Abstract

Cauzele comune ale chimiei hepatice anormale la pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane (HIV) sunt multifactoriale. Diagnosticul hepatitei autoimune (AIH) la pacienții infectați cu HIV este intrigant, dar datele sunt puține. Este raportată demascarea AIH în timpul reconstituirii imune la pacienții cu HIV după începerea tratamentului antiretroviral, dar nu și în cazul sindromului de imunodeficiență dobândită (SIDA) avansat. Prezentăm aici un caz fascinant de bărbat afro-american în vârstă de 32 de ani cu SIDA avansat care a prezentat transaminaze crescute. El a fost diagnosticat cu AIH înainte de a începe terapia antiretrovirală și a fost tratat cu succes cu prednisolon și azatioprină cu terapie antiretrovirală în ciuda numărului foarte scăzut de CD4.

1. Introducere

Pacienții cu infecție cu virusul imunodeficienței umane (HIV) au o mare varietate de cauze pentru valorile crescute ale chimiei hepatice. Unele etiologii comune sunt coinfecțiile, cum ar fi hepatita B (VHB), hepatita C (VHC), infecțiile oportuniste și boala hepatică grasă alcoolică și non-alcoolică, iar cauze mai puțin frecvente includ colecistita, colangiopatia legată de SIDA și toxicitatea medicamentelor antiretrovirale. Hepatita autoimună (AIH) este rareori raportată ca o cauză a dereglării funcției hepatice la pacienții cu HIV. Relația dintre HIV și AIH este interesantă. Fiziopatologia AIH începe cu pierderea auto-toleranței limfocitelor T care provoacă o cascadă imunitară copleșitoare ce duce la apariția de autoanticorpi împotriva celulelor hepatice. Pe de altă parte, HIV este o boală care determină o scădere a activității sistemului imunitar prin infectarea și distrugerea limfocitelor T și, de asemenea, prin dezvoltarea uneori a diverșilor anticorpi prin stimularea policlonală a celulelor B. Diagnosticul de SIDA este pus atunci când un pacient cu o infecție cu HIV devine semnificativ imunocompromis, cu un număr de CD4 sever redus. Acest număr foarte scăzut de celule CD4 și această stare de imunocompromisiune severă stau la baza faptului că dezvoltarea AIH la un pacient cu SIDA poate fi extrem de rară. Din câte știm noi, nu a fost niciodată raportată HIA cu SIDA avansată. În plus, tratarea AIH cu doze mari de medicamente imunosupresoare este de obicei riscantă la pacienții cu SIDA. Noi raportăm aici cazul unui pacient cu SIDA avansat care a fost diagnosticat cu AIH înainte de a începe terapia antiretrovirală și care a obținut cu succes remisiunea transaminitei cu terapia imunosupresoare standard pentru AIH și terapia antiretrovirală fără efecte secundare.

2. Prezentare de caz

Pacientul nostru este un bărbat afro-american în vârstă de 32 de ani, cu antecedente medicale de HIV/SIDA, hipertensiune arterială și boală renală cronică legată de glomeruloscleroza segmentară focală (FSGS) în stadiul 3 de boală renală cronică, care s-a prezentat la instituția noastră, plângându-se de un istoric de două săptămâni de dureri abdominale generalizate, asociate cu icter, prurit, greață și vărsături. Statutul HIV/SIDA al pacientului a fost semnificativ pentru un număr foarte scăzut de CD4 de 11 celule/mm3 cu o încărcătură virală de 64000 UI/ml. Pacientul avea antecedente de nerespectare a terapiei antiretrovirale și nu-și lua medicamentele de când a fost diagnosticat cu HIV. Revizuirea sistemelor a fost altfel normală. Antecedentele de călătorie sau de utilizare a medicamentelor fără prescripție medicală au fost negative. Anamneza familială a fost necontributivă. Istoricul chirurgical a inclus o intervenție chirurgicală la genunchi. Avea un istoric de 20 de ani de fumat țigări, dar a negat consumul de alcool, de droguri ilicite sau de medicamente hepatotoxice. Aspectele pozitive relevante la examenul fizic au inclus sclera icterică, hepatomegalie la 2 cm sub marginea costală și piele icterică. Analizele de laborator la internare au evidențiat analize chimice hepatice anormale: aspartat transferază (AST) 255 U/L, alanin transferază (ALT) 461 U/L, fosfatază alcalină 123 U/L, gama glutamil transferază 34 U/L și bilirubină totală 17,4 mg/dL. Bilanțul hepatitei virale a fost negativ, care a inclus IgM/hepatita A totală, IgM hepatita E, anticorpi anti-HCV, ARN VHC, ARN HEV, antigen de suprafață al hepatitei B, anticorpi de bază IgM/hepatita B totală și încărcătură virală ADN VHB. Alte analize de boli infecțioase, inclusiv citomegalovirus (CMV), herpes simplex (HSV), Epstein Barr (EBV), sifilis și varicelă au fost toate negative. Ecografia hepatică a evidențiat hepatomegalie. MRCP efectuată pentru fosfatază alcalină crescută la limită și prurit, dar a fost negativă pentru orice patologie biliară. Testul de depistare a drogurilor în urină a fost negativ. Dintre markerii autoimuni, anticorpul antinuclear (ANA) și microsomal hepatic renal (LKM)-1, anticorpul antimitocondrial (AMA) a fost negativ, dar titrul anticorpilor împotriva mușchilor netezi (SMA) prin ELISA a fost pozitiv la 1:84 cu niveluri ridicate de imunoglobulină G de 3540 g/L (de două ori limita superioară a nivelurilor normale). O evaluare suplimentară cu biopsie hepatică prin carotaj a evidențiat o inflamație limfoplasmocitară cronică cu plasmocite abundente și activitate minimă de interfață, fără leziuni ale căilor biliare, necroză sau fibroză, sugerând o hepatită autoimună (figura 1). Pacientul a îndeplinit scorul original revizuit pentru hepatita autoimună cu un scor de 20, ceea ce a dat diagnosticul de „Definitiv pentru AIH” . Pacientul a fost inițiat cu o doză standard de tratament antiretroviral înalt activ (HAART) și prednison 30 mg oral zilnic, cu monitorizarea atentă a enzimelor hepatice. După începerea tratamentului cu prednison, pacientul s-a ameliorat din punct de vedere simptomatic, cu o îmbunătățire a funcțiilor hepatice și a nivelului de imunoglobuline. Numărul de CD4 al pacienților a rămas < 50 în perioada de ameliorare a funcțiilor hepatice. Azatioprina a fost introdusă treptat în doză de 1-1,5 mg/kg în săptămâna 2, după confirmarea fenotipului normal al tiopurinei metiltransferazei (TPMT), iar ulterior steroizii au fost scăzuți cu succes. Enzimele hepatice ale pacientului s-au normalizat complet după 9 luni cu continuarea azatioprinei și a HAART.

Figura 1

3. Discuție

Hepatita autoimună este o cauză rară de transaminită la pacienții infectați cu HIV, cauzele mai frecvente fiind o coinfecție cum ar fi VHB și VHC datorită aceleiași căi de transmitere ca și HIV. De asemenea, infecția oportunistă, steatohepatita și toxicitatea medicamentelor pot coexista cauzând enzime hepatice anormale la populația HIV . Într-un studiu recent realizat de Virot și colaboratorii care au investigat prevalența bolilor autoimune la pacienții cu HIV, a fost identificat un singur caz de AIH într-o cohortă de 5186 de pacienți .

Virusul HIV provoacă distrugerea limfocitelor T ale gazdei, ceea ce duce la o stare de imunocompromisiune. Odată ce limfocitele T CD4 sunt mai mici de 200 sau când pacientul dezvoltă o afecțiune definitorie pentru SIDA, se poate folosi termenul de sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA). Odată ce numărul de CD4 scade sub 50, se vorbește de „SIDA avansată”. Deoarece AIH rezultă din supraactivarea limfocitelor T, în timp ce SIDA este rezultatul epuizării limfocitelor T, aceste procese contrastante pot fi motivul pentru prevalența scăzută a AIH la pacienții cu HIV. Deși sunt mai puțin frecvente, tulburări autoimune precum purpura trombocitopenică imună, sindromul antifosfolipidic, sarcoidoza, LES și boala Graves au fost descrise în HIV . Se știe că patogeneza SIDA inițiază fenomenul autoimun prin stimularea policlonală a celulelor B de către virusul HIV însuși și dezvoltarea hipergamaglobulinemiei în mediul proinflamator. În cazul HIV, se știe că sistemul imunitar se atacă pe el însuși și formează anticorpi autoimuni circulanți . Vergani și cologi au arătat reacții încrucișate între anticorpii anti-microzom de rinichi hepatic (LKM)-1 (implicați în AIH de tip 2) împotriva CYP2D6 și HCV, HSV și CMV . În prezent, sunt raportate tot mai multe cazuri de boli autoimune în HIV, odată cu utilizarea din ce în ce mai frecventă a HAART pentru tratamentul HIV, ceea ce sugerează demascarea unei disfuncții autoimune subiacente odată cu reconstituirea imunitară care implică predominant celulele CD8 . Cu toate acestea, în cazul de față, în momentul diagnosticului de AIH, pacientul nu lua HAART și avea un număr foarte scăzut de CD4, fără nicio dovadă de coinfecție.

Am căutat în baza de date PubMed literatura de specialitate în limba engleză relevantă cu termenii de căutare „Autoimmune hepatitis” și „human immunodeficiency virus”, „Acquired Immunodeficiency syndrome” și am identificat 14 rapoarte de caz/serie de 35 de pacienți cu diagnosticul concomitent de AIH și HIV numai fără nicio coinfecție (Tabelul 1). În aceste cazuri/serii raportate anterior, intervalul numărului de CD4 la momentul diagnosticului de AIH a fost cuprins între 174 și 1011 celule/mm3 , cu o încărcătură virală între nedetectabilă și 27.000 UI/ml . Numărul de CD4 al pacientului nostru a fost de doar 11 celule/mm3 , iar încărcătura virală a fost de 64.000 UI/ml la momentul diagnosticului de AIH. De asemenea, cazurile descrise în literatura de specialitate până în prezent au avut doar infecție HIV cu diagnosticul de AIH, dar pacientul nostru este unic în sensul că avea SIDA avansat când a fost diagnosticat cu AIH.

Deși există cauze mai frecvente de transaminită la pacienții cu HIV/SIDA, o hepatită autoimună poate fi încă o posibilitate. Medicii trebuie să fie conștienți de acest diagnostic complet tratabil, dar provocator „AIH în HIV/SIDA”, care va necesita în mod frecvent un bilanț biochimic, viral, autoimun detaliat și probabil o biopsie hepatică. Mai mult decât atât, nu există ghiduri în tratamentul AIH la pacienții cu HIV. Terapia imunosupresoare standard, cum ar fi steroizii și azatioprina, este de obicei considerată ca fiind de mare risc la pacienții HIV deja imunocompromiși. Există doar două cazuri raportate, în care starea pacientului s-a îmbunătățit doar cu HAART . Rapoartele retrospective anterioare au arătat că terapia standard cu AIH a avut succes în cazul unui HIV bine controlat cu HAART (CD4 >250 și sarcină virală HIV nedetectabilă). În cazul nostru, în ciuda numărului foarte scăzut de CD4 și a încărcăturii virale ridicate, pacientul a prezentat o remisiune completă a funcțiilor hepatice în urma administrării de prednisolon și azatioprină pentru AIH și a începerii HAART pentru SIDA.

4. Concluzie

Cazul nostru evidențiază faptul că bilanțul etiologic pentru chimia hepatică ridicată în HIV/SIDA ar trebui să includă hepatita autoimună, indiferent de gradul de imunosupresie și, în ciuda stării imunocompromise severe, tratamentul standard pentru AIH poate fi utilizat în siguranță cu HAART sub supraveghere atentă.

Disponibilitatea datelor

Împărtășirea datelor nu este aplicabilă acestui articol, deoarece nu au fost generate sau analizate seturi de date în timpul studiului actual.

Consimțământ

Un consimțământ informat în scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a imaginilor care îl însoțesc.

Divulgare

Acest studiu a fost prezentat sub formă de poster în cadrul Conferinței Colegiului American de Gastroenterologie (ACG) – octombrie 2017.

Conflicte de interese

Autorii nu au conflicte de interese sau relații financiare de dezvăluit.

Contribuții ale autorilor

Jordan Roussel și Sudha Pandit au scris articolul și analiza literaturii și au o contribuție egală. Kurt Knowles și Nester Dela Cruz au furnizat imaginile histopatologice. Paul Jordan a revizuit manuscrisul. Hrishikesh Samant a revizuit și editat manuscrisul. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.

.