Introducere

Diabet de tip 2 este cea mai frecventă formă a acestei afecțiuni și reprezintă 90% din cazurile din întreaga lume (Organizația Mondială a Sănătății, 2011). În februarie 2014, în Regatul Unit existau 3,2 milioane de persoane cu această afecțiune, ceea ce reprezintă o creștere de 163 000 comparativ cu 2012, ceea ce înseamnă că diabetul de tip 2 afectează în prezent 5% din populația adultă. Aceasta este cea mai mare creștere anuală a numărului de diagnostice ale acestei afecțiuni din 2008 încoace.

Afecțiunea se poate dezvolta cu până la 12 ani înainte de a fi diagnosticată, deoarece pacienții frecvent nu raportează că au resimțit principalele simptome – de obicei sete crescută și urinare frecventă – care sunt mult mai subtile în cazul diabetului de tip 2, spre deosebire de apariția lor rapidă în cazul diabetului de tip 1 (Diabetes UK, 2008). În 2012, s-a estimat că peste 850.000 de adulți aveau diabet de tip 2 nediagnosticat, ceea ce înseamnă că una din 20 de persoane suferă de această afecțiune, diagnosticată sau nediagnosticată (Diabetes UK, 2012).

Glicemia ridicată determină o gamă largă de complicații (Caseta 1), precum și reducerea speranței de viață și creșterea mortalității. Dacă diabetul de tip 2 rămâne netratat sau este gestionat necorespunzător, pot apărea și aceste complicații grave.

Se estimează că tratamentul și managementul diabetului de tip 1 și de tip 2 și complicațiile asociate acestora combinate costă în prezent NHS aproximativ 10 miliarde de lire sterline pe an pentru tratament, ceea ce echivalează cu 10 % din bugetul său (Hex et al, 2012). Deoarece majoritatea persoanelor care suferă de această afecțiune au diabet de tip 2, îmbunătățirea diagnosticării, tratamentului și gestionării acestuia, precum și reducerea complicațiilor ulterioare reprezintă o prioritate pentru NHS.

Fiziopatologie și cauze

Diabetele de tip 2 apare, de obicei, la persoanele cu vârsta de peste 40 de ani (Diabetes UK, 2012), deși a fost diagnosticat și la copii cu vârsta de doar șapte ani, din cauza obezității și a inactivității fizice (Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009). Afecțiunea se dezvoltă atunci când organismul este incapabil să producă suficientă insulină pentru a menține un control glicemic normal. Dacă este prezentă și obezitatea, insulina eliberată ca răspuns la o creștere a glicemiei nu poate funcționa eficient, deoarece excesul de grăsime corporală interferează cu acțiunea sa obișnuită asupra celulelor; acest lucru este cunoscut sub numele de rezistență la insulină (Hauner, 2010).

O serie de tulburări contribuie la dezvoltarea diabetului de tip 2, cum ar fi sindromul metabolic, boala ficatului gras și factorii genetici, dar obezitatea este cel mai mare factor de risc. Ea reprezintă 80-85% din riscul global și stă la baza actualei epidemii mondiale a acestei afecțiuni (Diabetes UK, 2012). Cu toate acestea, obezitatea nu cauzează diabetul de tip 2 – afecțiunea se dezvoltă la persoanele care nu sunt obeze, iar cei care sunt obezi nu o dezvoltă întotdeauna.

Factori genetici și de mediu contribuie, de asemenea, la riscul de a dezvolta diabet de tip 2, ceea ce înseamnă că cei care au membri apropiați ai familiei cu această afecțiune au de două până la șase ori mai multe șanse decât populația generală de a o dezvolta (Vaxilliare și Froguel, 2010). Persoanele din Asia de Sud au o probabilitate de șase ori mai mare de a dezvolta diabet de tip 2 decât populația generală, predominant în jurul vârstei de 25 de ani, iar cei de origine afro-caribiană au o probabilitate de trei ori mai mare de a dezvolta această afecțiune decât caucazienii (Department of Health, 2001).

Semne și simptome

Simptomele continue, cum ar fi excreția excesivă de urină, setea crescută, foamea persistentă, oboseala, amorțeala picioarelor și a picioarelor și modificări ale vederii, pot fi subtile și, prin urmare, nu sunt considerate de luat în seamă. Din acest motiv, este posibil ca diabetul de tip 2 să nu fie diagnosticat până când nu apar complicații secundare pe termen lung, cum ar fi tulburări ale sistemului circulator, afecțiuni oculare sau leziuni ale nervilor periferici.

Managementul diabetului de tip 2

Managementul diabetului de tip 2 ar trebui să abordeze toate aspectele stilului de viață al fiecărui pacient în parte și să fie personalizat în funcție de problemele specifice de glucoză și de alte condiții de sănătate ale acestuia (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Aceasta include consiliere dietetică din partea unui profesionist din domeniul sănătății cu pregătire adecvată, în care nivelul hemoglobinei glicozurate (HbA1c) poate fi stabilit peste ținta obișnuită de 6,5 %, deoarece pacienții gestionați doar cu ajutorul dietei nu au la dispoziție mijloace, cum ar fi insulina injectată, pentru a reduce nivelul glicemiei.

Pacienții sunt învățați să își monitorizeze singuri nivelul glicemiei, precum și importanța acesteia și cum să își interpreteze rezultatele testelor. Autocontrolul este important pentru cei care folosesc fie medicamente pentru reducerea glicemiei, fie insulină (pacienții cu tip 2 au nevoie de insulină atunci când medicamentele pentru reducerea glicemiei devin mai puțin eficiente), astfel încât să poată răspunde la orice modificare a glicemiei care rezultă din boală, medicamente sau modificări ale stilului de viață.

Pacienților care sunt obezi și a căror glicemie este controlată inadecvat doar prin dietă și exerciții fizice li se prescrie metformină, un medicament biguanidic oral, care poate fi folosit și pentru a reduce nivelul glicemiei la cei care nu sunt supraponderali. Cu toate acestea, medicamentul are efecte secundare gastrointestinale și este introdus treptat pentru a le minimiza. Este contraindicat la pacienții cu funcție renală redusă și este necesară prudență pentru cei cu disfuncție hepatică sau insuficiență cardiacă.

Pentru pacienții care nu tolerează metformină sau care nu sunt supraponderali, pot fi prescrise secretorii de insulină, cum ar fi medicamentele sulfoniluree. Acarboza poate fi utilizată ca alternativă în cazul în care există intoleranță la alte medicamente de reducere a glucozei, în timp ce tiazolidinedionele, cum ar fi pioglitazona, pot fi utilizate ca medicament secundar de reducere a glucozei la metformină de primă linie, atunci când HbA1c rămâne crescută. Terapia cu insulină poate fi combinată cu metformină atunci când controlul glucozei este inadecvat (HbA1c >7,5%), deși pacienții trebuie să fie informați cu privire la potențiala hipoglicemie și la modul de tratare a acesteia.

Managementul diabetului zaharat de tip 2 implică, de asemenea, măsurarea anuală a tensiunii arteriale pentru cei fără hipertensiune sau boală renală, în special în cazul în care există un control deficitar al glucozei. Alte evaluări ale factorilor de risc includ funcția cardiovasculară, gestionarea lipidelor din sânge, introducerea terapiei antitrombotice și evaluarea dezvoltării complicațiilor diabetului, cum ar fi retinopatia, neuropatia și nefropatia.

Schimbare a stilului de viață și pierdere în greutate

Deși există puține dovezi că modificarea die- tarului singur poate oferi un remediu pentru diabetul de tip 2, studiile clinice arată că o combinație de schimbare a stilului de viață și pierdere în greutate pentru pacienții obezi este foarte eficientă în inversarea afectării glicemiei (Ahmad și Crandall, 2010).

Beneficiul adoptării unei diete sărace în carbohidrați pentru a obține o pierdere în greutate a fost demonstrat de peste 10 ani pentru cei cu diabet de tip 2 (Harder et al, 2004; Yip et al, 2001). În SUA, un program intensiv de schimbare a stilului de viață care cuprinde o dietă restrictivă în calorii, carbohidrați și grăsimi a prevenit diabetul de tip 2 la persoanele obeze cu risc (Mayer-Davis et al, 2004).

În activitatea mea am văzut cinci pacienți obezi cu diabet de tip 2 care au reușit să inverseze diabetul de tip 2 prin modificarea dietei și exerciții cardiovasculare regulate efectuate de trei ori pe săptămână. Pacienții au evitat carbohidrații rafinați și au încorporat exerciții fizice regulate în rutinele lor, obținând o pierdere medie în greutate de două kilograme (sub supraveghere medicală) și o HbA1c în intervalul non-diabetic (20- 41mmol/L). Aceștia și-au menținut această stare fără a utiliza metformină sau insulină timp de patru ani în medie, cu motive variate pentru a înceta să mențină schimbarea de comportament, cum ar fi alegerea personală și schimbarea circumstanțelor. Cu toate acestea, acest lucru demonstrează că persoanele cu diabet zaharat de tip 2 legat de obezitate pot, cu îndrumare medicală, să inverseze această afecțiune, reducându-și riscul de complicații secundare care le pun viața în pericol. Cu toate acestea, reducerea greutății corporale trebuie menținută; dacă se recuperează greutatea, diabetul de tip 2 revine.

Studii anterioare susțin experiențele pacienților discutați mai sus. Westman et al. (2008) au constatat că, cu o dietă sus- ținută săracă în carbohidrați (<20 g pe zi timp de 24 de săptămâni), dar fără restricție calorică, 85 de voluntari cu diabet de tip 2 au obținut niveluri reduse de glucoză și un control glicemic îmbunătățit. Dietele sărace în carbohidrați sunt, de asemenea, diete cu indice glicemic scăzut, deoarece carbohidrații (amidonul) se transformă în glucoză, crescând nivelul glicemiei. Reducerea carbohidraților a eliminat sau a redus nevoia de medicație pentru reducerea glucozei la subiecții moti- vizați, ceea ce duce la concluzia că schimbarea stilului de viață îmbunătățește diabetul de tip 2. Alte studii au arătat rezultate similare (Boden et al, 2005; Vernon et al, 2003).

Mâncatul sănătos cu un aport redus de carbohidrați nu este același lucru cu adoptarea unei diete foarte sărace în calorii (VLCD), deoarece dietele sărace în carbohidrați pot permite un aport normal de grăsimi și, prin urmare, nu sunt sărace în calorii. Pentru unii care au o nevoie clinică de a pierde rapid în greutate, cum ar fi pacienții obezi care așteaptă o intervenție chirurgicală de înlocuire a articulațiilor, poate fi necesa- re un VLCD (<800 calorii/zi). Cu toate acestea, pacienții ar trebui să mențină aceste diete timp de maximum 12 săptămâni și sub supraveghere medicală (NICE, 2014b), în caz contrar fiind probabile complicații cum ar fi deficiența de vitamine și minerale.

Câțiva pacienți cu diabet de tip 2 și complicații secundare nu ar fi potriviți pentru o dietă restrictivă, cum ar fi cei cu funcție renală sau hepatică redusă, insuficiență cardiacă, tulburări de alimentație sau alte psihopatologii.

Consiliul actualizat privind managementul obezității recomandă ca intervenția chirurgicală cu bandă gastrică să fie oferită unui număr mai mare de persoane cu diabet de tip 2. Acest lucru ar trebui să însemne reducerea costului pe termen lung al tratamentului diabetului pentru NHS (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Cu toate acestea, schimbarea stilului de viață și pierderea constantă în greutate sunt mai ieftine decât intervenția chirurgicală și evită riscul de complicații chirurgicale. Prin urmare, strategia ideală este aceea de a motiva și de a sprijini pacienții cu diabet de tip 2 să piardă în greutate prin modificări ale dietei și ale stilului de viață, acolo unde este posibil, și de a aborda problemele subiacente care îi determină să mănânce în exces.

Concluzie

Grasa corporală în exces împiedică acțiunea insulinei asupra celulelor, ceea ce duce la rezistență la insulină și la niveluri ridicate ale glicemiei, astfel încât pierderea în greutate poate îmbunătăți controlul glicemic la persoanele obeze. Atingerea unei greutăți corporale normale permite insulinei să funcționeze corect, ceea ce poate elimina nevoia de medicație pentru scăderea glicemiei.

Modificarea dietei și recomandarea de exerciții fizice au potențialul de a inversa diabetul de tip 2 fără riscurile asociate cu intervenția chirurgicală pentru scăderea în greutate, dar regimurile trebuie adaptate la nevoile individuale ale pacienților de către clinicieni cu pregătire adecvată. Schimbarea stilului de viață necesită un grad ridicat de motivație, astfel încât pacienții au nevoie de sprijin continuu pentru a obține și menține pierderea în greutate și pentru a aborda problemele de bază care au cauzat obezitatea.

.