară a membrelor superioare. Pulsul arterei radiale trebuie examinat cu brațul la 90 de grade de flexie. Consultația ortopedică este adecvată pentru orice luxație a cotului sau fractură a procesului coronoid cu deplasare sau instabilitate semnificativă. Ca o leziune izolată, fracturile cu o deplasare mai mică de 5 mm și un cot stabil pot fi tratate conservator cu o atelă de braț lung cu cotul la 90 de grade de flexie timp de una până la trei săptămâni. Dacă imagistica repetată nu arată nici o dovadă de deplasare suplimentară, pot fi inițiate activități de amplitudine a mișcărilor.
Vezi/Imprimați figura
Figura 6.
Fractură nedeplasată (săgeată) a procesului coronoid al ulnei.
Figura 6.
Fractură nedeplasată (săgeată) a procesului coronoid al ulnei.
.